7

I
R> L' r, Pr..tUA H A IIA'r'nlr
v./ Telephone exl
UNIT LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
332 137 368 237 Faksmile 021-47869943, Email: labpatklin,rsupp@yahoo com

Nomer ;YM/l Il Il lYllzoll Senin. 4 Januari 20I 6

Perihal : Usulan Laboratorium Rujukan
Lampiran. Monitoring dan evaluasi

Kepada Yth
Direktur Medik dan Keperawatan
RSUP Persahabata n
Iakarta

Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi terhadap laboratorium rujukan

Pramita yang sudah bekerja sama dengan laboratorium Patologi Klinik RS(lP
Persahabatan. Maka kami usulkan untuk bekerja sama kembali dengan Laboratorium
Pramita sebagai laboratorium Rujukan RSUP Persahabatan.

Demikian usulan ini di sarnpaikan- atas masukan dan sarannya diucapkan

terima kasih.

Mengetahui,
Ka InsL Laboratorium Sentral Terpadu Kepala Umt l-

()wt,
hio ati s P 1\1
NtP 1964 0130 1991012001
I)r'I)err :M;::
NtK 2015 l0 2 1"126
 *

T,APORAN EvALUASI
PEN{ERIKSAAN
LABORATORITINI PRAIlIITA
// T.{Htrti 2016

I. PT-\ DA}II Lt',\\

Unit laboratorium Patologi klinik RSUP Persahabatan bekerja sama

dengan laboratorium ruj ukan Pramita untuk beberapa pemeriksaan yang

tidak dapat dilakukan di laboratorium Patologi Klinik RSUP Persahabatan.
Perjanjian kerjasama berlangsung selama 2 tahun, mulai Januari 2016
sampai Desember 201 7.

il. EVALUASI PENIERIKSAAN

A Biaya Perreriksaan

Berdasarkan masukan dari Direktur Medik dan Keperawatan mengenai

rinician jenis pemeriksaan yang dirujuk ke laboratorium Pramita. Maka
kami sampaikan bahwa beberapa pemeriksaan pernah kami minta untuk
dike{akan sendiri dengan alat pemeriksaan KSO, tetapi setelah ditelaah
oleh bidang pelayanan medik maka permintaan kami tersebut ditolak
(surat terlampir).

Berikut daftar pemeriksaan rujukan beserta jumlah pemeriksaan

tersebut selama tahun 2016:

No I'cnlor iksililr] .lumlah pcmcliksaan 1{ar-ga Kclclnngan
tflhun 2016
.,\NA l5l Rf l()(;.(X)0 Sudah pemah nlcrglrsulkan urtuk
dapat mengcrjflkan pcmeriksaan ANA
sccara mandid akan tctafi dipcrdrng
oleh dircksi (surat tcriamlir)
iJelasal dar r ranir tiitu t-a rl
dsl)NA 235 Rp 381 5{)0 Sudah pernah nrcngusulkan untuk
dapat mengcrjakart pcneriksaan ds
I)NA .<cafrr rnrr\lifr :rkxn t(lirpl
dipending olch dircksi (surxl
tcrlampif
ilcrasal dari lanlp d:rrr ralril
IIIIV I)N*A t09 Rp 1.572.5(X) Sc'jak .lanuan 20l7 lNboratoriurl
PCIt Patologi Klinrk sudah dapat
ntelakukan yremcriksaal sccflra
nandiri. llan tidak rnclakukirl rujr.rkan
liclasal dali lrjal
.1 l'r'cc l)SA ()l Itp 71i.750 Selak .lanuar-i 20I 7. laborarorirutl
Patologi Kliuik sr.idah d$p{t
mclakukan pcmeriksaan secara
 \ l'encriksaan .lumlah pcmeirksaan I lalga Kclcl ilngall
tahtn 2016
nrandid, tlau tirlak melakukan luluku
llcrasal drrr I llua dan rir :ti
I Crlia?l-l [] Rp 802.(l(X) Sr'jak .lanuari 2017. laboratoliunt
l'iltoloSi Klinik sucl.ir dapat
rnclakukan pcmcriksaan sccarc
rnartdirl.lllt ticlak ntelakukan lLtiuliarr
Ilclasal dari rana dan ra al
CIVIV 1gM ll{l Rl -l{)x ()0 Scjak Jauuar: 2{) l7 laboratoriuni
I'atologi Kiinik sudah dapat
melaktkarr pcmcriksaan sccara
rurandli. dan tidak mclakukan rujukal
llcrasal rla: i rana Jan ra al
l-.!lV lgt i l(12 Rp :i:i( ) 0(X) Sciak -lanuari 2017. laboratorrurn
i'atologr Klinik sudlh duput
rurclakukan pemcliksaan sccaro
mandili, dan lidak melakukan mlukan
ller a.iirl .larr rarta dart ra ll
s ACA ig(i Rt) 8o2 00() .lurnlah |cmcriksaan tcrlalu scdikit
rurtuk dapat dikcljakan sccilro
rnandiri. Itcagcl akal cr|ircd rlan
:iisa tcsl tell)uar1g
r\lat pcmclrksaan tidal ada
licrasal iiari lanr rian ta al
ACA Ig\1 t1 R1-. 302 {)00 .lumlah penrcriksaan tcr'lalu sedikit
untuk dapat dikcrjukan tecuil
nrandilr. Ii.cagcn alan crpired dan
sisa test lcd)rung
Alat pc'mcriksaan tidak ada
))erasal dari ranap dun la1ir1
l0 Insulin I Rf -157 o(l() Jurnlah penrcriksaan tcrlalu scilkrl
untuk clrynt dikcrlakan sccilril
mandiri. itcagcn akal c:prrcd dan
sisa 1csl lelbuang
llclarai ilrr r r aua dan lajal
lt lth :9 Rp 587 (x)0 .lumlah 1lemcliksaan tcr'lahr sedrkit
clcklrrrlirlcsa lirrtuk dalrut dikcljakan sccaln
mlndiri. Iicagen akau erpireil darr
siia tcst terhrung.
Alat penreliksaan tidak atla
lJerasal dllr ra rrl
ll Ig)vl n ll ll Itp. ll1.5110 .lunilah pcurcriksaan tellnlu scdikit
IIilc urtuk dapat dikcqakan secrrii
mandtri iteagcn akart urpirr;d dan
sisa lcst Icrbrung
Ilcrasal dan ranap dan raial
ll lgi\1 illl1l l() Ill) 5()5 000 .lunlah pcmeriksaar tcr'lllLr scdrkit
lltv untuk dapal dikeljlkal secilrir
rnandui. I{cagcn akart crPrrcJ tlan
Jlsa tcst tcrl)uang
Ilerasal tlalr lan dan lit al
ll Igl. tolll l3 Rp I l8 00() .lumllh pcmcriksaan lcllalu scdikrt
unluk dal)at dikcliakan sccalr
rrrandin. Ilcagcn ahn crpilcd Llarr
sisii tesl lcrhunns
Alat pcmelikslal tidak uda
llerasll clau ra al
 Sejak tahun 201 7, unit laboratorium Patologi Klinik sudah menghemat
L
biaya pemeriksaan rujukan ke Laboratorium Pramita. Sebelumnya biaya
rujukan ke Laboratorium Pramita adalah berkisar antara Rp 60 -
70.000.000 perbulan. maka sekarang rujukan ke laboratorium Pramita
berkisar antara Rp l5 - 25.000.000 per bulan.

B \4utu pemeriksaan
Laboratorium Pramita sudah mempunyai sertillkasi ISO 15189 sejak
tahun 2012, dan diperpanjang lagi pada tahun 2016 hingga tahun 2020. Selain
itu Laboratorium Pramita juga mendapat sertifikasi akreditasi laboratorium
Kesehatan oleh kementerian Kesehatan. Laboratorium Pramita juga sudah
nrelaksanakan ISO 9001:2015 untuk penertiban sistem manajenren

Dalam hal pemantapan mutu eksternal Laboratorium Pramita ikut serta

dalam Pemantapan Mutu Eksternal yang diselenggarakan oleh Balai Besar

I-aboratorium Kesehatan Jakarta.

C. Waktu Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan laboratorium Pramita selalu tepat waktu dan kurir

nrenrenuhi waktu pengambilan spesimen bila dibutuhkan

Ka [.init Laboratorium Patolo si Klinik

N/
Dr. DesiYennita Sari. Spl)K
2015 10 2l 426
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
LABORATORIUM KLINIK PRAMITA
DENGA N
RSUP PERSAHABATAN
TENTANG
RI,JUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomor : . 3l/CAB.4/P4llv/2018

Pada Hari Selasa tanggal Tujuh Belas Bulan April Tahun Dua ribu deLpan belas
dibual dan ditendalangani perjanjian kerjasama rujukan pemeriksaan Laboratorium,
antara pihak-pihak :

PT.PRA ITA, berkedudukan di jalan Adityawarman No 73 - 75 Surabaya, yang

anggaran dasamya telah diumumkan dalam Berita Negara R.l No. C-32905
H.T.01.01.TH.2005 tanggal 12 Desember 2005, sebagaimana telah beberapa kali
-
diubah dan terakhir diumumkan dalam Berita Negara R.l No. AHU AH.01.10-
28804, dalam perbuatan hukum ini diwakili secara sah oleh Evi Helmiatl,
Jabdan Kepala Cabang Laboratorium Klinik Pramita Jl. Matraman Raya no. 24-25
Jakarta 13150, selaniutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai "PIHAK
PERTATIA'';

il Rumah sakit umum Pusat Persahabatsn (RSUP PERSAHABATAN), Unit

Pelaksana Teknis (UPT) Kemenlerian Kesehatan Rl, yang berbentuk Badan
Layanan Umum Rumah Sakit, yang beralamat kantor di Jalan Persahabatan Raya
No. 1, Rawamangun, Jakarta Timur, dalam hal ini
diwakili oleh
dr. uohammad Ali Toha, MARS ddam jabatannya selaku Direhur Lltama
berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor.
KP03.01/Menkes/5M12014 tanggal 30 Desember 2014, dan oleh karenanya
adalah sah bertindak unluk dan atas nama RSUP PERSAHABATAN, yang
selanjutnya disebut sebagai "PIHAK KEDUA".

Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan .

1. Bahwa Plhak Pertama adalah badan yang mengelola LABORATORIUM

KLINIK PRAMITA. dalam usahanya melakukan kegiatan di bidang pelayanan
jasa pemeriksaan laboralorium klinik dan untuk itu telah memperoleh izin dari
Kementerian Kesehatan Rl Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan dengan
k€letapannya langgal 20 Marel 2015 Nomor HK.02.03/y0841/2015