LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN

DI RUANG CENDANA 2
RSUP DR. SARJITO YOGYAKARTA

Disusun oleh :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
Pengkajian Utama
I. Data Demografi
a. Biodata
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis kelamin :
4. Alamat & No Tlp :
5. Suku/Bangsa :
6. Status perkawinan :
7. Agama :
8. Pekerjaan :
9. Diagnosa Medik :
10. No. Medical Record :
11. Tanggal Masuk RS :
12. Tanggal Pengkajian :
b. Penanggung jawab
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Hubungan Dengan Pasien :
6. Alamat & No Tlp :
II. Keluhan utama

III. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

b. Riwayat kesehatan masa lalu

- Penyakit yang pernah di derita sebelumnya
 - Alergi

- Kecelakaan yang pernah di dalami

- Kebiasaan

c. Riwayat kesehatan keluarga

IV. Riwayat psikososial

a. Hubungan dengan anggota keluarga

b. Hubungan dengan orang lain atau petugas rumah sakit

c. Pembawaan secara umum

d. Lingkungan rumah

e. Tanggapan pasien tentang penyakit yang dideritanya

f. Gambar genogram dengan ketentuan yang berlaku (simbol dan 3 generasi

a. Genogram:
V. Riwayat spiritual

VI. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum pasien
a. Tanda-tanda distress

b. Penampilan dihubungkan dengan usia

c. Ekspresi wajah, bicara, mood

d. Berpakaian, kebersihan umum

e. Kesadaran
KU : , GCS M : V : E :
f. BB, TB, cara berjalan

2. Tanda-tanda vital sign pasien

a. Suhu :
b. Nadi :
c. TD :
d. RR :
e. Skala nyeri :
3. Sistem pernafasan
a. Hidung :

b. Leher :
c. Dada :
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Auskultasi :
4. Sistem kardiovaskuler
- Inspeksi :
- Palpasi :
 - Perkusi :
- Auskultasi :
5. Sistem pencernaan
- Inspeksi :

- Palpasi :

- Auskultasi :
6. Indra
a. Mata :

b. Hidung :

c. Telinga :

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental :

- Kesadaran : , GCS M : V : E :
- Bicara :
b. Fungsi sensorik

c. Refleks

8. Sistem muskuloskeletal
a. Kepala :

b. Vertebra :

c. Kekuatan otot
 9. Sistem integumen
a. Rambut :
b. Kulit :

c. Kuku :
10. Sistem endokrin
a. Kelenjar tiroid :
b. Suhu tubuh :
c. Riwayat bekas air seni di kelilingi semut :
11. Sistem perkemihan

12. Sistem reproduksi

13. Sistem immun

a. Allergi :
b. Immunisasi :
c. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi
KETERANGAN DI RUMAH DI RS

Selera makan

Frekuensi makan

Volume makan

Makanan pantangan
 Pembatasan pola makan

Cara makan

Ritual sebelum makan

b. Cairan
KETERANGAN DI RUMAH DI RS

Jenis minuman atau yang

dikonsumsi dalam 24 jam

Frekuensi & volume minum

atau cairan

c. Eliminasi
KETERANGAN DI RUMAH DI RS

Tempat pembuangan BAB :

BAK :
Frekuensi, kapan, teratur BAB :
BAK :
Konsistensi BAB : BAB :

BAK : BAK :

Kesulitan dan cara

menanganinya
Obat-obat untuk
memperlancar BAB & BAK

d. Istirahat tidur
KETERANGAN DI RUMAH DI RS

Apakah cepat tertidur

Jam tidur siang atau malam Tidur siang :

Tidur malam :
Bila tidak dapat tidur apa
yang dilakukan
Apakah tidur secara rutin
 e. Olahraga
 Program olahraga tertentu :
 Berapa lama melakukan dan jenisnya:
 Perasaan setelah olahraga :
f. Rokok/alkohol dan obat-obatan
 Rokok :
 Minuman keras :
 Tidak ada kecanduan kopi, teh atau minuman ringan :
 Apakah mengosumsi obat dari dokter ?
g. Personal hygiene
KETERANGAN DI RUMAH DI RS

Mandi

Cuci rambut

Gunting kuku

Gosok gigi

h. Aktivitas/mobilitas fisik
1. Kegiatan sehari-hari
Di rumah :
2. Pengaturan jadwal harian :
3. Penggunaan alat bantu untuk beraktivitas :
4. Kesulitan pergerakan tubuh :
i. Rekreasi
a. Berapa banyak waktu luang :

b. Apakah puas setelah rekreasi :

VIII. TES DIAGNOSTIK
a. Laboratorium
Tanggal cetak :
Hematologi Hasil Nilai Metode Satuan Interpretasi
rujukan
Lekosit 4.50- E. Impedance mm3
11.50
Eosinofil 1-3 E. Impedance %

Eritrosit 4.4-5.9 E. Impedance Juta/mm3

Hemoglobin 12.0- Cyanmat HB G/dL

15.00
Hematokrit 35.0-49.0 Kalkulasi %

MCV 80.0-94.0 Kalkulasi fL

MCH 26.0-32.0 Kalkulasi pg

MCHC 32.0-36.0 Kalkulasi g/dL

Trombosit 150-450 flowcytometry Juta/mm3

RDW-CV 35.0-45.0 Kalkulasi fL

PDW 11.5-14.5 Kalkulasi %

MPV 9.3-16.0 Kalkulasi fL

KIMIA KLINIK
Glukosa 70-140 Hexokinase Mg/dl
Sewaktu
Ureum 15-45 Urease Mg/dl

Kreatinin 0-13 Jaffe Mg/dl

Natrium 135-145 ISE Direct Mmol/L

Kalium 36-55 ISE Direct Mmol/L

Chlorida 98-108 ISE Direct Mmol/L

 b. Radiologi

IX. TERAPI OBAT

Nama obat Dosis Indikasi Kontra indikasi Efek samping


X. PENGKAJIAN RESIKO DECUBITUS : SKALA NORTON
No DATA NILAI ANTARA SCORE
1. Kondisi fisik umum 1-4
1. Baik (4)
2. Lumayan (3)
3. Buruk (2)
4. Sangat buruk (1)
2. Kesadaran 1-4
1. Composmentis (4)
2. Apatis (3)
3. Konfus/spoor (2)
4. Stupor/koma (1)
3. Aktivitas 1-4
1. Ambulan (4)
2. Ambulan dengan bantuan (3)
3. Hanya duduk (2)
4. Tiduran (1)
4. Mobilitas 1-4
1. Bergerak bebas (4)
2. Sedikit terbatas (3)
3. Sangat terbatas (2)
4. Tidak bisa bergerak (1)
5. Inkontinensia 1-4
1. Tidak ada (4)
2. Kadang kadang (3)
3. Sering inkontinensia urine (2)
4. Inkntinensia alvi dan urine (1)
Total
Kriteria Penilaian Hasil:
Skor >14 : Resiko kecil
Skor 12-13 : Resiko Sedang
Skor <12 : Resiko 50x lebih besar decubitus
Skor <14: resiko tinggi terjadi decubitus
XI. PENGKAJIAN RESIKO JATUH
No PARAMETER KRITERIA NILAI KETERANGAN
1. Riwayat jatuh Kurang dari 3 bulan 25
2. Kondisi kesehatan Lebih dari satu diagnosa 15
penyakit
3. Bantuan Ambulasi Di tempat tidur 0
butuh bantuan perawat
15
memakai kursi roda/kruk,
tongkat/walker, furnitur dll 30
4. Terapi iv/ Terapi intravena terus 20
menerus
antikoagulan
5. Gaya Normal 0
Di tempat tidur
berjalan/berpindah 10
Imobilisasi lemah/ kerusakan
20
6. Status Mental Orientasi dengan kemampuan 0
sendiri
Lupa keterbatasan
15
Total
1. TR: Tidak Resiko (0-24)
2. RR: Risiko Rendah (25-44)
3. RT: Risiko Tinggi (≥45)
 XI. Analisis Data

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

XII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NOC &NIC)

Dx kep. NOC NIC

XIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa keperawatan Hari/tanggal Implementasi evaluasi