Lampiran 1 : Format Pengkajian Keluarga

PRAKTIKUM MATA AJAR KEPERAWATAN KELUARGA

PROGRAM ILMU KEPERAWATAN FIKES UMM
Jln. Bendungan Sutami No. 188A Telp. 0341 551149 psw 109

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

1. DATA UMUM
Nama Kepala Keluarga : …………………………………………………………………

Umur : …………tahun Pekerjaan Kepala Keluarga : ……………………………...

Alamat dan telephon : Pendidikan Kepala Keluarga: ……………………………...

Tipe Keluarga : ……………………………………………….

Komposisi keluarga : (*Kaji Permasalahan yang muncul terkait dengan Tipe dan Komposisi Klg )

Nama Jenis Tanggal lahir/umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan

kelamin
1.
2.
3.
4.
5.
Genogram :
Latar belakang budaya :

Identitas religius :

Status ekonomi :

Aktivitas rekreasi waktu :

luang

2. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap perkembangan :
keluarga saat ini

Riwayat (Kesehatan) :
keluarga inti

Riwayat (Kesehatan ) :
keluarga sebelumnya

3. DATA LINGKUNGAN
Karakteristik rumah (deskripsikan kepemilikan, penerangan, ventilasi, lantai, tangga, kebersihan) Lengkapi dengan
Denah Rumah
Karakteristik lingkungan (deskripsikan kebersihan lingkungan, polusi)

4. STRUKTUR KELUARGA
Pola komunikasi

Struktur kekuasaan
keluarga

Struktur peran

Struktur nilai

5. FUNGSI KELUARGA
Fungsi afektif

Fungsi sosialisasi
(Lengkapi dengan
ECO-MAP)
Fungsi perawatan
keluarga

Fungsi reproduksi

6. STRESS DAN KOPING KELUARGA

Kondisi stress dan : (deskripsikan stressor, cara mengatasi/strategi koping)
koping keluarga

PEMERIKSAAN FISIK
Hasil pemeriksaan fisik semua anggota keluarga dan berfokus pada anggota klg yang sakit

Malang, ……………………..
Perawat

(…………………………….)