BAB 3

TINJAUAN KASUS

Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 22-12-2018 Jam : 12.15 WIB
Pengkaji : Robiatul Isnaeni R.
Tempat : PMB Sudjiati Frans

A. Data Subyektif
1. Biodata Bayi
Nama : By Ny KK
Tanggal lahir : 22 – 12 – 2018 pukul 12.10 WIB
Umur : 0 jam
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke :3
Identitas Orangtua
Nama ibu : Ny. KK Nama suami : Tn. S
Umur : 34 tahun Umur : 29 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bogen, Surabaya
2. Keluhan Utama
Tidak ada keluhan
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat prenatal
Ibu melakukan ANC sebanyak 4 kali di BPM Frans. Ibu melakukan USG sebanyak 1
kali di dokter Sp.OG. Pertama kali memeriksakan kehamilan saat usia kehamilan 24-25
minggu. Terapi yang diperoleh selama kehamilan adalah tablet besi, kalsium, vitamin B
complex, dan vitamin B1. KIE dan HE yang telah diberikan selama hamil adalah nutrisi,
istirahat, tanda bahaya kehamilan, tanda-tanda persalinan, persiapan persalinan dan P4K.
Tidak ada masalah atau komplikasi selama kehamilan ini.
b. Riwayat natal
Bayi lahir normal saat usia kehamilan 38-39 minggu, spontan belakang kepala pada
tanggal 22 – 12 – 2018 pukul 12.10 WIB, langsung menangis keras, ketuban jernih, jenis
kelamin perempuan. Warna kulit kemerahan, tidak ada sianosis.
c. Riwayat post natal
Tangis kuat, gerak aktif, warna kulit kemerahan, tidak ada asianosis, retraksi dada,
pernafasan cuping hidung, akral hangat. Sudah mendapat vitamin K 1 mg, salep mata, dan
perawatan tali pusat.
4. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga
a. Ibu
Tidak menderita penyakit menurun seperti jantung, hipertensi, asma, Diabetes
Mellitus, ginjal dan ibu tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV/
AIDS
 b. Keluarga
Keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit jantung, asma, hipertensi, Diabetes
Mellitus, hepatitis, TBC, dan kelainan darah.
5. Data Fungsional Kesehatan
a. Nutrisi
Bayi belum minum.
b. Eliminasi
Bayi belum BAB dan BAK.
c. Aktivitas
Tangisan keras dan gerakan aktif saat terbangun.
d. Istirahat
Belum istirahat.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum : baik
Tangis kuat, gerak aktif.
b. Tanda-tanda vital
Suhu : 37,0 °C
HR : 136 x/menit
RR : 48 x/menit
c. Antropometri
Berat badan : 3100 gram Lingkar kepala : 33 cm
Panjang badan : 50 cm Lingkar dada : 32 cm
2. Pemeriksaan fisik
Postur : tungkai dan lengan flexi, tonus dan aktifitas aktif
Kulit : warna kemerahan, tidak ikterus, turgor elastik, masih terdapat verniks
kaseosa, lanugo tidak tampak.
Kepala : tidak terdapat caput succaadenum dan tidak terdapat cephal
hematoma, UUB rata.
Wajah : simetris, tidak ada kelainan.
Mata : simetris, tidak cekung, skelera putih, konjungtiva merah muda, dan
tidak ada perdarahan pada mata, tidak ada sekret.
Hidung : tidak ada sekret, dan tidak ada pernafasan cuping hidung.
Mulut/bibir : simetris, tidak ada labiopolatoscisis, tidak sianosis.
Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan.
Dada : gerakan dada simetris, tidak ada retraksi interkosta, tidak ada ronkhi,
tidak ada wheezing. Puting susu sudah terbentuk dengan baik dan
simetris.
Abdomen : tidak ada massa, tidak ada kelainan, tidak terdapat tanda
infeksi/perdaraha pada tali pusat, tali pusat terbungkus kassa kering,
perut tidak kembung.
Punggung : Bentuk simetris, tidak ada spina bifida
Genetalia : Tidak ada kelainan, labia mayor mentupi labia minor.
Anus : Lubang anus (+)
Ekstremitas : Simetris, tidak ada polidactili dan sindactili, tonus otot baik
3. Pemeriksaan Neurologis
- Reflek Moro : (+)
Bayi terkejut ketika mendengar suara atau sentuhan mendadak
- Refleks grasping : (+)
Bayi berusaha menggenggam ketika disentuh telapak tangannya

- Refleks Rooting: (+)

 Bayi dapat menoleh sesuai sentuhan yang diberikan pada pipi
- Reflek Sucking : (+)
Bayi menghisap jari saat jari dimasukkan ke mulut
- Reflek Babinski : (+)
Bayi memberikan respon berupa jari-jari kaki yang membuka saat telapak kaki diberikan
gesekan.
- Reflek Swallowing : (+)
Bayi dapat menghisap dan menelan saat sesuatu dimasukkan kedalam mulut

C. Analisis
Bayi baru lahir cukup bulan usia 0 jam fisiologis
D. Penatalaksanaan
Tanggal/Jam Penatalaksanaan Pelaksana
22-12-2018/ 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti. Robiatul I.R
12.15 WIB
12.20 WIB Melakukan perawatan bayi baru lahir : Robiatul I.R
1. Memberikan salep mata chloramphenicol 1%, tidak ada reaksi.
2. Memberikan injeksi vitamin K 1 mg secara IM di paha kiri
bagian luar, bayi menangis.
3. Melakukan perawatan tali pusat dengan kasa kering, tali pusat
sudah terawat.
4. Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti bayi dan
memberikan topi.
5. Memfasilitasi pemberian asi kepada bayi, bayi mencoba
menetek kurang lebih 15 menit.
6. Melakukan rawat gabung ibu dengan bayi, ibu dan bayi berada
dalam satu ruang perawatan nifas.
7. Melakukan observasi berkala untuk mengetahui tanda vital,
pemenuhan nutrisi, eliminasi dan pemantauan tanda bahaya
bayi baru lahir.
HR : 140 x/menit Suhu : 36,8 0C
RR : 45 x/menit
Eleminasi : Sudah BAK