PEMERINTAH KOTA TARAKAN

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG

Jalan Teuku Umar, RT. 14, No. 39, Tarakan, Telp. (0551) 32721 - 21352, Fax. (0551) 21352
TARAKAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA

PEKERJAAN KONSULTANSI (PHO)
Nomor : 02/PPK-BAST.I/PWS-PFU/DPU-TR/2013

Kegiatan : Pembangunan Sarana Dan Prasarana Fasilitas Umum

Paket Kegiatan : Pengawasan Pembangunan Fasilitas Umum
Output : Dokumen Pengawasan
Nomor Kontrak : 02/PPK-SPK/PWS-PFU/VII/2012
Tanggal Kontrak : 27 Juli 2012
Tahun Anggaran : 2012

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan April tahun dua ribu tiga belas,
bertempat di Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kota Tarakan, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : ……………………….
Jabatan : KPA selaku Penjabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Teuku Umar No 39 Tarakan

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal untuk dan atas
nama Pemerintah Republik Indonesia, berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran
Nomor : 600/006.A/DPUTR, tanggal 10 Januari 2012 selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. Nama : IMAM WAHYUDI, ST

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. P. Antasari Gg Cipta Karya RT 03 No 06 Tarakan

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut, dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas
nama perusahaan CV. 99 Engineering berdasarkan Akte Pendirian Notaris Muchlis Tabrani,
SH No 61 tanggal 24 Agustus 2007 di Tarakan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. Kontrak Nomor : 02/PPK-SPK/PWS-PFU/VII/2012, tanggal 27 Juli 2012 antara Pihak
Pertama dan Pihak Kedua tentang Surat Perjanjian/SPK (Kontrak) paket Pengawasan
Pembangunan Fasilitas Umum Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Fasilitas
Umum.
2. Surat Pejabat Penerima Hasil Pekerjann Nomor : 03/PPHP/PWS-
PFU/IV/2013, tanggal 26 April 2013 perihal Rekomendasi / Penyampaian Berita Acara
Hasil Pemeriksaan Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan(PHO).

Menyatakan bahwa :

1. Pihak Kedua untuk pertama kalinya menyerahkan pekerjaan konsultansi paket

Pengawasan Pembangunan Fasilitas Umum Kegiatan Pembangunan Sarana Dan
Prasarana Fasilitas Umum kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima
penyerahan pekerjaan konstruksi tersebut terhitung dari tanggal 25 April 2013.
2. Waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam
Kontrak yaitu selesai tanggal 30 April 2013.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) ini dibuat dengan
sebenarnya dalam rangkap 5 (Lima) masing-masing rangkap mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

Tarakan tanggal tersebut

diatas

Yang Menerima Pekerjaan Yang Menyerahkan Pekerjaan

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

FANDARIANSYAH, ST. MT IMAM WAHYUDI, ST

NIP 19710508 199803 1009 Direktur
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
Jalan Teuku Umar, RT. 14, No. 39, Tarakan, Telp. (0551) 32721 - 21352, Fax. (0551) 21352
TARAKAN

Nomor : 03/PPHP/PWS-PFU/IV/2013 Tarakan, 26 April 2013

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
di -
Tarakan
Perihal : Rekomendasi/Penyiapan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam
Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : 02/PPHP/PWS-

PFU/IV/2013, tanggal 26 April 2013 paket Pengawasan Pembangunan Fasilitas Umum

Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Fasilitas Umum, maka bersama ini dilaporkan

kepada Bapak bahwa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan telah memeriksa Dokumen hasil

Pengawasan pada tanggal 26 April 2013 dan ditemui bahwa pekerjaan telah selesai 100%

sesuai dengan Kontrak.

Demikian hasil Pemeriksaan Pekerjaan ini disampaikan dalam rangka rencana Serah Terima

Pertama Pekerjaan tersebut diatas.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

IWAN DARMAWAN, SST

NIP. 197308082002121008

Tembusan :
1. CV. 99 Engineering
2. Pertinggal
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
Jalan Teuku Umar, RT. 14, No. 39, Tarakan, Telp. (0551) 32721 - 21352, Fax. (0551) 21352
TARAKAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAN

PAKET KEGIATAN PENGAWASAN PEMBANGUNAN FASILITAS UMUM
KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA FASILITAS UMUM

Nomor : 02/PPHP/PWS-PFU/IV/2013
Tanggal : 26 April 2013

Pada hari ini, Jum’at tanggal Dua Puluh Enam bulan April tahun dua ribu tiga belas, sesuai
dengan Kontrak Nomor : 02/PPK-SPK/PWS-PFU/VII/2012, tanggal 27 Juli 2012 dan
Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Pekerjan Umum dan Tata Ruang Kota Tarakan No
600/020.6/DPTUR tentang Penetapan/Penunjukan Panitia/PejabatPenerima Hasil Pekerjaan
dan Pengawasan Pembangunan Fasilitas Umum Kegiatan Pembangunan Sarana Dan
Prasarana Fasilitas Umum, maka Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan bersama-sama dengan
unsur proyek, CV. 99 Engineering megadakan rapat pemeriksaan sebagaimana terlampir:

Pejabat mengambil kesimpulan sebagai berikut :

1. Setelah mempelajari secara seksama pemeriksaan kelengkapan Administrasi dan

hasil pekerjaan, Pejabat menyatakan bahwa Penyedia telah melaksanakan pekerjaan
sebagaimana dalam Kontrak.
2. Pekerjaan tersebut telah diselesaikan tanggal 25 April 2013.
3. Hasil pekerjaan Pengawasan tersebut sesuai dengan Kontrak.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di Tarakan pada tanggal tersebut
diatas.

Penyedia Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

CV. 99 ENGINEERING

IMAM WAHYUDI, ST IWAN DARMAWAN, SST

Direktur NIP. 197308082002121008
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
Jalan Teuku Umar, RT. 14, No. 39, Tarakan, Telp. (0551) 32721 - 21352, Fax. (0551) 21352
TARAKAN

DAFTAR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI DAN HASIL PEKERJAAN

No Uraian Ada/Tidak Ada Jumlah Keterangan

1 Kontrak
2 Laporan Pengawasan

Penyedia Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

CV. 99 ENGINEERING

IMAM WAHYUDI, ST IWAN DARMAWAN, SST

Direktur NIP. 197308082002121008
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
Jalan Teuku Umar, RT. 14, No. 39, Tarakan, Telp. (0551) 32721 - 21352, Fax. (0551) 21352
TARAKAN

Tarakan, 25 April 2013

Nomor : 01/PPHP/PWS-PFU/IV/2013 Kepada Yth.

Sifat : Biasa Direktur CV. 99 Engineering
Lampiran :- di -
Prihal : Undangan Tarakan

Berdasarkan dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen Nomor 01/PPK/PHO/PWS-

PFU/DPU-TR/2013 tanggal 25 April 2013, tentang Pelaksanaan Serah Terima Pertama
Pekerjaan (PHO) Paket Pengawasan Pembangunan Fasilitas Umum Kegiatan Pembangunan
Sarana Dan Prasarana Fasilitas Umum dengan Kontrak Nomor : 02/PPK-SPK/PWS-
PFU/VII/2012, tanggal 27 Juli 2012 maka dengan ini saudara diundang untuk mengikuti
rapat yang akan diadakan pada :

Hari /Tanggal : Jum’at / 26 April 2012

Tempat : Kantor Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Jl Teuku
Umar No 39 Pamusian.
Acara : Rapat dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)
Paket.
Catatan : Menyiapkan semua dokumen hasil Pengawasan .

Demikian disampaikan untuk dihadiri, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

IWAN DARMAWAN, SST

NIP. 197308082002121008
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
Jalan Teuku Umar, RT. 14, No. 39, Tarakan, Telp. (0551) 32721 - 21352, Fax. (0551) 21352
TARAKAN

Tarakan, 25 April 2013

Nomor : 01/PPK/PHO/PWS-PFU/DPU-TR/2013
Lampiran :-

Kepada Yth Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

di -
Tarakan

Perihal : Pelaksanaan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)

Paket Kegiatan Pengawasan Pembangunan Fasilitas Umum.
Sehubungan dengan surat CV. 99 ENGINEERING pelaksana paket Pengawasan
Pembangunan Fasilitas Umum Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Fasilitas
Umum Nomor : 01/PHO-PWS.PFU/99.ENG/IV/2013, tanggal 25 April 2013 perihal PHO,
dengan Kontrak Nomor : 02/PPK-SPK/PWS-PFU/VII/2012, tanggal 27 Juli 2012 maka
dengan ini diminta kepada Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan untuk melaksanakan :
1. Pemeriksaa pekerjaan paket Pengawasan Pembangunan Fasilitas Umum Kegiatan
Pembangunan Sarana Dan Prasarana Fasilitas Umum yang menyangkut kelengkapan
administrasi dan pemeriksaan pekerjaan sacara visual.
2. Membuat laporan/Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Atas pekerjaan tersebut
dalam rangka proses Serah Terima Pertama Pekerjaan Konstruksi (PHO).
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dan atas perhariannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

FANDARIANSYAH, ST MT
NIP 19710508 199803 1009

Tembusan :
1. CV. 99 Engineering
2. PPTK
3. Pertinggal
 Tarakan, 25 April 2013

Nomor : 01/PHO-PWS.PSPP/99.ENG/IV/2013 Kepada Yth.

Sifat : Biasa Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : - Pembangunan Sarana Dan
Prasarana Fasilitas Umum
Perihal : Permintaan PHO Tahun 2013
di -
Tarakan

Sehubungan dengan pelaksanaan Paket Kegiatan Pengawasan Pembangunan Fasilitas

Umum Kegiatan Pembangunan Sarana Dan Prasarana Fasilitas Umum yang dipercayakan
pelaksanaannya kepada kami CV. 99 Engineering sesuai Kontrak Nomor : 02/PPK-
SPK/PWS-PFU/VII/2012, tanggal 27 Juli 2012 dengan Nilai Rp. 24.711.000,00.

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dapat kami sampaikan kepada Bapak bahwa
pelaksanaan pekerjaan dilapangan telah selesai 100% pada tanggal 25 Mei 2013 sesuai
dengan Kontrak, maka dengan ini kami mengajukan permohonan untuk Serah Terima
Pertama Pekerjaan (PHO) paket tersebut.

Demikian kami sampaikan kepada Bapak, atas kerja saman yang baik diucapkan
terima kasih.
Penyedia,
CV. 99 ENGINEERING

IMAM WAHYUDI, ST
Direktur
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
Jalan Teuku Umar RT. 14 No. 39 Telp. (0551) 32721 – 21352 Fax. (0551) 21352

T A R A K A N ( Kode Pos 77121 )

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA
PEKERJAAN KONSULTANSI (PHO)

Nomor : 02/PPK-BAST.I/PWS-PFU/DPU-TR/2013

Tanggal : 29 April 2013

Kegiatan : Pembangunan Sarana Dan Prasarana Fasilitas Umum

Paket Kegiatan : Pengawasan Pembangunan Fasilitas Umum

Nomor Kontrak : 02/PPK-SPK/PWS-PFU/VII/2012

Tanggal : 27 Juli 2012

Output : Laporan Pengawasan

Sumber Dana : APBD Kota Tarakan

Penyedia : CV. 99 Engineering

Nilai Kontrak : Rp. 24.711.000,- (Dua Puluh Empat Juta Tujuh Ratus

Sebelas Ribu Rupiah)