DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

RSUD RAGAB BEGAWE CARAM

KABUPATEN MESUJI
Jalan Z.A Pagar Alam Berabasan Kecamatan Tanjung Raya

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL

BAGIAN 1 : Rincian data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi,data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
saat ini

a. Data pribadi
Nama Lengkap :
Tempat tanggal Lahir :
Alamat :

No.telpon :
Agama :
Status Pernikahan :
b. Riwayat pendidikan
TK :
SD :
SMP :
SMU :
DIII :
DIV :
SI/PROFESI :
S2 :
c. Riwayat pekerjaan
-
-
-
-
BAGIAN 2 : REKOMENDASI TIM KREDENSIAL

REKOMENDASI DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJI

CATATAN

DAFTAR TEAM KREDENSIAL

NO Nama Unit Kerja/ jabatan Tanda tangan

1 Ns.Tri Yusefi,S.Kep Sub Komite Etik / Kepala

ruang rawat Inap Penyakt
Dalam
2 Aas Hasda Maulida,Amd.Kep Koordinator Keperawatan

3 Ketua Komite Keperawatan

Turianto,Amd.Kep / Kepala ruang ICU
4

BAGIAN 3 : KOMITE KEPERAWATAN / SUB KOMITE KREDENSIAL

REKOMENDASI DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK

CATATAN DISETUJUI
TANGGAL
CATATAN
YANG KETUA SUB KETUA KOMITE
DIKREDENSIAL KOMITE KEPERAWATAN
KREDENSIAL

( ) ( ) ( Turianto,Amd.Kep )
NIP :19900707 201503 1006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
RSUD RAGAB BEGAWE CARAM
KABUPATEN MESUJI
Jalan Z.A Pagar Alam Berabasan Kecamatan Tanjung Raya

WAWANCARA PANITIA KREDENSIAL

DENGAN TEAM KREDENSIAL
I. Identitas
Data pribadi
Nama Lengkap :
Tempat tanggal Lahir :
Alamat :

No.telpon :
Agama :
Status Pernikahan :
1. Riwayat pendidikan
TK :
SD :
SMP :
SMU :
DIII :
DIV :
SI/PROFESI :
S2 :
2. Riwayat pekerjaan
-
-
-
-
II. Hasil wawancara :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Mesuji,

Pewawancara,

( )
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI
RSUD RAGAB BEGAWE CARAM
KABUPATEN MESUJI
Jalan Z.A Pagar Alam Berabasan Kecamatan Tanjung Raya

Bukti pendukung

Bukti pendukung Kelengkapan Bukti

( STR,SIP,IJASAH, SERTIFIKAT PELATIHAN, YA Tidak
LOGBOOK, TRAINING RECORDD,CLINICAL
PRIVILAGE )
STR
SIP / SIPB / SIK
IJASAH
TRAINING RECORD
LOGBOOK
CLINICAL PRIVILAGE
SPPKK SEBELUMNYA ( RE- KREDENSIAL)

REKOMENDASI : PESERTA KREDENSIAL

 Bukti – bukti NAMA
pendukung telah sesuai TANDA TANGAN
dengan persyaratan
sehingga dapat
mengikuti pelaksanaan
assessment TANGGAL
 Bukti- Bukti
pendukung belum
selesai dengan
persyaratan sehingga
peserta diminta untuk
melengkapi sesuai
persyratan dan belum
dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesment
KETUA TIM AKREDITASI
NAMA
TANDA TANGAN

TANGGAL