ASUHAN KEPERAWARTAN PADA KLIEN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS

KASUS :
di suatu hari klien masuk ke Rs Kotamobagu dengan keluhan mual, muntah tidak napsu
makan dan katanya BB nya menurun. Klien mengatakan kulit di area selangkangan
menghitam dan kering, terkadang nyeri di area tersebut. Klien juga mengeluhkan
dirinya sering bolak-balik ke kamar mandi untuk BAK, klien bingung mengapa ia
menjadi sering BAK. Klien mengeluhkan sering BAB tiba-tiba dengan waktu yang tak
teratur melalui lubang kolostominya. Klien saat ini sedang mendapat terapi radiasi hari
ke-20 dan kemoterapi oral hari pertama.

A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
1. IdentitasKlien
Nama : Ny R
Umur : 31 Thn
Tempat/tanggallahir : tumubui 5 maret 1987
JenisKelamin : perempuan
Status Perkawinan : kawin
Agama : kristen
Pekerjaan : IRT
Alamat : TUMUBUI, KOTAMOBAGU
TanggalPengkajian : 13 Mei 2018
Ruangan : melati
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn w
Umur : 31 thn
Agama : kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Status : kawin
Alamat :tumubui

16
 Hubungan denganklien : suami klien

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama : mual muntah

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

dengan keluhan mual, muntah tidak napsu makan dan katanya BB nya
menurun. Klien mengatakan kulit di area selangkangan menghitam dan kering,
terkadang nyeri di area tersebut. Klien juga mengeluhkan dirinya sering bolak-
balik ke kamar mandi untuk BAK, klien bingung mengapa ia menjadi sering
BAK. Klien mengeluhkan sering BAB tiba-tiba dengan waktu yang tak teratur
melalui lubang kolostominya. Klien saat ini sedang mendapat terapi radiasi
hari ke-20 dan kemoterapi oral hari pertama.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Penyakit yang pernahdialami :
klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya
b. Riwayatn alergi obat/makanan :
klien mengatakan tidak memiliki alergi obat
c. Riwayat immunisasi :
klien mengatakan tidak mengetahui persis riwayat imunisasinya
d. Obat-obatan sekarang : tidak ada
e. Lain-lain : tidak ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

klien mengatakan keluarganya tidak mengala

16
 5. Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

16
III. POLA FUNGSI KESEHATAN
POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN
Tingkat pengetahuankesehatan/penyakit:
klien tidak mengetahui persis penyakitnya

Perilakuuntukmengatasimasalahkesehatan : tidak ada

Faktor-Faktorresikosehubungandengankesehatan : gaya hidup kien

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

SebelumSakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuanperawatandiri :
Mandi Skor :
Berpakaian 0 : Mandiri
Eliminasi 1 : Dibantusebagian
Mobilisasi T. 2 : Perlubantuan orang lain
Tidur 3 : Bantuan orang lain danalat
Berpindah 4 : Tergantung/tidakmampu
Ambulasi
SelamaSakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuanperawatandiri :
Mandi Skor :
Berpakaian 0 : Mandiri
Eliminasi 1 : Dibantusebagian
Mobilisasi T. 2 : Perlubantuan orang lain
Tidur 3 : Bantuan orang lain danalat
Berpindah 4 : Tergantung/tidakmampu
Ambulasi
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Sebelum Sakit SelamaSakit
Selama sakit klien tidur siang
Sebelum sakit klien tidur siang 1-2 jam dan ½ jam dan tidur malam 5 jam
tidur malam 7 jam

16
POLA NUTRISI METABOLIK
Sebelum Sakit SelamaSakit
Sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan Selama sakitklien makan
porsi makan habis seperti biasanya dengan porsi
makan di habiskan

POLA ELIMINASI
Sebelum Sakit Selama Sakit

BAB : sebelum sakit klien bab 2x perhari BAB : selama sakit klien Bab
BAK : 5x sehari 1x
BAK : bisa 6-8 x ehari

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Sebelum Sakit Selama Sakit
Klien tidakmemiliki
Klien tidakmemiliki gangguan kognitif dan gangguan kognitif dan
preseptual preseptual

POLA KONSEP DIRI

GambaranDiri : klien tidak merasa malu dengan penyakit yang dideritanya
sekarang

IdentitasDiri : klien adalah ibu dari 2 orang anak

PeranDiri : klien adalah ibu dari 2 orang naka dan istri dari Tn w

Ideal Diri : Harapan klien yaitu nyeri hilang. BAB normal dan cepat sembuh
supaya dapat beraktivitas seeprti biasa

HargaDiri : Klien mengatakan perasaan saat ini lebih bahagia di bandingkan

hari sebelumnya karena anak-anaknya dapat berkumpul.

POLA TOLERANSI STRES-KOPING

Sebelum Sakit SelamaSakit

Klien terbuka dengan keluarga dan ceria Klien masih terbuka dengan
Sebelum sakit kel dan perawat

16
 POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS
Sebelum Sakit Selama Sakit

Klien belum melakukan

Sebelum sakit klien aktif pola seksualitasnya hubungan seksual

POLA HUBUNGAN PERAN

Sebelum Sakit Selama Sakit
Sebelum sakit dia berhubungan baik dengan Selama sakitdia berhubungan
kelaurga dan tetangga baik dengan tenaga kesehatn
yang bertugas
POLA NILAI DAN KEYAKINAN
Sebelum Sakit Selama Sakit
Klien beragama Klien
Klien beragama islam Klien menjalankan kegiatan agama
yaitu adalah sholat 5 waktu,
walaupun klien sedang sakit
menjalankan kegiatan agama yaitu adalah

sholat 5 waktu

IV. PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM
Keadaan
umum Lemah
Kesadaran Compos mentis
GCS E: 4 V: 5 M: 6
TD : Suhu: 37 cc RR : 24 x/m Nadi : 80 x/m
110/80
mmhg
BeratBadan TinggiBadan
49 kg
Skala
Nyeri 4
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut : rambut klien hitam dan bersih

Mata : konjung tifa anemis

Telinga : tidak ada kotoran dan nyeri tekan

Hidung : tidak ada sekre

Mulut : bibir pucat, dan mulut tidak berbau

16
Gigi : putuh dan ada karang gigi

Leher : tidak ada pembengkakan pada bagian tiroid

DADA
Inspeksi : gerak dada simetris

Palpasi : SF (Stelfermitus) kanan dan kiri sama

Perkusi : sonor

Auskultasi :
wheezing/ronchi tidak teraba
JANTUNG
Inspeksi : : Ictus Cordis tak nampak

Palpasi : Ictus Cordis teraba pada intercosta ke 4 dan 5

Perkusi : : pekak+normal

Auskultasi : BJ 1 dan BJ II regular, tidak ada suara tambahan

ABDOMENT
Inspeksi : tidak ada luka, bentuk simetris

Auskultasi : -

Perkusi : tympani

Palpasi : ada nyeri tekan

INGUINAL & GENETALIA

Inspeksi : bersih

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

EKSTREMITAS
Kekuatan otot

3 3

3 3

16
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Waktu Interpretasi
Tgl& JenisPemeriksaan Menurun
Hasil Nilai Normal
Jam
Hematologi: 11,5 g/dl

Hemoglobin Menurun

Hematokrit 36 % Normal

Eritrosit 4,3 juta/ul Menurun

Leukosit 4300/ul Normal

Trombosit 227.000/ul Normal

MCV 84fL Normal

MCH 27 pg Normal

MCHC 32 g/dl

Kimia Klinik Normal

SGOT 14 U/L Normal

SGPT 10 U/L
VI. TERAPI OBAT
Waktu
Janis Obat Dosis
Tgl& Jam
Rantin 2x1

Tramadol 3x1

Neurobion 2x1

Sangobiad 2x1

Meloderm 2x1
Radiocare 1x1
Xeloda 2x2

16
VII. ANALISA DATA
Waktu
Tgl& DATA ETIOLOGI PROBLEM
Jam
Ds :
Klien mengatakan lemas Mual muntah
setelah muntah-muntah
Kekurangan
DO : Lemah volume
Klien muntah-muntah cairan
Kekurangan
volume cairan

Ds :
Klien mengatakan nyeri terasa

DO :
Klien tampak meringis sakit Nyeri Nyeri akut
Skala nyeri (4)

DS : Klien mengatakan sulit

tidur karena nyeri dan bolak Gangguan tidur Gangguan
balik Wc tidur
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien BAB cair 6 x

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan b/d mual muntah
2. Nyeri akut b/d perjalanan penyakit
3. Gangguan pola tidur b/d nyeri yang di rasakan

16
C. INTERVENSI / RENCANA KEPERAWATAN
Waktu
TujuanKeperawatan (NOC) RencanaTindakan (NIC)
Tgl& Jam
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor ttv klien
keperawatan 3x 24 jam
2. Pertahankan catatan intake
1. Turgo kulit baik dan output yang akurat
2. Mukosa mulut lembab
3. Monitor status hidrasi
3. Muntah-muntah berhenti
4. Ttv dalam batas normal 4. Memberikan cairan IV
5. kolaBorasi dengan dokter (infus)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3x 24 jam 1. ttv normal
2. Melakukan pengkajian
1. Pasien mampu mengontrol
nyeri secara komprehensif
nyeri
(PQRST)
2. Pasien mampu mengenali
3. Mengajarkan teknik
nyeri(skala,intensitas,freku
nonfarmakologi
ensi dan tanda nyeri
3. Pasien mampu melaporkan
pada perawat apabila nyeri
berkurang
1. Vasilitas untuk
mempertahankan aktifitas
sebelum tidur
Setelah dilakukan tindakan
2. Ciptakan lingkungan yang
keperawatan 3x 24 jam
nyaman
1. Jumlah jam tidur pasien
3. Kolaborasi dengan dokter
dalam batas normal
4. Monitor / catat kebutuhan
2. Pola tidur pasien kualitas
pasien sebelum tidur setiap
dalam batas normal
jam
3. Pasien mampu
mengidentifikasikan hal-
hal yang meningkatkan
tidur

16
D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Waktu No
Implementasi Evaluasi (Proses)
Tgl& Jam DX
Minggu 1 1. Ttv
1. Monitor ttv klien TD : 110/80 mmhg
RR : 24 x/m
2. Pertahankan catatan N : 80 X/M
intake dan output yang SB : 37 CC
akurat 2. Klien masih mual dan
muntah
3. Monitor status hidrasi 3. Klien masih pucat dan
bibr kering
4. Pemasangan infus 30
4. Memberikan cairan IV tt/m sesuai anjuran
(infus) dokter

2 1. ttv normal 1. Ttv :

2. Melakukan pengkajian TD : 110/80 mmhg
nyeri secara komprehensif RR : 24 x/m
(PQRST) N : 80 X/M
3. Mengajarkan teknik SB : 37 CC
nonfarmakologi 2. P : kanker di usus
Q : seperti nyeri sakit
gigi
R : di selangkangan
S:4
T : 2 bln belakangan
3. Mengajarkan pada
klien teknin relaksasi

3 1. Vasilitas untuk 1. Memberikan buku

mempertahankan aktifitas kepada pasien
sebelum tidur sebelum tidur untuk
2. Ciptakan lingkungan yang di baca
nyaman 2. Membatasi jam
3. Kolaborasi dengan dokter besuk
4. Monitor / catat kebutuhan 3. Pemberian obat
pasien sebelum tidur kepada pasien
setiap jam 4. Mencatat semua
yang di butuhkan
klien sebelum tidur

16
 1. Monitor ttv klien 1. Ttv
Senin 1 TD : 110/80 mmhg
2. Pertahankan catatan RR : 24 x/m
intake dan output yang N : 80 X/M
akurat SB : 37 CC
2. Mual klien sudah
3. Monitor status hidrasi tidak dan muntah
sudah jarang
3. Bibir klien mulai
4. Memberikan cairan IV memerah dan klien
(infus) tidak terlalu pucat
4. Pengantian cairan
iv dengan 20 tt/m
1. ttv normal
2 2. Melakukan pengkajian 1. Ttv :
nyeri secara komprehensif TD : 110/80 mmhg
(PQRST) RR : 24 x/m
3. Mengajarkan teknik N : 80 X/M
nonfarmakologi SB : 37 CC
2. P : kanker di usus
Q : seperti nyeri sakit
gigi
R : di selangkangan
S:4
T : 2 bln belakangan
3. Mengajarkan pada
klien teknin
relaksasi

3 1. Vasilitas untuk
mempertahankan aktifitas 1. Memberikan buku
sebelum tidur kepada pasien
2. Ciptakan lingkungan yang sebelum tidur
nyaman untuk di baca
3. Kolaborasi dengan dokter 2. Membatasi jam
4. Monitor / catat kebutuhan besuk
pasien sebelum tidur 3. Pemberian obat
setiap jam kepada pasien
4. Mencatat semua
yang di butuhkan
klien sebelum tidur

16
 1. Monitor ttv klien 1. Ttv
Selasa a. TD : 110/80
2. Pertahankan catatan mmhg
intake dan output yang b. RR : 24 x/m
akurat c. N : 80 X/M
d. SB : 37 CC
3. Monitor status hidrasi 2. Klien tidak mual
dan muntah
3. Bibir klien merah
4. Memberikan cairan IV dan tidak pucat lagi
(infus) 4. Av infus

1. Ttv :
TD : 110/80 mmhg
RR : 24 x/m
1. ttv normal N : 80 X/M
2. Melakukan pengkajian SB : 37 CC
nyeri secara komprehensif 2. P : kanker di usus
(PQRST) Q : seperti nyeri
3. Mengajarkan teknik sakit gigi
nonfarmakologi R : di
selangkangan
S:4
T : 2 bln
belakangan
3. Mengajarkan pada
klien teknin
relaksasi

1. Memberikan buku
kepada pasien
sebelum tidur
1. Vasilitas untuk untuk di baca
mempertahankan aktifitas 2. Membatasi jam
sebelum tidur besuk
2. Ciptakan lingkungan yang 3. Pemberian obat
nyaman kepada pasien
3. Kolaborasi dengan dokter 4. Mencatat semua
4. Monitor / catat kebutuhan yang di butuhkan
pasien sebelum tidur klien sebelum tidur
setiap jam

16
E. EVALUASI
Waktu
No
Tgl& Diagnosa Evaluasi (Hasil)
DX
Jam
minggu 1 Kekurangan volume
cairan b/d mual S: Klien mengatakan lemah dan mual
muntah
O: mukosa kulit klien kering dan
terbaring lemah
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1-3

2 Nyeri akut b/d S : klien mengatakan nyeri

perjalanan penyakit O : pasien tampak meringis kesakitan
A : Masalah belum terasi
P : lanjutkan intervensi 1-3

3 Gangguan pola tidur

b/d nyeri yang S : klien mengatakan susah tidur
dirasakan
O : pasien tampak gelisah
A :masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1-3

16
senin
Kekurangan volume S: Klien mengatakan lemah berkurang
cairan b/d mual
muntah O: mukosa kulit klien mulai memerah
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-3

S : klien mengatakan nyeri

Nyeri akut b/d berkurang
perjalanan penyakit O : pasien tidak meringis lagi
A : Masalah terasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-3

Gangguan pola tidur S : klien mengatakan sudah bisa tidur

b/d nyeri yang
dirasakan O : pasien tampak tidak gelisah
A :masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-3

16
selasa Kekurangan volume
cairan b/d mual S: Klien mengatakan lemah berkurang
muntah
O: mukosa kulit klien mulai memerah
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-3

S : klien mengatakan nyeri

berkurang
Nyeri akut b/d
O : pasien tidak meringis lagi
perjalanan penyakit
A : Masalah terasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-3

S : klien mengatakan sudah bisa tidur

Gangguan pola tidur
b/d nyeri yang O : pasien tampak tidak gelisah
dirasakan
A :masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-3

16
16
16