RM. 07.b/Rev.

0/2018

RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH Nama : ___________________________

MALUKU UTARA
No. MR : ___________________________
Jl. Pemuda No. 331 Kel. Toboleu Ternate Utara.
Tlp (0921) 3121623 Email: rs_islam_ternate@yahoo.co.id
Tgl lahir: ___________________________

ASESMEN AWAL RAWAT INAP ANAK

Masuk Tanggal : Jam: Indikasi Rawat Inap:

Daftar alergi obat dan reaksi efek samping obat  Tidak ada Ada
Nama Obat Reaksi Tanggal/Bulan/Tahun

Alasan masuk rumah sakit / Keluhan Utama

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat Penyakit Lain :

Tidak ada Faringitis/Tonsilitis Bronkitis Pneumonia Asma Morbili TBC Hemofilia Pertusis
Varisela Difteri  Polio Malaria Diare Cacing Tifoid Operasi :_____________Tgl/Th:______di:________
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada Hipertensi TB Paru DM Lainnya _____________________________________
Riwayat Imunisasi
Hepatitis B Polio BCG DPT Hib PCV Rotavirus Influenza
Campak MMR Tifoid Hepatitis A Varisela HPV Lainnya : ______________________________
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Normal Ada gangguan, jelaskan _____________________________________________________________________
Riwayat Prenatal Riwayat Kelahiran Riwayat Postnatal
Periksa di _______________________ Lahir di________ ditolong__________ Periksa di _______________________
Penyakit kehamilan _______________ Usia dalam kandungan______ mg Keadaan anak ___________________
Obat - obatan yang dikomsumsi _____ Janis Partus _____________________ Riwayat Tranfusi Darah : Golongan
_______________________________ BB lahir_____cm PB lahir ______cm Darah : Rhesus:
Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini (1 bulan terakhir)  Tidak ada  Ada
Nama obat Dosis Penggunaan terakhir Nama obat Dosis Penggunaan terakhir

Pemeriksaan fisik
Tanda vital: S ___ oC N ___ x/menit R ___ x/mnt TD___ / ___ mmHg BB ___kg TB ___ cm LA: ____ cm. LK: ____ cm.
Skor GPCS :
Mata / Eyes (E)
Tidak ada respon (1)
Respon terhadap nyeri (2)
Respon terhadap kata-kata (3)
Terbuka spontan (4)
Reaksi Pupil
Tidak ada respon (1)
Anisokor (2)
Respon tidak sama (3)
Lambat (4)
Normal (5)
Motorik (M) Verbal (V)
Tidak ada respon (1) Tidak ada respon (1)
Ekstensi terhadap rangsang nyeri (2) Suara tanpa arti (2)
Fleksi terhadap rangsang nyeri (3) Kata-kata tidak sesuai (3)
Menjauhi rangsang nyeri (4) Kalimat tidak sesuai/Konfusi (4)
Melokalisir nyeri (5) Orientasi sesuai (5)
Mematuhi perintah (6)
Reflek saraf otak Kejang Napas spontan
Semua reflek cranial - (1) Flaksid (1) Apnoe (1)
Doll eyes - (2) Kontinu (2) Irregular (2)
Reflek komea - (3) Intermiten (3) Hiperventilasi (3)
Reflek bulu mata - (4) Kejang fokal (4) Periodik (4)
Semua ada (5) Tidak ada kejang (5) Normal (5)
KONDISI UMUM Baik Tampak sakit Sesak nafas Pucat Lemah Kejang Lainnya, ___________________
KULIT Tidak ada kelainan
Sianosis Pucat lkterik Warna:____________ Pigment:____________ Peteki Ekimosis
Lembab Kering Basah Turgor:_____________ Ulcus Erupsi Lainnya: ______________
KEPALA Tidak ada kelainan Bentuk: Makrosefal Mesosefal Mikrosefal
Nyeri Kepala Jejas:__________________________ Lainnya:____________________________
MATA Tidak ada kelainan Ptosis Eksoftalmus Palpebra:___________ Konjungtiva:__________
Katarak Diplopia Fotofobia Lakrimasi  Kacamata: ____/____ Lainnya:______________
TELINGA Tidak ada kelainan Pendengaran: ___________________ Tinitus Discharge: ___________
Edema Hiperemis Mastoid:______________________ Lainnya: _______________________
HIDUNG Tidak ada kelainan Epistaksis Discharge:______________ Obstruksi Mukosa: ___________
Septum: ____________________________________ Lainnya: _____________________________
TENGGOROK Tidak ada kelainan
Disfagia Serak Tonsil:_____/_____ Faring: ________ Lainnya:________________________
MULUT Tidak ada kelainan Ulkus Stomatitis Lesi: _________ Karies Lainnya: ____________
LEHER Tidak ada kelainan Pergerakan:simetris asimetris Bentuk:______ Perkusi: _____ JVP: _____
Limfadenopati Trakea bergeser ke kanan/kiri* Kaku kuduk Kelenjar tiroid ______________
Tumor: _________________________________ Lainnya: _______________________________
DADA Batas Jantung_________________________ Palpasi:______________________ Limfadenopati
Ictus Cordis:_________________ Thrill Auskultasi:_____________ Ronchi:______________
Bunyi Jantung:______________________Bising Gallop Friksi Lainnya:_______________
ABDOMEN Tidak ada kelainan Bentuk__________________ Asites Venektasi Bising usus Tumor
Defans muskular Lainnya _________________________________________________________
GENITALIA Tidak ada kelainan Hematuria Piuria Oliguria Poliuria Nocturia Inkontinensia
Perdarahan________ Tumor :_____________________ Lainnya:________________________ Inkontinensia
MUSKULOSKELETAL Tidak ada kelainan
Nyeri sendi Parestesia______________________ Edema______________________ Tremor
Trauma____________________________ Gangguan gerak/gait __________________________
Lainnya __________________________________________________________________________
Hasil Pemeriksaan penunjang (EKG, Foto thoraks, laboratorium, dll)

Diagnosis kerja

Diagnosis deferensial (Jika ada)

Rencana penatalaksanaan

Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Tanggal _____________ Jam _____

rencana dan tujuan terapi kepada : DPJP
Tanda Tangan
 Pasien
 Keluarga, nama: ______________________
 Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga,
karena:_________________________________________ (____________________________)
Nama dan Tanda Tangan