SURAT PERNYATAAN PEMUTUSAN KONTRAK KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ardiyanti Puspitasari, S.Farm ,Apt

Tempat/tanggal lahir : Boyolali, 23 Maret 1992
Agama : Islam
Alamat : Jalan Kampung Baru I RT. 009 RW. 009 No. 6,
Kelapa Dua Wetan, Ciracas, Jakarta Timur 13730
Pendidikan Terakhir : Apoteker

Dengan ini menyatakan bahwa sehubungan dengan adanya pergantian Apoteker Penanggung
Jawab, maka dilakukan pemutusan kontrak kerja sebagai APA (Apoteker Penanggungjawab
Apotek) di Apotek Tugu Farma CImanggis dengan alamat Jl. RTM No. 16 dengan pemilik
modal dr. Mahdian Nur Nasution, Sp.B.

Demikian surat pernyataan ini dbuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih .

Depok, 15 April 2019

Menyetujui,

Ardiyanti Puspitasari, S.Farm, Apt dr. Mahdian Nur Nasution

Apoteker Penanggungjawab Apotek Pemilik Sarana Apotik
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ardiyanti Puspitasari, S.Farm ,Apt

Alamat : Jalan Kampung Baru I RT. 009 RW. 009 No. 6, Kelapa
Dua Wetan, Ciracas, Jakarta Timur 13730
Nama Apotek : Apotek Tugu Farma Cimanggis
Alamat Apotek : JL. RTM Kelapa Dua No. 16 RT. 11/11, Kelurahan Tugu,
Kecamatan Cimanggis
No SIA : 449/0130/SIA/DPMPTSP/XII/2018
No SIPA : 19920323/SIPA 32.76/2018/7039

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan bertanggung jawab sampai dengan Surat
Izin Pelugasan Apoteker & Surat Izin Apotek atas nama Apoteker Penanggungiawab baru
diterbitkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagairnana mestinya.

Depok, 1 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

Ardiyanti Puspitasari, S.Farm, Apt

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIGANTIKAN OLEH APOTEKER BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ardiyanti Puspitasari, S.Farm ,Apt

Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek
Alamat : Jalan Kampung Baru I RT. 009 RW. 009 No. 6,
Kelapa Dua Wetan, Ciracas, Jakarta Timur 13730
No SIPA : 19920323/SIPA 32.76/2018/7039

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk digantikan oleh apoteker baru dan bersedia bertanggrurg
jawab hingga surat ijin apoteker baru keluar.Demikian surat pernyataan ini dbuat, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih .

Depok, 1 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

Ardiyanti Puspitasari, S.Farm, Apt

 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ardiyanti Puspitasari, S.Farm ,Apt

Alamat : Jalan Kampung Baru I RT. 009 RW. 009 No. 6, Kelapa
Dua Wetan, Ciracas, Jakarta Timur 13730
No SIPA : 19920323/SIPA 32.76/2018/7039
Dengan ini menyatakan bahwa sejak tanggal 1 Maret 2019 , saya sudah tidak menjadi Apoteker
Penanggung Jawab (APJ) di Apotek :
Nama Apotek : Apotek Tugu Farma Cimanggis
Alamat Apotek : JL. RTM Kelapa Dua No. 16 RT. 11/11, Kelurahan Tugu,
Kecamatan Cimanggis
No SIA : 449/0130/SIA/DPMPTSP/XII/2018

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan persetujuan Pihak Pemilik
Sarana Apotek (PSA) bersangkutan.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima Kasih.

Depok, 1 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

Ardiyanti Puspitasari, S.Farm, Apt

Menyetujui,

Pemilik Sarana Apotek (PSA)

dr. Mahdian Nur Nasution