KUESIONER

HUBUNGAN FAKTOR LINGKUNGAN DENGAN KEJADIAN

DIARE PADA MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS SANGGIRAN TAHUN 2019

NOMOR RESPONDEN :
TANGGAL WAWANCARA :
NAMA RESPONDEN :
(silah salah satu jawaban yang memiliki pilihan option a,b,c,d dan
seterusnya)
A. IDENTITAS ANDA RESPONDEN
1. Umur anda :
2. Pendidikan terakhir Anda :
3. Pekerjaan anda :
4. Jumlah penghasilan keluarga dalam 1 bulan :
B. KEJADIAN DIARE
1. Apakah anda pernah berobat diare ke petugas kesehatan dalam kurun waktu
tiga bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda merebus air untuk diminum? (jika bukan air kemasan)
a . Tidak
b . Ya
3. Apakah anda menutupi makanan/ minuman yang delum dimakan?
a. Tidak
b. Ya
4. Diamna biasnaya anda menyaupai anak?
a . Di halaman/ teras/ jalan- jalan
b . Di dalam rumah
5. Bagaimana keadaan kuku anda (observasi)
a . Panjang/kotor
b . Pendek/ bersih
6 . Dimana anda biasnya buang air besar?
a . Sungai/kolam/kebun
b . Jamban
7. Dimana anda biasnya membuang tinja anak?
a. Di kebun/kolam/sembarang tempat
b. Di jamban
8. Apakah anda selalu cuci tangan setelah BAB/ sebelum makan atau
menyuapi anak?
a. Tidak selalu/ kadang-kadang
b. .Ya
 9. Bagaimana cara anda mencucui tangan?
a. Dengan air saja
b. Dengan sabun dan air mengalir
10. Bagaimana cara anda mencucui peralatan makan dan minum?
a . Dengan air saja/ dengan sabun dan air tidak mengalir
b . Dengan sabun dan air yang mengalir

C. SARANA AIR BERSIH

11. Apa jenis sumber air bersih yang anda gunakan?
a. Sungai/kolam/PAH yang tidak ditutup
b. Sumur gali/sumur pompa/sumur bor/ledeng(perpipaan)/air kemasan

12. Bagaimana fisik sumber air bersih yang anda gunakan?

a. Tidak memenuhi syarat
b. Memenuhi syarta

D. SARANA JAMBAN
13. Apakah jenis Jamban/WC yang Anda miliki?
a. Selain WC…………………..(sebutkan)
b. Leher Angsa
14. Apakah Anda memiliki septic tank?
a. Tidak
b. Ya
15. Bagaimana kondisi jamban responden?
a. Tidak memenuhi syarat
b. Memenuhi syarat
E. TEMPAT SAMPAH
16. Bagaimana cara anda mengelola sampah rumah tangga?
a. Dandaang ke halaman belakang
b. Dikumpulkan ditempat sampah/dibakar/ditimbun
17. Bagaimana kondisi tempat sampah? (observasi dan lembar ceklis)
a. Tidak emmenuhi syarat
b. .Memenuhi syarat
F. SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH (SPAL)
18. Kemana biasanya anda membuang air limbah keluarga (air bekas
mencucui, dari kamar mandi, bekas memasak)?
a. Dandaang ke kebun/halaman belakang
b. Dialirkan ke SPAL/ Selokan
19. Bagaimana kondisi SPAL yang digunakan? (observasi dan lembar ceklis)
a. Tidak memnuhi syarat
b. Memenuhi syarat
 LEMBAR CHECKLIST
Sarana Kriteria Ya Tidak
Sumber Air 7. Terlindung dan bebas pencemaran (tidak bewarna,
Bersih berbau dan berasa)
8. Are disekitar sumber air diplester (lantai sekitar
sumber air disemen radius 1 meter) dan tidak rusak
9. Sumber air dilingkari/ disemen/ menggunakan cincin
10. Sumber air disemen/menggunakan cincin sedalam 3
meter dari permukaan tanah
11. Jarak sumber air dengan septic tank dan sumber
pencemar lainnya (kotoran hewan, genangan SPAL,
sampah) >10 meter
12. Penampungan Air bersih yang digunakan tertutup
Total
Jamban 9. Tidak mencemari sumber air minum (lubang
pembuangan tinja berjarak paling sedikit 10 meter
dari sumber air)
10. Tidak berbau dan tinja tidak dapat dijamah oleh
serangga maupun tikus
 11. Air seni, air pembersih dan pengotoran tidak
mencemari tanah disekitarnya
12. Mudah dibersihkan, aman digunakan dan terbuat
dari bahan yang kuat dan tahan lama
13. Dilengkapi dinding pelindung, atap pelindung,
dinding kedap air dan berwarna terang
14. Tersedia alat pembersih
15. Tidak terdapat genangan air disekitar jamban
16. Cukup penerangan dan ventilasi
Total
Kondisi Sampah 5. Tempat sampah kedap air
6. Memiliki tutup
7. Mudah dibersihkan
8. Tidak terjangkau oleh vector (tikus, lalat, kecoa dll)
Total
Kondisi SPAL 6. Tidak menyebabkan kontaminasi sumber air
7. Tidak menyebabkan pencemaran permukaan tanah
8. Tidak dapat menyebabkan berkembangbiaknya bibit
atau vektor penyakit
9. Tidak terbuka dan tidak dapat dijanngkau anak- anak
10. Mengalir dan bebas dari sampah
Total