Nama : Tn.

HY
Umur : 39 Tahun No. RM : 456548
JK : Laki-Laki Tanggal MRS : 22-03-2019
ANAMNESA Suku : Wamena Tanggal KRS :
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan :-
Status :-

Sumber: 1. Pasien sendiri

2. Keluarga Pasien (Adik)

Daftar Masalah
No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1. Cerebrovascular Disease 23 Maret 2019 Tidak ada -

(SSS:-1)
Stroke Hemoragik (SC:12)
2. Hemiparesis Dextra 23 Maret 2019 Tidak ada -
Spastik  1

3. Paralisis N VII dan N XII 23 Maret 2019 Tidak ada -

sentral  1
4. Hipertensi grade I (JNC 23 Maret 2019 Tidak ada -
VII)
6. Hipokalemia 22 Maret 2019

1
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak sebelah kanan
 Onset : Mendadak ± 4 jam sebelum masuk Rumah Sakit.
 Lokasi : Anggota gerak kanan
 Kualitas : Kekuatan Motorik

444 555

444 555

 Kuantitas : Ketergantungan sedang dengan Barthel Indeks 7

 Kronologis : Seorang Laki-laki usia 39 tahun datang diantar oleh keluarganya ke IGD RSUD
Dok 2 sekitar jam 00.25, datang dengan keluhan mengalami kelemahan mendadak pada anggota
gerak sisi sebelah kanan ±1 jam Sang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku sedang
bermain ludo di hp kemudian tiba-tiba pasien merasakan kelemahan pada angota gerak kiri sehingga
susah untuk di gerrakkan. Pasien juga merasakan bibir terasa kaku sehingga sulit berbicara. Keluhan
laian seperti nyeri kepala, mual, muntah, pingsan, pandangan kabur disangkal oleh pasien.
 Faktor yang memperingan :-
 Faktor yang memperberat :-
 Gejala penyerta :-

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Riwayat stroke : (-) disangkal
• Riwayat hipertensi : (-) pasien tidak tau sejak kapan
• Riwayat diabetes mellitus : (-) disangkal
• Riwayat asam urat : (-) disangkal
• Riwayat kolestrol : (-) disangkal

2
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Riwayat sroke disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat diabetes melitus disangkal
• Riwayat kolesterol disangkal
• Riwayat asam urat disangkal
• Riwayat kolesterol disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

• Riwayat konsumsi alcohol (+)
• Riwayat merokok disangkal

2. PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Status Vital
- Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
- Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
- Tekanan Darah : 150/100 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu badan : 36,60C
- SpO2 : 98% spontan

2.2 Status Generalisata

1. Kepala dan Leher
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), skelera ikterik (-/-), reflex pupil +/+, pupil
bulat isokor (Ø 2,5 mm/2,5 mm)
 Hidung : Deformitas (-), sekret (-)
 Telinga : Deformitas (-), sekret (-)
 Mulut : Caries (-), oral thrust (-)

3
  Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP ↑
2. Thoraks
Paru
 Inspeksi : Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-)
 Palpasi : vokal fremitus kanan normal, kiri normal
 Perkusi : Kanan sonor, kiri sonor
 Auskultasi : Suara napas vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis teraba ICS V
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular,murmur (-), gallop (-)
3. Abdomen
 Inspeksi : Datar, jejas (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 2-3 kali/menit
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar-Lien tidak teraba membesar
 Perkusi : Tympani

4. Ekstremitas : Akral hangat, Udem , Ulkus , CRT < 2 detik

5. Genitalia : Tidak dievaluasi
6. Vegetatif : - Makan/Minum (Baik/Baik)
- BAB/BAK (Baik/BAik)

4
2.3 Status Neurologis
- Tingkat Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 (E4V5M6)
- Sikap Tubuh : Terlentang
- SARAF CRANIALIS
Nervus cranialis Interpretasi

N. I (Olfaktorius) Penghidu dalam batas normal (normosmia)

N.II (Optikus) Refleks Cahaya (+/+), Pengenalan Warna (+)

N.III(Oculomotorius) Gerak Bola mata (+)

N.IV(Trochlearis)

N.VI(Abducens)

N.V(Trigeminus) Cab 1 Ophalmikus : Sensoris (+)

Cab 2 Maxilaris : Menguyanh (+) , Sensoris (+)

Cab 3 Mandibularis : Sensoris (+)

N.VII(Fasialis) Motorik : mengerutkan dahi (+), mengangkat alis (+), senyum Asimetris
(tertarik ke sisi kiri)

Sensorik : rasa manis (+), asin (+), pahit (+)

N.VIII(vestibulokoklrearis) Pendengaran (+)

N.IX(Glosopharingeal) Refleks Muntsh (+)

N.X(Vagus) Refleks Menelan (+)

N.XI(Assesorius) Mengangkat bahu (+)

Menengok kanan dan kiri (+)

Deviasi lidah kearah kanan

N.XII(Hypoglosus) Lidah atrofi (-), pergerakan lidah baik

5
- Rangsang Meningeal

Rangsangan meningeal interpretasi

Kaku kuduk -

Lasegue -/-

Kerniq -/-

Bruzinski I/II -/-

- Refleks Fisiologis

Refleks fisiologi Ekstremitas Ekstremitas

dextra sinistra

Bisep ++ ++

Trisep ++ ++

Patella ++ ++

Achiles ++ ++

6
 - Refleks Patologis

Refleks patologi Ekstremitas Ekstremitas

Dextra sinistra

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Gonda - -

Schaefer - -

Hoffman - -

Tromner - -

- Sistem Motorik

Ukuran otot Hipertrofi/Atrofi ( -/- )

Kekuatan otot
444 555

444 555

Tonus otot Normal

7
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
(Tanggal 22-03-2019)

Jenis Hasil
Nilai Rujukan
Pemeriksaan (07-02-2018)

HGB 13,8 g/dl 11,0 – 14,7 g/dl

RBC 5,12 x 106/L 4,2 – 5,4 x 106/L

WBC 5,01 x103/L 3,37 – 8,38 x 103/L

HCT 39,7 % (L) 41,3-52,1 %

PLT 172.000/L 140 – 400/L

GDS 221 mg/dl (H) <140 mg/dl

DDR Negative (-)

Natrium 138,70 mEq/L 135-148 mEq/L

Kalium 3,43 mEq/L (L) 3,5-5,3 mEq/L

110,30 mEq/L
Khlorida 98-106 mEq/L
(H)

Kalsium 1.17 mEq/L 1.15-1.35 mEq/L

8
CT-SCAN Kepala TANPA KONTRAS (22-03-2019)

Interpretasi :
Tampak area hyperdens perdarahan ukuran 3x4x3x0,52=18,79 ml di daerah
temporoparietal kanan
Kesan :
Perdarahan intra cerebral temporoparietal ukuran 18,79 ml Slight Brain Atrophy

9
SIRIRAJ STROKE SCORE
JENIS PEMERIKSAAN POIN NILAI

Kesadaran :
- Compos mentis 0
0 x 2,5
- Somnolen dan Stupor 1
- Semikoma dan Koma 2
Muntah dalam waktu 24 jam :
- Tidak ada 0 0 x2
- Ada 1
Nyeri kepala dalam 2 jam :
- Tidak ada 0 0 x2
- Ada 1
Atheroma :
- Tidak ada 0 0 x3
- Ada 1
Tekanan Diastolik 110 x 0,1
Konstanta -12 -12
Jumlah -1

Skor SSS > 1 : Perdarahan Supratentorial Cara Penghitungan :

Skor SSS < -1 : Infark Serebri (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) +
Skor SSS -1 s/d 1 : Meragukan (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan
diastolik) - (3 x atheroma) - 12

SSS = (2,5x0)+(2x0)+(2x0)+(0,1x110)-(3x0)-12
= -1

10
Resume
Tn. HY usia 39 tahun datang dengan keluhan kelemahan mendadak pada anggota gerak sisi
sebelah kanan ±4 jam SMRS disertai bicara pelo dan bibir mencong ke sebelah kanan. Muntah,
nyeri kepala, pandangan kabur, pingsan disangkal oleh pasien.
Vital sign : TD: 150/100, N: 99x/m, R: 20x/m, SB: 36,6°c, SpO2: 98%
status neurologis:
- Saraf cranialis : parase N. VII dan N. XII
- rangsangan meningeal (-)
- refleks fisiologis (++/++)
- Refleks patologis (-)
- Motorik 444 555
444 555
SIRIRAJ STROKE SCORE : -1
Bartle Indeks : 19 (kergantungan ringan)
Pemeriksaan laboratorium: HCT ↓, GDS ↑, kalium darah ↓, klorida darah ↑.
Pemeriksaan Ct scan kepala : Tampak gambaran perdarahan intra cerebral temporoparietal
sinistra

Diagnosa Kerja :
- Diagnosa Klinis : Hemiparese dextra spastik
- Diagnosa Topis : Sistem karotis
- Diagnosa Etiologi : serebro vascular diseasse Perdarahan Intra Serebral (ST Scan)
- Diagnose Faktor Resiko : Hipertensi gr II
- Diagnosa Tambahan :-

Planning:
- CT Scan kepala tanpa kontras
- Pemeriksaan Laboratorium  Darah lengkap, kimia darah, elektrolit lengkap, fungsi ginjal

11
- Tatalaksana:
a. Non Farmakologis :
 Head Up 30-45 derajat
 Diet lunak rendah garam tinggi serat
 Berhenti mengonsumsi alcohol
 Menontrol tekanan darah

b. Farmakologis
 IVFD Nacl 0,9%
 Inj. citicoline 2x500 mg
 Inj. Antrain 3x1 Amp
 Inj omeprazole 2x1 Amp
 Phenytoin 1x200 mg drip dalam100 cc NaCl 0,9% ( habis dalam 20 menit)
 Inj. Adalat Oros 3x30 mg
 Inj. Furosemide 1x40 mg

Prognosa :
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

12
Co-Ass bertugas, Dokter pembimbing

13
Mega T. Mowoka, S.Ked dr. Ignatius I. Letsoin, Sp.S, M.Si, Med, FINS, FINA

14