BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Penyebab suatu penyakit tidak hanya dikarenakan kelainan pada

fisiologi tubuh seseorang namun juga karena adanya gangguan psikologis.

Gangguan psikologi atau gangguan kejiwaan banyak ditemui di tengah

masyarakat, mulai ringan hingga berat. Berbagai penelitian pun dilakukan untuk

mencari penanganan yang tepat. Salah satu masalah kejiwaan yang masih kurang

dipahami masyarakat adalah gangguan bipolar. Selain itu penelitian maupun

jurnal masih jarang mengangkat tentang penyakit gangguan bipolar. Gangguan

bipolar adalah salah satu penyakit mental yang paling umum, parah, dan persisten

(Ikawati, 2011). Gangguan Bipolar atau juga dikenal sebagai mania-depresif

merupakan gangguan otak yang menyebabkan perubahan yang tidak normal

dalam suasana hati, energi, tingkat aktivitas, dan kemampuan untuk melaksanakan

kegiatan sehari-hari (NIMH, 2008).

Prevalensi gangguan bipolar I (satu atau lebih episode mania atau

campuran) adalah 0,4% sampai 1,6%, dan untuk bipolar II disorder (episode

depresi berulang besar dengan episode hypomania) adalah sekitar 0,5%.

Gangguan bipolar I terjadi sama pada pria dan wanita, sedangkan bipolar II

gangguan ini lebih sering terjadi pada wanita. Perbandingan pria dan wanita

1
 2

adalah sekitar 3:2 (Drayton&Weinstein, 2008). Episode mania lebih

terjadi terutama pada orang muda, sedangkan episode depresi mendominasi dalam

kelompok usia yang lebih tua. Usia onset gangguan bipolar sangat bervariasi.

Rentang usia baik untuk bipolar I dan bipolar II adalah dari masa kanak-kanak

sampai 50 tahun, dengan usia rata-rata sekitar 21 tahun. Kebanyakan kasus

dimulai ketika mereka berusia 15-19 tahun (Ikawati, 2011).

Analisis pola pengobatan pada pasien gangguan bipolar diperlukan

salah satunya untuk mengetahui bagaimana pengobatan pada pasien gangguan

bipolar memberikan outcome membaik dari episode yang sedang dialami pasien.

Di sisi lain, pasien gangguan bipolar memiliki tingkat ketidakpatuhan untuk

farmakoterapi yang relatif tinggi, diperkirakan mencapai 32-45% dari pasien yang

diobati (Rothbaum & Astin, 2000). Sedangkan penyakit gangguan kejiwaan

seperti gangguan bipolar memang belum mendapat perhatian yang cukup dari

banyak kalangan.

Peneliti memilih Rumah Sakit Grhasia Yogyakarta karena rumah sakit

ini adalah rumah sakit jiwa di Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta yang

menjadi rujukan untuk pasien dengan gangguan psikologi, salah satunya

gangguan bipolar.
 3

B. Perumusan Masalah

1. Bagaimana karakteristik pasien gangguan bipolar yang dirawat di Rumah

Sakit Grhasia Yogyakarta dari tahun 2009-2011?

2. Bagaimana pola pengobatan pasien gangguan bipolar yang sedang mengalami

perawatan di Rumah Sakit Grhasia Yogyakarta tahun 2009-2011?

3. Apakah pengobatan gangguan bipolar di RS Grhasia pada tahun 2009-2011

sudah tepat berdasarkan standar American Psyciatric Association 2002, yang

meliputi tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat dan tepat dosis?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan umum

a. Mengetahui profil penggunaan obat dan pola pengobatan pasien gangguan

bipolar yang dirawat di Rumah Sakit Grhasia Yogyakarta pada tahun 2009-

2011.

b. Mengetahui pelaksanaan terapi pada pasien gangguan bipolar di Rumah

Sakit Grhasia Yogyakarta pada tahun 2009-2011.

2. Tujuan khusus

a. Untuk mengetahui karakteristik pasien gangguan bipolar yang dirawat di

Rumah Sakit Grhasia Yogyakarta tahun 2009-2011.

b. Mengetahui jenis obat dan variasi jumlah obat yang diresepkan kepada

pasien gangguan bipolar di Rumah Sakit Grhasia Yogyakarta tahun 2009-

2011.
 4

c. Mengetahui diagnosis, golongan obat, dosis obat yang diberikan dan

perkembangan gejala yang dialami pasien gangguan bipolar selama

pengobatan di Rumah Sakit Grhasia Yogyakarta tahun 2009-2011.

D. Manfaat Penelitian

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat sebagai berikut:

1. Memberikan gambaran mengenai karakteristik pasien dan pola pengobatan

gangguan bipolar yang dirawat di Rumah Sakit Grhasia Yogyakarta dari

tahun 2009-2011.

2. Sebagai bahan masukan dan pertimbangan bagi rumah sakit dalam

pelayanan medik.

3. Bagi peneliti, menambah ilmu pengetahuan dan pengalaman dalam

penelitian.

4. Bagi peneliti selanjutnya, sebagai studi pendahuluan dan referensi untuk

penelitian selanjutnya.
 5

E. Tinjauan Pustaka

1. Bipolar

a. Definisi bipolar

Gangguan bipolar adalah suatu gangguan yang ditandai

dengan perubahan mood antara rasa girang yang ekstrim dan depresi

yang parah. Orang dengan gangguan bipolar (bipolar disorder)

seperti mengendarai suatu roller coaster emosional, berayun dari

satu ketinggi rasa girang ke kedalaman depresi tanpa adanya

penyebab eksternal (Nevid, dkk, 2005).

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV Text

Revision ( DSM-IV TR ) mengklasifikasikan gangguan bipolar

menjadi 6 macam, yaitu:

1) Depresi berat (major depressive): terjadi episode depresi

berat (tunggal atau kambuhan) tanpa ada ada mania dan

hipomania.

2) Distimic (Dysthymic): perasaan depresi lebih sering dari

pada tidak, setidaknya dialami 2 tahun (tetapi tidak masuk

dalam kriteria depresi berat).

3) Bipolar I: terjadi episode mania atau episode campuran

serta diikuti episode depresi mayor.

 6

4) Bipolar II: terjadi episode depresi mayor dan diikuti satu

atau lebih episode hipomania atau episode campuran.

5) Siklotimik (Cyclothymic): ditandai dengan sejumlah

periode tanda depresi tetapi tidak mengarah pada kriteria

episode depresi mayor. Setidaknya 2 tahun mengalami gejala

yang disertai episode hipomania.

6) Bipolar non-spesifik: ditandai dengan episode mania tetapi

kriterianya tidak sama dengan bipolar I, bipolar II atau

Siklotimik. (Hirschfeld, dkk., 2002)

b. Epidemiologi

Gangguan bipolar relatif tidak umum terjadi, sekitar 1% - 3%

dari populasi orang dewasa mengalami gangguan bipolar baik

bipolar I atau bipolar II. Angka prevalensi semasa hidup yang

dilaporkan oleh sebuah survey nasional bahwa antara 0,4%-1,6%

untuk bipolar 1 dan sekitar 0,5% untuk bipolar II di Amerika Serikat

(APA, 2000). Sedangkan jumlah yang menderita ganguan bipolar di

Indonesia tidak diketahui dengan pasti.

Tidak seperti depresi mayor, prevalensi gangguan bipolar I

tampak hampir sama pada pria dan wanita. Namun, pada pria, onset

dari gangguan bipolar I biasanya dimulai dengan suatu episode

depresi-mania, sementara, pada wanita, biasanya dimulai dengan

 7

suatu episode depresi mayor. Sedangkan gangguan bipolar II terlihat

lebih umum terjadi pada wanita (APA, 2000).

Usia onset untuk gangguan bipolar I terentang dari masa

anak-anak (5–6 tahun) sampai 50 tahun atau bahkan lebih lanjut pada

kasus yang jarang, dengan rata-rata usia adalah 30 tahun (Kaplan,

dkk., 1996).

c. Etiologi

Penyebab pasti dari gangguan bipolar belum diketahui secara

tepat. Gangguan bipolar dianggap sebagai penyakit genetik yang

kompleks yang mempengaruhi lingkungan dan disebabkan oleh

berbagai kelainan neurobiologic (Drayton & Weinstein,

2008). Diperkirakan beberapa faktor dapat dapat menjadi penyebab

terjadinya seseorang mendapat gangguan bipolar, antara lain :

1) Faktor genetik

Sebanyak 80%-90% pasien dengan gangguan bipolar memiliki

riwayat keluarga yang juga memiliki gangguan mood (misal,

gangguan bipolar, depresi, siklotimia atau dysthymia). Keluarga

derajat pertama pasien dengan gangguan bipolar memiliki

prevalensi sebesar 15%-35% berawal dari gangguan mood dan

5%-10% memiliki risiko langsung mengalami gangguan

bipolar (Drayton & Weinstein, 2008).

 8

Pada penelitian saudara kembar, angka kejadian gangguan

bipolar 1 pada kedua saudara kembar monozigot adalah 33% -

90% dan untuk gangguan depresif berat, angka kejadian pada

kedua saudara kembar monozigot adalah 50%. Pada kembar

dizigot angkanya berkisar 5% -25% untuk menderita gangguan

bipolar I dan 10% - 25% untuk penderita gangguan depresif

berat (Kaplan, dkk., 1997).

Penelitian lain menyebutkan bahwa antara 4% sampai 24% dari

mereka yang memiliki keluarga dengan bipolar I juga akan

mungkin mengalami bipolar. Untuk bipolar II, pengaruh faktor

ini lebih rendah, dimana individu yang memiliki orang tua atau

saudara didiagnosis dengan bipolar II hanya berisiko sekitar

1% sampai 5% untuk mengalami ganggaun mood (Akiskal,

1995).

2) Faktor biokimia

Sejumlah besar penelitian telah melaporkan berbagai kelainan

di dalam metabolit amin biogenic di dalam darah, urin, dan

cairan serebrospinalis pada pasien gangguan mood. Amin

biogenic (Norepinefrin dan serotonin) merupakan dua

neutransmiter yang paling berperan dalam patofisiologis

gangguan mood (Kaplan, dkk, 1996). Apabila Norepinefrin

(NE) dan epinefrin mengalami penurunan kadar NE dan

 9

epinefrin menyebabkan depresi, sebaliknya peningkatan kadar

keduanya menyebabkan mania (Ikawati, 2011).

Serotonin merupakan neurotransmiter aminergic yang paling

sering dihubungkan dengan depresi. Penurunan serotonin dapat

menyebabkan depresi. Pada beberapa pasien yang bunuh diri

memiliki konsentrasi metabolit serotonin yang rendah di cairan

serebrospinalnya. Selain kedua senyawa diatas, ada dopamine

yang memiliki peranan dalam depresi dan mania pula. Data

menunjukkan aktivitas dopamine yang menurun pada depresi

dan meningkat pada mania (Kaplan, dkk, 1996).

Ketidakseimbangan hormonal dan gangguan dari sumbu

hipotalamus-hipofisis-adrenal yang terlibat dalam homeostatis

dan respon stress juga dapat berkontribusi pada gambaran

klinis gangguan bipolar (Ikawati, 2011).

3) Faktor lingkungan

Telah lama diamati bahwa peristiwa yang menyebabkan stress

sering mendahului episode pertama dan dapat meningkatkan

serta memperpanjang waktu pemulihan dari gangguan mood

(Drayton & Weinstein, 2008).

 10

Kehamilan juga merupakan stress tertentu untuk wanita dengan

riwayat penyakit mania-depresif dan dapat meningkatkan

kemungkinan terjadinya psikosis postpartum (Ikawati, 2011).

d. Patofisiologi

Patofisiologi gangguan bipolar belum dapat diketahui dengan

pasti. Namun, orang yang kembar dan keluarga menunjukkan bahwa

gangguan bipolar memiliki komponen genetik. Bahkan, kerabat

tingkat pertama orang dengan gangguan bipolar sekitar 7 kali lebih

mungkin untuk mengembangkan gangguan bipolar daripada

lingkungan (Soreff, 2012).

Banyak teori telah diajukan mengenai patofisiologi gangguan

bipolar, teori yang paling popular berpendapat bahwa gangguan

bipolar disebabkan ketidakseimbangan neurotransmitter norepinefrin

yang diperkirakan menyebabkan gejala gangguan bipolar (Ikawati,

2011). Hipotesis lain berasal dari penelitian Coppen dan timnya

pada tahun 1960-an, yang menjumpai bahwa kadar natrium pada

syaraf menyebabkan hipereksitabilitas syaraf yang menjadi

kemungkinan terjadinya gangguan bipolar (Ikawati, 2011).

Penggunaan dari beberapa substansi yang mempengaruhi

sistem syaraf pusat (misalnya, alkohol, antidepresan, kafein,

stimulant sistem syaraf pusat, halusinogen atau ganja) dapat

memperburuk gejala mania atau depresi (Drayton&Weinstein, 2008).

 11

e. Prognosis

Gangguan bipolar memiliki tingkat yang cukup signifikan

untuk morbiditas dan mortilitas. Di Amerika Serikat selama bagian

awal 1990-an, sekitar 25%-50% dari orang-orang dengan gangguan

bipolar usaha bunuh diri, dan 11% benar-benar melakukan bunuh

diri (Stephen, 2012).

Pasien dengan Bipolar I memiliki prognosis yang lebih buruk

daripada pasien dengan depresi. Dalam 2 tahun pertama setelah

episode awal, 40-50% dari pasien mengalami serangan mania. Hanya

50-60% dari pasien dengan BPI (Bipolar I) yang mendapat litium

untuk mengontrol gejala mereka. Kira-kira 7% dari pasien tersebut

mengalami gejala tidak terulang, 45% dari pasien mengalami episode

lebih dari satu dan 40% terus memiliki gangguan persisten. Sering

kali, pergantian antara episode depresi dan mania dipercepat dengan

usia (Kaplan, dkk, 1996).

Faktor yang memperburuk prognosis :

1) Riwayat pekerjaan yang buruk / kemiskinan

2) Disertai dengan penyalahgunaan alkohol

3) Disertai dengan gejala psikotik

4) Gejala depresi lebih menonjol (Stephen, 2012)

 12

f. Manifestasi Klinis

Gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan

bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan

adanya 2 episode yaitu mania dan depresi, sedangkan gangguan

bipolar II ditandai dengan hipomania dan depresi (Lubis, 2009).

Episode mania yaitu pada kelompok ini terdapat efek yang

meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan

aktivitas fisik mental, dalam berbagai derajat keparahan. Sedangkan

episode depresi ditandai dengan gejala utama yaitu: afek depresi,

kehilangan minat dan kegembiraan, serta kekurangan energi yang

menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya

aktivitas. Hipomania yaitu derajat gangguan yang lebih ringan dari

mania, afek meninggi atau berubah disertai peningkatan aktivitas

menetap selama sekurang-kurangnya beberapa hari berturur-turut,

pada suatu derajat intensitas dan bertahan melebihi siklotimia serta

tidak ada halusinasi atau waham (Mansjoer, 1999).

Pasien dengan gangguan bipolar juga bisa mendapat episode

campuran yang didefinisikan sebagai terjadinya simultan gejala

mania dan depresi. Episode campuran terjadi hingga 40% dari semua

episode dan lebih umum pada pasien lebih muda dan tua serta wanita

(Drayton & Weinstein, 2008). Serta dapat juga mengalami siklus

cepat ; yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode – depresi,

 13

hipomania atau mania – dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus

cepat jarang mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat adanya

kesulitan dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan. Siklus ultra

ceoar yaitu episode mania, hipomania, dan episode depresi bergantian

dengan sangat cepat dalam beberapa hari. Gejala dan hendaknya lebih

berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan sangat sulit diatasi.

Symptom psikotik kasus berat, pasien bisa mengalami gejala psikotik.

Gejala psikotik yang paling sering yaitu: halusinasi (auditorik, visual,

atau bentuk sensasi lainnya) dan waham (APA, 2011).

Dibawah ini adalah kriteria diagnostik yang tertera dalam

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-text Revision

(DSM-IV TR).

Tabel I. Kriteria Diagnostik dari Episode Depresi

1. Lima (atau lebih) gejala berikut telah ada hampir setiap hari
selama periode 2-minggu yang sama dan mewakili perubahan
dari fungsi sebelumnya; setidaknya salah satu gejala adalah
perasaan depresi atau kehilangan minat atau kesenangan:
a. Perasaan tertekan atau sedih hampir sepanjang hari
b. Kurang bersemangat atau kesenangan dalam kegiatan
semua, atau hampir semua, sepanjang hari.
c. Penurunan berat badan yang signifikan ketika tidak diet,
peningkatan berat badan (misalnya, perubahan lebih dari 5%
dari berat badan dalam sebulan), atau penurunan atau
peningkatan nafsu makan.
d. Insomnia atau hypersomnia
 14

Tabel I. Lanjutan …

e. Agitasi psikomotorik atau keterbelakangan mental (diamati

oleh orang lain, tidak hanya subjektif perasaan kegelisahan
atau sedang melambat)
f. Kelelahan atau kehilangan energi
g. Perasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang
berlebihan atau tidak pantas selayaknya (yang mungkin
delusi)
h. Penurunan kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi
(baik subjektif atau diamati oleh orang lain)
i. Terus berpikiran tentang kematian (tidak hanya rasa takut
mati), berulang keinginan bunuh diri tanpa rencana tertentu,
atau usaha bunuh diri sebelumnya atau rencana tertentu
untuk melakukan bunuh diri
2. Gejala tidak memenuhi kriteria untuk episode campuran.
3. Gejala menyebabkan tekanan klinis secara signifikan atau dalam
sosial, pekerjaan, atau fungsi dari bidang-bidang penting
lainnya.
4. Gejala yang tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung zat
(misalnya, penyalahgunaan obat, pengobatan lainnya) atau
kondisi medis umum (misalnya, hipotiroidisme).
5. Gejala yang tidak bisa diperhitungkan dalam keadaan berkabung
(yaitu, setelah kehilangan orang yang dicintai) dan tetap bertahan
selama lebih dari 2 bulan atau ditandai dengan gangguan
fungsional, berkeinginan bunuh diri, gejala psikotik, atau
psikomotorik keterbelakangan.
 15

Tabel II. Kriteria Diagnostik dari Episode Mania

1. Periode yang berbeda dari normal dan terus-menerus

meningkat, expansive dan mudah tersinggung . Berlangsung
setidaknya 1 minggu.
2. Selama periode gangguan mood, tiga (atau lebih) gejala berikut
telah bertahan dan telah pada tingkat yang signifikan:
a. Meningkat diri atau kebesarannya
b. Menurun kebutuhan untuk tidur (misalnya, merasa cukup
istirahat setelah 3 jam tidur)
c. Lebih banyak bicara daripada biasa atau ada tekanan untuk
terus berbicara.
d. Pikirann yang tidak teratur atau pikiran yang saling
bersliweran.
e. Distractibility (yaitu perhatian terlalu mudah tertarik pada
hal yang tidak penting atau ada rangsangan dari luar yang
tidak relevan).
f. Peningkatan dalam berbagai macam kegiatan (misal,
aktivitas sosial, aktivitas di tempat kerja atau sekolah, atau
seksual) atau agitasi psikomotorik.
g. Keterlibatan yang berlebihan dalam kegiatan
menyenangkan yang memiliki potensi tinggi untuk
mendapatkan konsekuensi yang menyakitkan (misalnya
berfoya-foya, ketidakbijaksanaan dalam seksual, atau tidak
bisa menjalankan investasi bisnis dengan benar).
3. Gejala tidak memenuhi kriteria untuk episode campuran.
4. Gangguan mood dapat ;
a. terjadi hingga cukup parah yang menyebabkan penurunan
fungsi kerja, kegiatan sosial atau hubungan dengan orang
lain.
b.memerlukan rawat inap untuk mencegah kerugian atas diri
sendiri atau orang lain, atau
c. memiliki gejala-gejala psikotik.
5. Gejala yang tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung zat
(misalnya, penyalahgunaan obat, obat atau pengobatan lainnya)
atau kondisi medis umum (misalnya, hipertiroidisme).
 16

Tabel III.Kriteria Diagnostik Episode Hipomania

1. periode berbeda dari normal dan terus-menerus meningkat,

expansive atau mudah tersinggung, berlangsung setidaknya 4
hari.
2. selama periode gangguan mood, tiga (atau lebih) gejala berikut
telah ada dan telah hadir ke tingkat yang signifikan:
a. Meningkat diri atau kebesarannya
b. Menurun kebutuhan untuk tidur (misalnya, merasa cukup
beristirahat hanya dengan tidur 3 jam)
c. Lebih banyak bicara daripada biasanya atau ada tekanan
untuk terus berbicara
d. Pikirann yang tidak teratur atau pikiran yang saling
bersliweran.
e. Distractibility (yaitu, perhatian terlalu mudah tertarik
penting atau tidak relevan rangsangan eksternal)
f. Peningkatan dari berbagai macam kegiatan (baik sosial, di
tempat kerja, sekolah, atau seksual) atau agitasi
psikomotorik
g. Keterlibatan yang berlebihan dalam kegiatan menyenangkan
yang memiliki potensi tinggi untuk mendapatkan
konsekuensi yang menyakitkan (misalnya berfoya-foya,
ketidakbijaksanaan dalam seksual, atau tidak bisa
menjalankan investasi bisnis dengan benar).
3. Episode dikaitkan dengan tegas perubahan dalam fungsi yang
seperti biasanya orang ketika tidak gejala.
4. Gangguan dalam suasana hati dan perubahan dalam fungsi yang
diamati oleh orang lain.
5. Episode yang penyebabnya tidak cukup parah ditandai penurunan
dalam hubungan sosial atau fungsi pekerjaani, tidak memerlukan
rawat inap, dan tidak memiliki gejala psikotik.
6. Gejala yang tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung zat
(misalnya, penyalahgunaan obat, obat atau pengobatan lainnya)
atau kondisi medis umum (misalnya, Hipertiroidisme).
 17

Tabel IV. Kriteria Diagnostik Episode Campuran

1. Kriteria terpenuhi dari episode mania maupun untuk episode

depresi berat hampir setiap hari selama setidaknya 1 minggu
periode.
2. Gangguan mood yang cukup parah ditandai dengan adanya
gangguan dalam fungsi pekerjaan, biasa kegiatan sosial, atau
hubungan dengan orang lain; memerlukan rawat inap untuk
mencegah kerugian untuk diri sendiri atau orang lain; atau
memiliki fitur psikotik.
3. Gejala yang tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung zat
(misalnya, penyalahgunaan obat, obat atau pengobatan lainnya)
atau kondisi medis umum (misalnya, hipertiroidisme).

Tabel V. Kriteria Diagnostik Siklus Cepat

Siklus cepat yaitu apabila terjadi paling sedikit empat episode-

depresi, hipomania atau mania-dalam satu tahun. Seseorang
dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan baisanya
terdapat kendala berat dalam hubungan interpersonal atau
pekerjaan.

Tabel VI. Kriteria Diagnostik Siklus Ultra Cepat

Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat

cepat dalam beberapa hari. Gejala dan kendala lebih berat bila
dibandingkan dengan siklotimia dan sangat sulit diatasi.
 18

Tabel VII. Kriteria Diagnostik Simtom Psikotik

Pada kasus berat, pasien bisa mengalami gejala psikotik. Gejala

psikotik yang paling sering yaitu:

- Halusinasi (auditonik, visual, atau bentuk sensasi lainnya

- Waham

Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania

sedangkan waham nihilistik terjadi pada episode depresi. Ada
kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan
gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia.

g. Diagnosis

Keterampilan wawancara, informasi dari keluarga dibutuhkan

untuk menegakkan diagnosis. Salah diagnosis dan terlambatnya

penegakan diagnosis GB sering terjadi sehingga terapi yang akurat

terlambat diterima oleh pasien gangguan bipolar (PDSKJI, 2010)

Belum ditemukan marker biologis yang berhubungan secara

mutlak dengan gangguan bipolar, untuk itu DSM-IV TR atau ICD-10

(International Classification of Diseases, 2010) menentukan

diagnosis seseorang yang mengalami gangguan bipolar dengan cara

melihat kriteria diagnosis berdasarkan episode yang dialami pasien

tersebut. Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk

mengindetifikasi simtom gangguan bipolar adalah The Structured

 19

Clinical Interview for DSM-IV (SCID), yaitu wawancara semi-

terstruktur untuk membuat diagnosis utama DSM-IV Axis I

(gangguan mental utama) dan DSM-IV Axis II (gangguan

kepribadian) (First, 2002). The Present State Examination (PSE),

yaitu instrument yang dirancang untuk mempermudah identifikasi

standar khusus kejiwaan baik untuk penelitian dan dapat pula

digunakan untuk mengindetifikasi simton sesuai dengan ICD-10

(PDSKJI, 2010).

Tabel VIII. Diagnosis Gangguan Bipolar Menurut Kriteria

Diagnostik DSM-IV TR

1. Gangguan Mood Bipolar I

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Mania Tunggal

a. Hanya mengalami satu kali episode mania dan tidak ada

riwayat episode depresi mayor sebelumnya.
b. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizoafektif,
gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak
dapat diklasifikasikan.
c. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat
atau kondisi medik umum
d. Gejala mood menyebabkan penderitanya yang secara klinik
cukup bermakna atau menimbulkan kendala dalam sosial
pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya.
 20

Tabel VIII. Lanjutan …

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Mania Saat Ini

a. Saat ini dalam episode mania.

b. Sebelumnya paling sedikit pernah mengalami satu kali
episode mania, depresi, atau campuran.
c. Episode mood pada kriteria a dan b bukan skizofenia,
skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan
psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
d. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung
zat atau kondisi medik umum.
e. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik
cukup bermakna atau menimbulkan kendala dalam sosial,
pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Campuran Saat Ini

a. Saat ini dalam episode campuran
b. Sebelumnya, paling sedikit pernah mengalami episode mania,
depresi, atau campuran.
c. Episode mood pada kriteria a dan b tidak dapat
dikatergorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih
dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau
dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
d. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung
zat atau kondisi medik umum.
e. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik
cukup bermakna atau menimbulkan kendala dalam sosial,
pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
 21

Tabel VIII. Lanjutan …

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Hipomania Saat ini

a. Saat ini dalam episode hipomania

b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode
mania atau campuran
c. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik
cukup bermakna atau kendala dalam sosial, pekerjaan atau
aspek fungsi penting lainnya.
d. Episode mood pada kriteria a dan b tidak dapat
dikatergorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih
dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau
dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Depresi Saat Ini

a. Saat ini dalam episode depresi mayor

b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode
mania atau campuran.
c. Episode mood pada kriteria a dan b tidak dapat
dikatergorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih
dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau
dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
d. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung
zat atau kondisi medik umum.
e. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik
cukup bermakna atau menimbulkan kendala dalam social,
pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
 22

Tabel VIII. Lanjutan …

Gangguan Mood Bipolar I, Episode Yang Tidak Dapat

Diklasifikasikan Saat ini

a. Kriteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi criteria untuk

mania, hipomania, campuran, atau episode depresi.
b. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode
mania atau campuran.
c. Episode mood pada kriteria a dan b tidak dapat
dikatergorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih
dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau
dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
d. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik
cukup bermakna atau menimbulkan kendala dalam social,
pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya

2. Ganguan Mood Bipolar II

Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan
paling sedikit satu episode hipomania.

3. Gangguan Siklotimia
a. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode
dengan gejala-gejala hipomania dan beberapa periode dengan
gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi criteria untuk
gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja
durasinya paling sedikit satu tahun.
b. Selama periode dua tahun diatas penderita tidak pernah bebas
dari gejala-gejala pada kriteria a lebih dari dua bulan pada satu
waktu.
 23

Tabel VIII. Lanjutan …

c. Tidak ada episode depresi mayor, episode mania, episode

campuran, selam dua tahun gangguan tersebut.
Catetan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang
tindih dengan mania atau episode campuran (diagnosis GB I
dan gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi
mayor (diagnosis GB II dan gangguan siklotimia dapat
ditegakkan)
d. Gejala-gejala pada kriteria a bukan skozoafektif dan tidak
berutmpang tindih dengan skizofrenia, skizofrenoform,
gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak
dapat diklasifikasikan.
e. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung
zat atau kondisi medik umum
f. Gejala-gejala diatas menyebabkan penderita yang secara
klinik cukup bermakna atau menimbulkan kendala dalam
sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.

Tabel IX. Diagnosis Gangguan Bipolar Menurut Kriteria Diagnostik

ICD-10

F 31
Gangguan Afektif Bipolar
Sebuah gangguan yang ditandai oleh dua atau lebih di mana
suasana hati pasien dan tingkat aktivitas secara signifikan
terganggu, gangguan ini terdiri dalam beberapa kejadian dari
elevasi mood dan meningkatkan energi dan aktivitas (hypomania
dan mania) dan pada orang lain dari penurunan mood dan
penurunan energi dan aktivitas (depresi).
 24

Tabel IX. Lanjutan …

F 31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Saat ini Episode Hypomania

Pasien saat ini pada episode hypomania, dan telah memiliki
setidaknya satu episode afektif lain (hypomania, mania, depresi,
atau campuran) di masa lalu.

F 31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Saat ini Episode Mania tanpa

Ciri Psikotik
Pasien saat ini episode mania, tanpa gejala psikotik (seperti
dalam F 30.1), dan telah memiliki setidaknya satu episode afektif
lain (episode hypomania, mania, depresi, atau campuran) di masa
lalu.

F 31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Saat ini Episode Mania

dengan Ciri Psikotik
Pasien saat ini mania, denga gejala psikotik (seperti dalam F
30.2), dan telah memiliki setidaknya satu episode afektif lain
(hypomania, mania, depresi, atau campuran) di masa lalu.

F 31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Saat ini Episode Depresi

ringan atau sedang
Pasien saat ini depresi, seperti dalam episode depresi dari
baik keparahan ringan atau sedang (F 32.0 atau F 32.1), dan telah
memiliki setidaknya satu episode hypomania, mania, atau episode
afektif campuran di masa lalu.

F 31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Saat ini Episode Depresi

tanpa Ciri Psikotik
Pasien saat ini depresi, seperti dalam episode depresi berat
tanpa gejala psikotik (F 32.2), dan telah memiliki setidaknya satu
episode hypomania, maik, atau episode afektif campuran di masa
lalu.
 25

Tabel IX. Lanjutan …

F 31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Saat ini Episode Depresi

dengan Ciri Psikotik
Pasien saat ini depresi, seperti dalam episode depresi berat
dengan ciri psikotik (F32.2), dan telah memiliki setidaknya satu
episode hypomania, mania, atau episode afektif campuran di masa
lalu.

F 31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Saat ini Episode Campuran

Pasien telah memiliki setidaknya satu episode hypomania,
mania, depresi, atau episode afektif campuran di masa lalu, dan saat
ini menunjukkan baik campuran arau perubahan yang cepat dari
gejala mania dan depresi.

F 31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Saat ini dalam Remisi

Pasien telah memiliki setidaknya satu episode hypomania,
mania, atau episode afektif campuran di masa lalu, dan setidaknya
satu episode afektif lain (hypomania, mania, depresi, atau
campuran) di samping itu, tetapi saat ini tidak menderita dari setiap
gangguan mood yang signifikan, dan belum melakukannya selama
beberapa bulan.
F 31.8 Gangguan Afektif Bipolar lainnya
F 31.9 Gangguan Afektif Bipolar tidak terindentifikasi

2. Terapi bipolar

a. Tujuan terapi

Tujuan terapi untuk gangguan bipolar adalah untuk mencegah

terjadinya kekambuhan episode mania, hypomania, atau depresif,

mempertahankan berfungsi-fungsi normal, dan untuk mencegah

episode lebih lanjut mania atau depresi (Drayton&Weinstein, 2008).

 26

b. Algoritma terapi

Pengobatan gangguan bipolar dapat bervariasi tergantung

pada jenis episode pasien mengalami. Setelah didiagnosis dengan
gangguan bipolar pasien harus mendapat mood stabilizer (misalnya
litium, valproat) untuk menjalani kehidupan sehari-hari. Selama
episode akut obat dapat ditambahkan dan kemudian dapat
diturunkan takarannya setelah pasien stabil (Drayton & Weinstein,
2008).

Tabel X. Algoritma dan Pedoman Umum Terapi Akut Pada Episode

Mania atau Campuran (Drayton & Weinstein, 2008)

Pedoman Umum :
1. Memeriksa penyebab sekunder dari episode mania atau
campuran (misal, alkohol, penyalahgunaan obat)
2. Penurunan dosis antidepresan, stimulant dan kafein jika
memungkinkan
3. Melakukan terapi untuk penyalahgunaan zat
4. Mendorong pasien untuk memenuhi gizi yang baik (dengan
asupan protein dan asam lemak asensial), olahraga, tidur yang
cukup, mengurnagi stress, dan terapi psikososial
5. Mengoptimalkan dosis obat untuk menstabilkan suasana hati
sebelum menambahkan obat golongan benzodiazepine; jika ada
gejala psikotik dapat ditambahkan antipsikotik; ECT
(Electroconvulsive Terapi) digunakan untuk episode mania atau
campuran yang parah atau tidak dapat hanya diterapi atau ada
gejala psikotik.

Tabel X. Lanjutan …
Gejala ringan hingga sedang
episode mania atau campuran :
1. Pertama, mengoptimalkan
obat penstabil mood untuk
menstabilkan mood: Lithium,
valproat, carbamazepine atau
jika diperlukan dapat
mempertimbangkan untuk
menambah benzodiazepine
(lorazepam atau clonazepam)
sebagai terapi penunjang
jangka pendek untuk agitasi
atau insomnia.
2. Alternative pilihan obat:
karbamazepine, jika pasien
tidak merespon terapi atau
toleran. Pertimbangkan juga
pemberian obat antipsikotik
atipikal (missal olanzapine,
quetiapine, risperidone) atau
oxcabazepine.
3. Kedua, jika respon tidak
mencukupi, pertimbangkan
memberikan kombinasi dua
obat:
a. Lithium dan antikonvulsan
atau sebuah antipsikotik
atipikal.
b.Antikonvulsan dan
antipsikotik atau
antipsikotik atipikal.
27
Gejala sedang sampai berat
episode mania atau campuran :
1. Pertama, kombinasi dua atau
tiga obat: Lithium atau
valproat dan golongan
benzodiazepine (lorazepam
atau clonazepam) sebagai
terapi terapi jangka pendek
untuk agitasi atau insomnia.
Lorazepam disarankan utnuk
katatonia. Jika ada gejala
psikotik, dapat diberikan
antipsikotik atipikal dan
kombinasi seperti diatas.
2. Alternatif pilihan obat :
karbamazepin, jika pasien
tidak merespon terapi atau
toleran, pertimbangkan juga
oxcarbazepine.
3. Kedua, jika respon tidak
mencukupi, pertimbangkan
kombinasi 3 obat :
a. Lithium dan anticonvulsant
dan antipsikotik atipikal.
b.Anticonvulsan dan
antikonvulsan dan
antipsikotik atipikal.
4. Ketiga, jika respon tidak
mencukupi, pertimbangkan
ECT untuk mania dengan
psikotik atau katatonia, atau
ditambah clozapine untuk
terapi yang kambuhan.
 28

Tabel XI. Algoritma dan Pedoman Umum Terapi Akut Pada Episode
Depresi (Drayton &Weinstein, 2008)

Pedoman Umum :

1. Memeriksa penyebab sekunder dai episode depresi (misal,

alkohol, penyalahgunaan obat)
2. Penurunan dosis antipsikotik, benzodiazepine atau obat sedative-
hipnotik jika memungkinkan.
3. Melakukan terapi untuk penyalahgunaan zat.
4. Mendorong pasien untuk memenuhi gizi yang baik (dengan
asupan protein dan asam lemak asensial), olahraga, tidur yang
cukup, mengurangi stres, dan terapi psikososial.
5. Mengoptimalkan dosis obat untuk menstabilkan suasana hati
sebelum menambahkan obat lithium, lamotrigin atau
antidepresan (misal, bupropion atau SSRI); jika ada gejala
psikotik dapat ditambahkan antipsikotik; ECT
(Electroconvulsasive Therapy) digunakan untuk episode depresi
yang parah atau tidak dapat hanya diterapi atau ada gejala
psikotik.
Gejala ringan sampai sedang Gejala sedang sampai berat
pada episode depresi : episode depresi :

1. Pertama, kombinasi 2 atau 3

1. Pertama, memulai dan/atau
obat : lithium atau lamotrigin
mengoptimalkan obat dengan antidepresan ; lithium
penstabil mood untuk dan lamotrigin. Jika ada
gejala psikotik dapat
menstabilkan mood : lithium
diberikan antipsikotik atipikal
atau lamotrigin. dan kombinasi seperti diatas.

2. Alternatif terapi obat: 2. Alternative antikonvulsan:

valproate, karbamazepine
karbamazepine atau
atau oxcarbazepine.
oxcarmazepine.
3. Kedua, jika respon tidak
mencukupi, pertimbangkan
penambahan antipsikotik
atipikal (quetiapine).
 29

Tabel XI. Lanjutan …

4. Ketiga, jika respon tidak

mencukupi, pertimbangkan
kombinasi 3 obat:

a. Lamotrigi, antikonvulsan
dan antidepresan.

b.Lamotrigin dan lithium dan

antidepresan.

5.Keempat, jika terapi tidak

mencukupi, pertimbangkan
ECT untuk episode depresi
yang kambuhan dan dengan
psikotik atau katatonia.

3. Pharmaceutical care

Misi dari apoteker adalah memberikan pelayanan farmasi

(Pharmaceutical Care). Pharmaceutical care adalah sebuah praktik

dimana farmasis bertanggung jawab atas kebutuhan yang berhubungan

dengan obat pasien yang bertujuan untuk mencapai outcome yang dapat

meningkatkan kualitas hidup penderita (Cipolle, dkk, 1998).

Unsur-unsur tertentu harus dimiliki farmasis untuk memberikan

pharmaceutical care yang berkualitasi. Beberapa unsur-unsur ini

adalah:
 30

a. Pengetahuan, keterampilan, dan fungsi dari setiap personil

Pelaksanaan pharmaceutical care didukung oleh pengetahuan

dan keterampilan, informasi klinis, komunikasi, kedewasaan

mengajar dan prinsip-prinsip belajar serta aspek-aspek psikososial

perawatan. Untuk menggunakan keterampilan ini, tanggung jawab

harus dipertimbangkan, dan ditugaskan untuk personel yang sesuai,

termasuk apoteker, teknisi, otomatisasi, dan teknologi.

b. Sistem untuk pengumpulan data, dokumentasi dan transfer informasi

Pelaksanaan pelayanan farmasi didukung oleh pengumpulan

data dan sistem dokumentasi yang mengakomodasi komunikas

dalam pelayanan pasien (misal, kontak person pasien, riwayat

kesehatan atau pengobatan), komunikasi inter professional (misal,

komunikasi antara dokter, apoteker), jaminan kualitas (dilihat dari

outcomes pasien), dan penelitian (misal, data untuk

farmakoepidemiologi, dan lain-lain). Sistem dokumentasi sangat

penting untuk pertimbangan dalam penggantian sistem.

c. Proses alur kerja yang efisien.

Pelaksanaan pelayanan farmasi didukung dengan

memasukkan perawatan pasien ke dalam kegiatan apoteker dan

personel lain.
 31

d. Referensi, sumber daya dan peralatan

Pelaksanaan pelayanan farmasi didukung oleh alat yang

memfasilitasi perawatan pasien termasuk peralatan untuk menilai

kepatuhan terapi pengobatan dan efektivitas bahan sumber daya

klinis. Alat yang mungkin dibuthkan termasuk perangkat lunak

pengdukung serperti komputer , program evaluasi pemanfaatan obat

(Drug Utilization Evaluation), protocol manajemen penyakit,dan

lain-lain.

e. Keterampilan komunikasi

Pelaksanaan pelayanan farmasi didukung oleh komunikasi

berpusat pada pasien. Dalam komunikasi ini pasien memainkan

peran penting dalam pengelolaan secara keseluruhan dari rencana

terapi.

f. Program peningkatan kualitas penilaian

Pelaksanaan dan praktek pelayanan farmasi didukung dan

ditingkatkan dengan mengukur, menilai dan meningkatkan kegiatan

pelayanan farmasi yang memanfaatkan kerangka konseptual

peningkatan kualitas terus-menerus (APA, 2005).

 32

F. Keterangan Empiris

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui karakteristik pasien

gangguan bipolar yang dilihat dari segi usia, jenis kelamin, domisili,

pendidikan terakhir, pekerjaan, status marital, diagnosis, gangguan jiwa

sebelumnya dan stressor psikososial. Selain itu untuk mengetahui

menganalisis gambaran pola pengobatan pasien gangguan bipolar sehingga

bisa menjadi bahan evaluasi penggunaan obat dan pasien mendapat

pengobatan yang rasional. Beberapa aspek pengobatan yang rasional adalah

ketepatan indikasi, ketepatan pasien, ketepatan obat, dan ketepatan dosis.