INNOVA DENTAL GROUP S.A.

S
NIT: 901119499-2

H.C

I-INFORMACION GENERAL
Apellidos y Nombres del Paciente Fecha y Lugar de Nacimiento

Dirección Cedula-T.I-NUIP Expedida en

Ciudad Teléfono Dirección Laboral Teléfono

Edad Genero Estado Civil Escolaridad Persona y Numero de Emergencia

Acompañante EPS Tipo de Vinculación

II-MOTIVO DE CONSULTA

III-ANAMNESIS HISTORIA PERSONAL SI NO HISTORIA PERSONAL SI NO

HISTORIA FAMILIAR SI NO Hospitalizaciones Fármaco dependencia
Diabetes Traumas Enf. Hepáticas
Cáncer Cirugías Artritis
Enf. Cardiovasculares Cardiopatía Enf. Gastrointestinales
Enf. Hemorrágicas Cáncer Enf. Venéreas
Artritis Alergias Fiebre Reumática
T.B.C Enf. Dermatológicas
Alergias Enf. Respiratorias
Enf. Dermatológicas Enf. Endocrinas
Inmunodeficiencias
Anomalías Congénitas
Enf. Mental

OBSERVACIONES

INTERCONSULTA: SI NO
1
IV- EXAMEN FISICO
Aspecto General:

Peso Estatura Temperatura Pulso

Presión Arterial Frecuencia cardiaca Ritmo Cardiaco

V-HISTORIA ESTOMATOLOGICA SI NO SI NO SI NO
Dolor de Músculos Masticadores Desarmonía oclusal Dolor y Ardor de T. Blandos
Dolor De ATM Hábitos Sensibilidad Dental
Ruido ATM Xerostomía Sangrado Gingival
Alteración del Movimiento Odontalgia Halitosis

VI-ODONTOGRAMA
Ausente Sellante Restauración resina corona
Caries Póntico Pigmentación Ionómero o cemento temporal
Restauración amalgama Infracción del esmalte

VII-AYUDAS DIAGNOSTICAS
EXAMEN RADIOGRAFICO
Región

2
VIII-DIAGNOSTICOS
Generales

Cráneo-mandibular

Orales y de tejido blandos

Periodontales

Dentales

Endodontico

PRONSOTICO: FAVORABLE REGULAR MALO

IX-TRATAMIENTO
CONCEPTO CANT VALOR

3
 EVOLUCIÒN CRONOLÒGICA DEL TRATAMIENTO
FECHA HORA DESCRIPCIÒN FIRMA PACTE FIRMA PROFESIONAL

CLÁUSULA DE ACEPTACIÓN:
Por medio de la presente clausula doy mi consentimiento para que me realicen los procedimientos
odontológicos que se consideren necesarios apropiados y en los cuales estemos mutuamente de
acuerdo. Igualmente declaro que estoy enterado (a) del propósito y finalidad de dicho tratamiento, la
posibilidad de que puedan surgir o presentarse complicaciones, los riesgos previsibles que puedan
estar involucrados y los diferentes tratamientos alternativos en los términos consignados en este
documento (HISTORIA CLINICA) y me comprometo a realizar los exámenes diagnósticos necesarios.
Además exonero a los profesionales que intervengan, de cualquier complicación que se presente por
información omisa o errada al momento del interrogatorio.

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Firma Paciente Firma Profesional