Resume RSK
Resume RSK
Disusun Oleh :
ANI WULANDARI
1720206003
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Pola Persepsi Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan sudah berobat tetapi belum sembuh, pasien berharap setelah
dilakukan operasi bisa sembuh.
2. Pola Metabolisme-Nutrisi
Diit pasien BBN TKTP habis setengah porsi yang disediakan Rumah Sakit.
Minum habis 6-8 gelas sehari. Terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm.
3. Pola Eleminasi
Pasien mengatakan BAK normal, frekuensi 6-8 sehari warna kuning tak berbau.
Belum BAB sejak masuk Rumah Sakit.
4. Pola Aktivitas-Latihan
Aktivitas pasien tidak mengalami gangguan. Pasien mandiri beraktifitas.
5. Pola Istirahat-Tidur
Pasien mengatakan tadi malam tidak bias tidur karena nyeri pada hidung kiri.
6. Pola Kognitif-Persepsi
Pasien selalu rutin berobat ke pelayanan kesehatan terdekat.
7. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri
Pasien mengatakan anaknya sudah berhasil semua, bangga menjadi orangtua.
8. Pola Hubungan-Peran
Pasien tinggal bersama suami dan anak bungsu, anak yang lain sudah bekerja dan
mempunyai keluarga sendiri.
9. Pola Seksual-Reproduksi
Tidak terkaji.
10. Pola Koping-Toleransi Terhadap Stress
Pasien disaat sedih selalu mengingat Allah SWT dan selalu menjalankan aktivitas
ibadahnya. Koping keluarga sangat mendukung pasien untuk berobat ke RSUP
DR SARDJITO.
11. Pola Nilai Kepercayaan
Pasien adalah penganut Islam yang taat, baik di rumah maupun rumah sakit tidak
pernah meninggalkan sholat 5 waktunya. Pasien menyadari sepnuhnya bahwa
semua yang menimpa dirinya adalah ujian dari Allah.
C. HASIL PENGKAJIAN
a. Keadaan Umum
Keadaan umum baik
b. Kesadaran
CM (Composmentis) 4-5-6
c. Tanda-Tanda Vital
TD : 130/84 mmHg S : 36,6°C SPO : 95
N : 80 x/menit RR : 18 x/menit TB/BB : 160/66
d. Kepala
Kulit Kepala
Bentuk normal, tidak ada benjolan, tidak ada luka bekas operasi, ramput
tampak rontok.
Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.
Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
Hidung
Bentuk simetris, terpasang tampon hidung kiri, balutan agak rembes.
Telinga
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Mulut
Bibir kering, gigi bersih, tidak ada perdarahan dan pembengkakan gusi.
e. Leher
Tidak terdapat pembesaran tiroid.
f. Dada dan Thorak
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi : suara jantung pekak, suara paru sonor
Auskultasi : bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)
g. Abdomen
Inspeksi : simetris, datar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan terhadap abdomen
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus ± 8x/menit
h. Ekstremitas
Ekstremitas atas : tidak terdapat oedem.
Ekstremitas bawah : tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan
tidak oedem.
5 5
5 5
i. Genetalia
Tidak terpasang kateter.
D. Pemeriksaan Laboratorium
HB : 11,1 SGOT :9
AL : 5,91 SGPT :6
AT : 286 GDS : 106
AE : 4,08 BUN : 11,6
HMT : 35,7 Creatinin : 0,5
Na : 141
K : 3,83
E. Pemeriksaan Penunjang
MSCT Spn Kontras: massa sinonasal yang meluas ke nasofaring sinistra, tak tampak
kelainan intracerebri.
F. Obat-obatan
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Cefotaxim 1 gr/12 jam
- Injeksi Ketorolac 30mg/ 12 jam
- injeksi Asam Traneksamat 500mg/ 8 jam
- Injeksi Ranitidin 50mg/ 12 jam
- Pertahankan tampon sampai dengan H5
- Evaluasi Tampon H3
- Injeksi MTP 125mg/ 12 jam
G. ANALISA DATA
No. Tanggal / Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 19/04/2018 DS : Agen cidera fisik Nyeri akut
- pasien mengatakan nyeri dihidung kiri
- skala nyeri 4
DO :
- terdapat tampon dihidung kiri
- post operasi FESS
- TTV : TD 120/80 mmHg, HR 88x/menit, RR
24x/menit, Suhu 37º C,
- Ekspresi wajah tampak menahan nyeri
Injeksi ketorolac 30 mg/ 12 jam
2 19/04/2018 DS : Trauma
Resiko perdarahan
- Pasien mengatakan balutan rembes
DO :
- Hb: 12,3 g/dl
- Balutan kasa tampak rembesan darah
Pemberian injeksi obat anti koagulan Asam
Traneksamat 500mg/8 jam
-
I. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 19/04/2018 Nyeri berhubungan 19/04/2018 jam 08.30 19/04/2018 jam 10.00
Jam 08.00 dengan agen cidera fisik - Melakukan pengkajian nyeri yang - S : klien mengatakan rasa nyeri
komprehensif yang meliputi lokasi, berkurang
karakteristik, onset/ durasi, frekuensi, - O : klien mengatakan lebih nyaman
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan P: agen cidera fisik
factor pencetus Q: nyeri seperti ditusuk tusuk
- Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal R: hidung
mengenai ketidaknyamanan S: 3
- Memberikan informasi mengenai nyeri T: hilang timbul
seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri - A : Nyeri terkontrol
akan dirasakan dan antisipasi dari - P : Lanjutkan intervensi
ketidakyamanan - Observas TTV tiap 6 jam
- Mendorong pasien untuk memonitor nyeri
dan menanganai nyeri dengan tepat
- Mengajarkan penggunaan tehnik non
farmakologi : nafas dalam
- Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
untuk pemberian analgetik injeksi
ketorolac 30 mg/ 12 jam
2 19/04/2018 Resiko perdarahan 19/04/2018 19/04/2018
Jam 08.00 berhubungan dengan
- Memonitor tanda-tanda vital S pasien mengatakan balutan dihidung
trauma
- Menempatkan area yang mengalami tidak bertambah darahnya
perdarahan pada posisi yang lebih tinggi O : K/U sedang kesadaran CM, balutan
- Memonitor ukuran dan karakter bekuan tidak bertambah rembesan darahya
darah
- Menginstruksikan pasien untuk A: resiko perdarahan
membatasi aktifitas P: lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan tim medis pemberian Kelola terapi medis injeksi asam
injeksi anti koagulan asam traneksamat
traneksamat 500mg jam 16.00
500mg/ 8 jam.