Pas Foto

3x4

FORMULIR DATA PELAMAR

Jabatan yang dilamar : Sumber info lowongan dari :

I. DATA PRIBADI
Nama lengkap : L/P *)
a. Alamat tempat tinggal : RT/RW :
Kec. : Kab./Kota : Kode Pos :
b. Alamat lain/asal : Kode Pos :
Telpon/ Handphone : Rumah HP 1. : HP 2.:
Alamat email : 1. 2.
Tempat/tgl. lahir : Gol. Darah : O / A / B / AB*)
Badan : Tinggi badan ….. cm ; Berat badan …. Kg ; Ukuran Baju/Celana/Sepatu : …./……/
….
Agama :
Status perkawinan : Menikah / Belum menikah / Janda / Duda *)
Nomor K T P : No. SIM : A/B/C *) :
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama
Pendidikan Sekolah/Perguruan Jurusan Kota Tahun Lulus
Tinggi
SMA/SMK
Diploma
S1
S2

III.KURSUS/LOKAKARYA/PELATIHAN/SERTIFIKAT
Nama Kursus/Pelatihan Penyelenggara Bulan & Tahun Ket.
1.
2.
3.
4.

Human Resource Development NAK-F-HR-01. 2 rev 00

IV. INFORMASI PENDIDIKAN
1. Prestasi/karya luar biasa yang pernah Saudara peroleh selama pendidikan (misalnya : juara kelas, lulus, cum-laude,
juara lomba karya ilmiah, dsb.):
a. ............................................................................................................................................ tahun : ...................

b. ............................................................................................................................................ tahun : ...................

2. Siapa yang membiayai pendidikan Saudara ? ..........................................................................................................

3. Tulisan/karya ilmiah/buku yang pernah Saudara tulis (skripsi, artikel, buku, dsb.) :

4. Bahasa Daerah/ Asing Berbicara Menulis Membaca Score (Inggris)

yang dikuasai
Baik Cukup Baik Cukup Baik Cukup TOEFL
- Bahasa Inggris

V. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

1. Keanggotaan dalam organisasi/lembaga
Nama Organisasi Lokasi/Alamat Jabatan Lamanya

2. Kegiatan pada waktu luang (hobby) :

3. Surat kabar dan majalah yang dibaca :

Masalah/topik yang diminati untuk dibaca :

VI. SUSUNAN KELUARGA

1. Saudara tinggal di rumah : a. Sendiri b. Orang Tua c. Sewa d. Indekost
f. .........................*)

2. Saudara anak ke/nomor : .............. dari ............ orang bersaudara

Orang Tua Nama Usia Pendidikan Pekerjaan/Jabatan

Ayah
Ibu
Alamat Orang Tua :

Kakak/Adik Nama Usia Pendidikan Pekerjaan/Jabatan

1
2
3

Human Resource Development NAK-F-HR-01. 2 rev 00

 4
Suami/Istri
Anak
1
2
3
4
Ayah Mertua
Ibu Mertua
Alamat Mertua :

Dalam keadaan darurat (emergency), keluarga/teman yang dapat dihubungi,

Nama…………………………………… Telp/ E mail …………………….…… Hubungan Keluarga : ……………

VII. RIWAYAT PEKERJAAN (Urut Dari Pekerjaan Saat Ini/Terkahir)

Nama Perusahaan Bidang Usaha Lokasi Jabatan Terakhir Tgl. Mulai & Akhir Alasan Berhenti

Apa sebabnya Saudara (akan) meninggalkan pekerjaan terakhir ?

2. a. Gaji terakhir yang Saudara terima : ......................................................................Gross/Net (Pajak)

b. Tunjangan terakhir yang Saudara terima : .......................................................................Gross/Net (Pajak)
c. Fasilitas terakhir yang Saudara terima : .......................................................................
d. Jaminan terakhir yang Saudara terima : .......................................................................
3. Prestasi/karya luar biasa yang pernah Saudara lakukan selama bekerja :
.................................................................................................................................................................................

VIII. HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN LAMARAN KERJA

1. Alasan/tujuan Saudara melamar di Perusahaan ini? :

2. Lingkungan pekerjaan yang Saudara sukai :

a. Kantor b. Pabrik c. Laboratorium d. Lapangan e. On – Shore f. Off – Shore
g. ............................*)

3. Harapan Saudara
a. Gaji : ...........................................................................................................
b. Tunjangan : ...........................................................................................................
c. Fasilitas & Lainnya : ...........................................................................................................

Human Resource Development NAK-F-HR-01. 2 rev 00

 4. Apakah Saudara bersedia :
a. Bertugas ke luar kota : Ya / Tidak *) Alasan................................................................

b. Ditempatkan di luar kota : Ya / Tidak *) Alasan................................................................

IX. LAIN-LAIN
1. Pernahkah Saudara menderita sakit keras ? (Ya / Tidak ) *)

Penyakit : Tahun :

2. Pernahkah Saudara mengalami kecelakaan berat ? (Ya / Tidak ) *)

Kecelakaan : Tahun : Akibat :

3. Apakah Saudara memakai kaca mata ? (Ya / Tidak ) *)

4. Apakah Saudara merokok ? (Ya / Tidak ) *)

5. Karyawan/ karyawati yang Saudara kenal di Perusahaan ini :

Apa hubungannya dengan Saudara ?

6. Tuliskan nama-nama yang berkenan memberikan referensi bagi lamaran Saudara.

Nama Alamat Telephone

7. .Jika Saudara diterima di Perusahaan ini, kapan Saudara siap untuk bekerja?

8. Apakah saudara memiliki kartu kredit? (Ya / Tidak ) *)

Jika Ya, Sebutkan berapa jumlah dan jenis kartu kredit yang anda gunakan :

Jumlah : ................................. Jenis Kartu Kredit : ..................................................................................................

*) Coret yang tidak perlu

Formulir data pelamar ini saya isi sendiri dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya. Apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia ditindak sesuai hukum yang berlaku.

Jakarta,..............................................

(.............................................)
Nama & Tandatangan

GAMBAR PETA LOKASI

Human Resource Development NAK-F-HR-01. 2 rev 00

Gambarkan peta lokasi tempat tinggal saudara dan jenis kendaraan yang biasa anda tumpangi
menuju kantor PT. Nawakara Arta Kencana secara jelas, benar, dan terperinci.

Human Resource Development NAK-F-HR-01. 2 rev 00