Anda di halaman 1dari 3

PT.

KHANZA MEDIKA SEJAHTERA


RUMAH SAKIT BERSALIN “JEUMPA” PONTIANAK
Jalan Sultan Syarif Abdurrahman No. 54 Pontianak. Telp. 0561-765092, Fax. 0561-740043

Nomor:
Lampiran: 1(satu) berkas
Perihal: Kerja sama Pelayanan Kesehatan

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Anton Soedjarwo
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Mohamad Taufik, Sp.OG
Jabatan : Direktur Utama
Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Bersalin Jeumpa
Alamat : Jalan Sultan Syarif Abdurrahman No. 54 Pontianak

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk bekerja sama Pelayanan Perujukan
Pasien/Transfer Pasien, baik pasien umum maupun pasien peserta Jaminan Kesehatan Nasional.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut kami lampirkan:

1. Izin Operasional

2. Draft perjanjian Kerja sama

Demikian disampaikan, besar harapan kami agar permohonan ini dapat dikabulkan, atas
bantuannya kami sampaikan terima kasih.

Pontianak. 18 Maret 2019

Direktur utama Rumah Sakit Bersalin Jeumpa

dr. Mohamad Taufik, Sp.OG


PT. KHANZA MEDIKA SEJAHTERA
RUMAH SAKIT BERSALIN “JEUMPA” PONTIANAK
Jalan Sultan Syarif Abdurrahman No. 54 Pontianak. Telp. 0561-765092, Fax. 0561-740043

Nomor:
Lampiran: 1(satu) berkas
Perihal: Kerja sama Pelayanan Kesehatan

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Mitra Medika
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Mohamad Taufik, Sp.OG
Jabatan : Direktur Utama
Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Bersalin Jeumpa
Alamat : Jalan Sultan Syarif Abdurrahman No. 54 Pontianak

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu untuk bekerja sama Pelayanan Perujukan
Pasien/Transfer Pasien, yaitu pasien umum. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut kami
lampirkan:

1. Izin Operasional

2. Draft perjanjian Kerja sama

Demikian disampaikan, besar harapan kami agar permohonan ini dapat dikabulkan, atas
bantuannya kami sampaikan terima kasih.

Pontianak. 18 Maret 2019

Direktur utama Rumah Sakit Bersalin Jeumpa

dr. Mohamad Taufik, Sp.OG


PT. KHANZA MEDIKA SEJAHTERA
RUMAH SAKIT BERSALIN “JEUMPA” PONTIANAK
Jalan Sultan Syarif Abdurrahman No. 54 Pontianak. Telp. 0561-765092, Fax. 0561-740043

Nomor:
Lampiran: 1(satu) berkas
Perihal: Kerja sama Pelayanan Kesehatan

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soedarso
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Mohamad Taufik, Sp.OG
Jabatan : Direktur Utama
Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Bersalin Jeumpa
Alamat : Jalan Sultan Syarif Abdurrahman No. 54 Pontianak

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk bekerja sama Pelayanan Perujukan
Pasien/Transfer Pasien, baik pasien umum maupun pasien peserta Jaminan Kesehatan Nasional.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut kami lampirkan:

1. Izin Operasional

2. Draft perjanjian Kerja sama

Demikian disampaikan, besar harapan kami agar permohonan ini dapat dikabulkan, atas
bantuannya kami sampaikan terima kasih.

Pontianak. 18 Maret 2019

Direktur utama Rumah Sakit Bersalin Jeumpa

dr. Mohamad Taufik, Sp.OG