Anda di halaman 1dari 19

PANDUAN

TRIASE

RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR


SIDOARJO
2014
KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah, kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas


limpahan rahmad-Nya kami telah menyelesaikan penyusunan buku
”Panduan Triase” di Rumah Sakit Islam Siti Hajar Sidoarjo.
Buku ini disusun sebagai panduan transfer terhadap pasien Rumah Sakit
khususnya dan pimpinan serta pelaksana yang ada di semua bagian/unit yang ada
di rumah sakit dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu rumah sakit yang
disesuaikan dengan standar akreditasi rumah sakit.
Semoga dengan tersusunnya buku Panduan Triase ini dapat memberikan
sumbangsih kami dalam memberikan batasan-batasan untuk melaksanakan tugas
pelayanan di rumah sakit.
Kami menyadari buku ini jauh dari sempurna untuk itu kami berharap
kritik dan saran yang membangun untuk kesempurnaan buku ini.

Sidoarjo, 2014
Tim Penyusun
DAFTAR ISI

Halaman Judul ................................................................................................. i


Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Siti Hajar Nomor :
023.B/SK/DIR/RSI-SH/I/2014. tentang Panduan Triase Pasien ................... ii
Kata Pengantar ................................................................................................. iii
Daftar Isi .......................................................................................................... iv

BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang ......................................................................... 1
B. Tujuan ...................................................................................... 5
C. Pengertian ................................................................................. 3
BAB II Tata Laksana
A. Penilaian Point A ...................................................................... 8
B Penilaian Point B ...................................................................... 9
C. Penilaian Point C ...................................................................... 10
D. Penilaian Point D ..................................................................... 11
BAB III Dokumentasi .................................................................................. 13
BAB IV Penutup .......................................................................................... 16

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 17

BAB I
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Triage, suatu system untuk menyeleksi, pasien mana yang harus
mendapat penolongan terlebih dahulu, pertam kali dilakukan pada medan
pertemuan abad ke-18 masa Nepoleon. Tujuan Triage pada saat itu adalah
untuk member penamganan kepada prajurit-prajurit yang mempunyai resiko
tinggi untuk meninggal, jika tidak segera ditolong. Saat ini Triage diterapkan
pada berbagai macam latar belakang pelayanan kesehatan, seperti kejadian
musibah missal, Instalasi Pelayanan Intensif (IPI), dan Instalasi Gawat
Darurat (IGD)(Van der Wulp,2010).
Ada beberapa macam system Triage :
1.1 Metode START (Simple Triage and Rapid Treatment):
a. Biasa dilakukan di luar rumah sakit (kasus musibah massal)
b. Dapat dilakukan oleh orang awam, atau orang yang kurang
berpengetahuan tentang medis.
c. Korban dikelompokkan menjadi 4 kategori, yaitu :
1) Meninggal, tak perlu diberi pertolongan
2) Kondisi cederanya berat tapi masih bisa ditolong dan harus
segera dikirim ke rumah sakit.
3) Kondisi cederanya tidak begitu berat, dan pengiriman ke
rumah sakit masih bisa ditunda.
4) Kondisi cederanya ringan, dan tidak perlu dikirim ke rumah
sakit.
1.2 Metode Advance Triage :
a. Dilakukan oleh petugas medis atau petugas yang terlatih.
b. Korban dikelompokkan menjadi 4 (empat) macam prioritas atau
dengan menggunakan label warna :
1) Merah atau prioritas (satu)
Dilakukan pada korban atau penderita yang mempunyai
harapan hidup, tetapi dapat meninggal jika tidak segera
mendapat pertolongan.
2) Kuning atau Prioritas 2 (dua)
Digunakan pada korban atau penderita yang cederanya cukup
berat atau sakitnya akut, tetapi kondisinya stabil atau tidak
mengancam nyawa jika sementara dilakukan penundaan
pertolongan. Sementara dapat diobservasi dan bila perlu
dapat dilakukan trige ulan, jika terdapat tanda-tanda
perubahan status korban.

3) Hijau atau Prioritas 3 (tiga)


Digunakan pada korban dengan cedera tidak berat atau sakit
akut, tapi masih dapat berjalan, namun masih tetap
memerlukan penanganan medis nantinya, setelah cideranya
yang parah sudah teratasi.

4) Hitam atau Prioritas 0 (nol)


Digunakan pada korban atau penderita yang meninggal, atau
kondisinya sangat parah, sehingga walaupun mendapat
pertolongan segera, tetap meninggal (Mikal Rose, 2009,
Stoppler,2007)
Sistem triage cenderung bergantung pada 3 (tiga) macam nilai
pelayanan kesehatan Yang berbeda. Pertama, triage bertujuan mencegah
bahaya fatal terhadap nyawa dan kesehatan manusia. Pada system ini,
memprioritaskan pasien yang membutuhkan pelayanan kesehatan segera,
sementara pasien lain yang kondisi penyakit atau lukanya tidak berat,
dipastikan dapat menunggu giliran dengan aman. Kedua, trige bertujuan
untuk efisiensi sumber daya yang tersedia. Pada kondisi dimana ada beberapa
pasien yang membutuhkan penanganan Life Saving, sementara ada seseorang
pasien yang membutuhkan banyak petugas penolong, maka pasien seorang
tersebut tidak harus diberikan penanganan terlebih dahulu karena jumlah
petugas di pelayanan kesehatan terbatas, maka petugas-petugas kesehatan
tersebut lebih dialokasikan pada pasien yang paling membutuhkan dengan
kemungkinan yang hidup yang besar. Ketiga, nilai terakhir system triage
bergantung pada kejujuran dan berpegangan pada guidelines atau pedoman
yang sudah ditetapkan dalam hal pengalokasian sumberdaya (sarana atau
prasarana kesehatan). Dengan guidelines tersebut, keputusan dibuat
berdasarkan standart atau bukan keinginan perorangan (Vander Wult), 2010.
Sistem triage sering diterapkan di Instalasi Gawat Darurat, hal ini
disebabkan oleh adanya peningkatan tuntutan untuk bekerja secara terlatih
dan peningkatan beban kerja, akibat banyaknya pasien untuk tidak gawat
tidak darurat yang memilih berobat ke Instalasi Gawat Darurat, terutama pada
hari libur dan diluar jam praktek pribadi dokter.
Triage merupakan penilaian keperawatan yang dimulai dari saat pasien tiba
di Instalasi Gawat Darurat. Triage merupakan kunci dimana penaganan
kegawat-daruratan dimulai. Tiage merupakan proses yang berkesinambungan
meliputi penilaian yang terus menerus dan penilaian ulang.

Ada beberapa macam metode triage Instalasi Gawat Darurat yang digunakan
diberbagai rumah sakit diseluruh dunia, diantaranya adalah:
1. Austrazilian triage-scaler, menggunakan lima tinggat skala triage.
2. Carnazilian triage and acury scaler, menggunakan lima scala triage.
3. Manchester Triage, menggunakan 5 tingkat skala Triage dan, 52 macam
flow chart. Mula – mula perawat mengidentufikasi keluhan utama
pasien, kemudian mengambil flow chart yang sesuai untuk memenuhi
wawancara yang berstuktur, kemudian menetapkan tingkat triage dari 1
(perlu penanganan segera) sampai 5 (dapat menunggu selama 4 jam).
4. Emergency Savety Indeks (ESI), menggunakan 5 tingkat skala trige dan
4 point kunci yang digunakan untuk menentukan tingkat skala trige.
Dokter jaga dan perawat IGD dibagi menjadi 3 (tiga) shift, pagi, sore
dan malam. Pada saat bertugas dokter IGD juga menerima konsulan dari
ruang rawat inap apabila dibutuhkan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka IGD Rumah Sakit Islam Siti
Hajar juga menggunakan system triage dalam memberikan pelayanan
terhadap pasien, terutama pada kondisi dimana beberapa pasien datang
hampir bersamaan, dan adanya konsulan dari ruang rawat inap. Sistem triage
yang kami anggap tepat diterapkan di IGD Rmah Sakit Islam Siti Hajar
adalah Metode ESI.
Triage ESI dapat dilakukan oleh perawat IGD yang sudah
berpengalaman oleh karena itu pengalaman perawat di IGD sangat penting
untuk menghindari terjadinya kesalahan dalam penggolongan tingkat
kegawatan pasien (under triage atau over triage).
Seperti metode triage lainnya (ATS, CTAS, Menchester), triage ESI,
mengelompokkan pasien menjadi 5 berdasarkan tingkat. Perbedaan utamanya
adalah tujuan trige ATS, CTAS, Manchester lebih kepada menentukan
beberapa lama pasien dapat menunggu untuk ditangani di Instalasi Gawat
Darurat, sedangkan Triage ESI tidak menentukan lama waktu tunggu evaluasi
oleh dokter (Response Time), melainkan pemulihan secara cepat pasien mana
yang harus dievaluasi lebih dahulu oleh dokter. Selain itu Triage ESI
mempunyai keunikan dimana perawat trige juga harus mampu
memperkirakan banyaknya sumber daya yang dibutuhkan untuk memilah lagi
tingkat triage pasien yang kondisinya tidak akut. Jadi Trige ESI adalah proses
pemilihan yang cepat menjadi 5 kelompok dengan proyeksi kebutuhan
sumber daya yang sangat berbeda secara klinis, sehingga berpengaruh juga
pada kebutuhan operasional.
Dengan menggunakan ESI, aliran pasien ke IGD lebih lancar. Begitu
tingkat Triage ESI ditegakkan, pasien dapat ditetapkan apakah pemeriksaan
yang lengkap dulu, pendaftaran dulu, langsung terapi awal, atau menunggu,
berdasarkan pada tingkat kegawatan (acuity) mereka dan perkiraan
banyaknya sumber daya yang mereka perlukan. Contoh, tingakt 1 dan 2,
dapat langsung diterima di area penanganan untuk evaluasi dan terapi yang
cepat, sedangkan pasien tingkat 4 dan 5 dipersilakan ke pendaftaran dulu,
kemudian menunggu sampai ada tempat atau tenaga kosong.
2. Tujuan
2.1 Penilaian dan penentuan yang cepat terhadap kondisi pasien, mana yang
harus segera ditangani dan mana yang dapat ditunda penangananya,
atau mana yang tidak memerlukan penanganan lebih lanjut.
2.2 Memberikan pelayanan gawat darurat atau kesehatan berdasarkan
prioritas.
2.3 Efisiensi Sumber Daya.
2.4 Pengelokasian Sumber Daya yang sesuai dengan standart atau pedoman
yang ditetapkan.
2.5 Memberikan pelayanan kesehatan yang tepat waktu.

3. Pengertian
3.1 Evaluasi dan pengkategorian atau pengelompokkan terhadap penderita
maupun terhadap penderita maupun korban luka, dimana tidak tersedia
sumber daya manusia atau petugas kesehatan yang cukup untuk
memberikan pertolongan. Medis bagi semua orang dalam waktu yang
bersamaan.
3.2 Pada kondisi musibah missal. Triage adalah menentukan siapa yang
paling membutuhkan untuk segera dikirim ke rumah sakit atau perawatan
segera (yaitu umumnya yang mempunyai harapan hidup, tetapi yang
dapat meninggal jika tidak segera ditangani), dan siapa yang dianggap
lebih ringan luka – lukanya sehingga dapat ditunda pengirimanya ke
rumah sakit.
3.3 Triage juga diterapkan di Instalasi Gawat Darurat dari poliklinik yang
ramai, untuk menentukan siapa yang harus diperiksa dan terapi terlebih
dahulu.
3.4 Triage juga untuk memilah-milah atau memprioritaskan pemakaian ruang
dan peralatan media, misalnya penggunaan kamar operasi pada rumah
sakit yang ramai. (Mikal Rose, 2009, Types Of Triage System).
a. Triage Acuity adalah :
Tingkat kegawatan (Urgentcy) sebagaimana ditampilkan dengan skala
triage. Acuity ditentukan oleh : stabilitas fungsi vital dan harapan hidup,
ancaman terhadap organ atau system tulang belakang. Suatu Triage
Acuity Systems digunakan sebagai panduan bagi perawat Instalasi Gawat
Darurat untuk menentukan pasien mana yang masih bisa menunggu
dengan aman dan pasien mana yang harus segera diperiksa atau
ditangani. (Gilboy at al, 2003).

b. Instalasi Gawat Darurat :


Salah satu unit di rumah sakit yang memberikan pelayanan gawat darurat
bagi pasien yang baru datang berobat ke rumah sakit. Dalam
kenyataanya, banyak juga pasien yang tidak gawat tidak darurat datang
berobat ke Instalasi Gawat Darurat.

c. Triage Instalasi Gawat Darurat :


Suatu proses yang dinamis, cepat dan sistematis dalam pengelompokkan
pasien berdasarkan beratnya penyakit atau cidera dan tingkat prioritas
pasien untuk mendapat penanganan, dengan tujuan efisiensi penggunaan
sumber daya di Instalasi Gawat Darurat (Van Der Wulp, 2010).

d. Sumber Daya :
1. Alat – alat medis
2. Infus untuk dehidrasi
3. Obat – obat injeksi
4. Laboratorium darah dan urin
5. Radiologi (Rontgent, CT Scan, MRI, ECG)
6. Prosedur simple (jahit luka, pasang kateter)
7. Prosedur komplek (pembiusan)
8. Konsul spesialis
e. Istilah umum yang banyak ditemui di triage
1 Response Time atau Waktu Tunggu
Respon Time adalah : banyaknya waktu yang diperlukan sejak pasien
tiba di tempat pelayanan kesehatan sampai diperiksa oleh dokter.
2. Ruang Resusitasi
Ruang resusitasi adalah ruangan untuk melakukan tindakan life
saving bagi pasien – pasien yang datang dengan kondisi gawat
darurat yang mengancam nyawa atau tergolong dalam prioritas I.
3. Dying atau sekarat
Dying adalah kondisi dimana seseoran sudah hamper meninggal,
atau pasti meninggal jika tidak segera diberi tindakan life saving,
contoh : henti nafas, henti jantung, distress nafas, nafas gasping,
tidak sadar.
4. Tindakan life saving meliputi :
Pembebasan jalan nafas (Intubasi, pasang oropharingeal tube),
oksigenasi dengan bagging, pemberian cairan intravena yang
massive, obat – obatab emergency, control perdarahan mayor.

BAB II
TATA LAKSANA

Pada saat pasien datang, pasien disambut atau diterima oleh perawat jaga IGD
1. Point A
1.1. Perawat jaga melakukan penilaian, apakah pasien dalam kondisi sekarat
(memerlukan intervensi life saving segera)atau tidak ada respon.
1.2. Jika YA, maka pasien di kategorikan sebagai ESI 1, dan segera dibawa
ke ruang resusitasi untuk segera diperiksa dokter dan diberi tindakan
life saving.
Yang dimaksud kondisi sekarat adalah : Apnue, nadi tak teraba distress
nafas berat, SPO2 < 90% perubahan kondisi mental akut, tidak respon.
Yang dimaksud tidak responsive adalah :
1) Non verbal atau tidak mengikuti perintah.
2) Memerlukan stimulus nyeri.
Tindakan live saving yang dimaksud adalah :
Air way, obat-obatan emergensi, intervensi hemodinamik (IV,O2.
MONITOR, ECG, Laboratorium dam lain-lain).
Yang tergolong dalam ESI 1 adalah:
1) Cardiak arrest.
2) Respiratory arrest.
3) Safetty respiratory Dextress.
4) SpO2 < 90.
5) Cidera berat dan tidak ada respon.
6) Over dosis obat dengan frekuensi nafas < 6, nafas regional
(gasping).
7) Takikardi dan beradi kardi berat dengan tanda-tanda hipoperfusi.
8) Hhipertensi dengan tanda-tanda hipoperfusi.
9) Chesphain disertai dengan pucat, keringat dingin, dan nyeri dada
sebelah kiri.
10) Lemah dan pusing dengan HB < 2, syok anafilatik.
11) Bayi dangan kondisi flaccid.
12) Hiperglikemi dengan penurunan kesadaran.
2. Poin B
Jika pasien tidak dalam kondisi sekarat, perawat IGD menilai apakah
penangan pasien boleh ditunda atau tidak, dengan cara dinilai apakah pasien
mengalami salah satu dari berikut ini :
2.1. Apakah pasien dalam resiko tinggi ?
1) Anamnese. riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu.
2) Curiga infak myokard acute, stroke perdarahan, intracranial, tapi
masih stabil dan tidak memerlukan tindakan live saving segera.
3) Cidera tusukan oleh jarum suntik ada petugas rumah sakit.
4) Kehamilan ektopik terganggu dengan hemoginamik yang stabil.
5) Pasien keracunan dan percobaan bunuh diri.
2.2. Apakah pasien tampak disorientasi, letargi, bingung ?
2.3. Apakah pasien mengalami nyeri berat?
Didapat dari anamnesa dan tampilan pasien, misalnya : Keringat dingin,
posisi tubuh, muntah-muntah, ekspresi wajah, fitalsign, serta skala nyeri
(< 7) .
Jika jawabnya ya, maka pasien masuk kategori ESI 2.
Pada esi 2, walaupun pasien dalam kondisi sakit berat, tidak perlu harus
langsung ditangani dokter, tetapi perawat IGD boleh melakukan
tindakan live saving sederhana lebih dahulu, misalnya : pemberian O2
nasalkanul, pemasangan infuse maintenance, pemeriksaan ECG, GDS,
pemasangan kateter, sambil menunggu pemeriksaan dan instruksi lebih
lanjut dari dokter.

3. Poin C
3.1. Jika pada poin b jawabanya tidak, maka selanjutnya perawat EGD
melakukan penilaian dengan poin c, meliputi : berapa banyak sumber
daya ( laboratorium, radiologi, tindakan bedah minor, pasang kateter,
nebulisasi, cairan infuse untuk dehydrasi, obat-obat symtomatik, konsul
spesialis) yang mungkin dibutuhkan dalam menangani keluhan pasien
tersebut.
3.2. Perawat IGD menggunakan informasi sumyektif (anamneses) maupun
obyektif yang didapat dan penilaian singkat terhadap kondisi pasien,
meliputi : riwayat penyakit, pengobatan, umur, jenis kelamin untuk
memperkirakan berapa sumber daya yang diperlukan oleh pasien.
Jika jawabanya :
1) Diperkirakan tidak ada memerlukan sumber daya sama sekali,
maka masuk kategori ESI 5.
2) Diperkirakan perlu satu macam sumber daya, maka masuk kategori
ESI 4.
3) Diperkirakan perlu lebih dari satu macam sumber daya, maka
sementara di masukkan kategori ESI 3, perawat melanjutkan
kepenilaian dengan pain D.

Sumber Daya dari Sistem Triage ESI

Kel Sumber Daya Riwayat Sumber Daya

ESI 5 Laaboratorium ( Darah, Urin ) Riwayat Penyakit dan


Pemeriksaan fisik
ESI 4 ECG
ESI 3 X – Ray, CT Scan, MRI,
Angiografi Point of care testing
USG
Cairan infuse untuk hidrasi Saline / heplock
Obat-obat injeksi IV / IM Obat-obat oral, Immunisasi
Nebulizer tetanus.
Penulisan resep
Konsultasi specialis Telepon ke PCP
Prosedur = 1 Perawatan luka sederhana
(jahit luka robek, pasang kateter (control luka, luka lecet)
urin)

Prosedur komplek = 2
(pembiusan) Pemasangan bidai, slink

4. Poin D
Pada poin D, focus pada vital sign pasien, meliputi :
4.1. Tekanan darah
4.2. Frekuensi nadi
4.3. Frekuensi nafas
4.4. Suhu, terutama pada anak < 3 tahun
4.5. SpO2
4.6. Nyeri
Jika batas bahaya vital sign terlampui, maka perawat IGD yang melakukan
triage harus betul – betul mempertimbangkan, bahwa pasien perlu naik dari
ESI 3 menjadi ESI 2. Jika vital sign dalam batas normal (tidak melampaui
batas bahaya, maka pasien tetap kategori ESI 3).
Batas Bahaya Vital Sign
Umur HR RR SpO2
< 3 bulan > 180 > 50 > 92%
3 bulan – 3 tahun > 160 > 40 > 92 %
3 tahun – 8 tahun > 140 > 30 > 92 %
> 8 tahun > 100 > 20 > 92 %

5. Pertimbangan Panas Anak


5.1. Umur 0-28 hari, panas > 38 C → ESI 2
5.2. Umur 1 bulan – 3 bulan, panas > 38ᵒC → Pertimbangkan ESI 2
5.3. Umur 3 bulan – 3 tahun, panas > 39 C Status Imunisasi tidak lengkap
atau penyabab panas tak jelas → pertimbangkan ESI 3

Adapun kriteria perawat IGD RS Islam Siti Hajar yang melakukan triage
adalah :
1. Minimal lulusan D3 Keperawatan.
2. Minimal bekerja di IGD RS Islam Siti Hajar pernah mengikuti pelatihan
PPGD.
BAB III
DOKUMENTASI
1. Status pasien Instalasi Gawat Darurat yang diisi oleh perawat dan dokter
pemeriksa yang jaga pada shift tersebut.
2. Status pasien rawat jalan yang diisi oleh perawat dan dokter pemeriksa yang
jaga pada shift tersebut.

BAB IV
PENUTUP
Panduan ini disusun untuk menjadi acuan pelaksanaan triage pasien sesuai
prosedur di RS Islam Siti Hajar Sidoarjo. Tentunya masih banyak kekurangan dan
kelemahan dalam pembuatan panduan ini, karena terbatasnya pengetahuan dan
kurangnya rujukan atau referensi.
Tim penyusun banyak berharap para pembaca memberikan kritik dan
saran yang membangun kepada tim penyusun demi kesempurnaan panduan di
kesempatan berikutnya. Semoga panduan ini berguna bagi tim Akses Ke
Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan Rumah Sakit Islam Siti Hajar pada
khususnya juga untuk para pembaca pada umumnya.

yes

yes

consider

ALGORITMA TRIAGE DENGAN ESI

ESI Triage Algorithm, v.4

ESI Triage Research Team, 2014


A
requires immediate 1
life-saving intervention?

B
high risk situation?
or
confused/leth argic/disoriented?
or
severe pain/distrese?
2
C
how many different resources are needed?
none one many

C
Notes : 5 4 danger zone
vitale?
<3mm >180 >50
A. Immadiate life - saving intervention required:
3m-3y >160 >40 airway,
3-9 y >140 >30
emergency medication, or other hemodynamic
>-5y >100 >20interventiona (IV,
supplemental O2, monitor ECG or lab. DO NOT counte and for any the
following clerical conditions : intubated, opneic, pulneleon, severs
respirotery distreon, SPO₂, < 90.
3
4
Terjemahan :
Catatan :
Intervensi yang diperlukan dalam penyelamatan jiwa adalah : Nafas. Obat
Darurat atau intervensi hemodialisa lainnya (IV, Suplemen O2, memantau
EKG atau Laboratorium.

Hati-hati jika pasien dalam keadaan : pasien intubasi, apnoe, distress


pernafasan berat, SPO₂, < 90.
DAFTAR PUSTAKA

1. IHT Pelatihan Triase dan Transfer


2. IHT Pelatihan PPGD
3. IHT Pelatihan BLS