PENGANTAR

Kepada Yth: Ibu

Dalam rangka menyelesaikan tugas mata kuliah Kebidanan di Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Putera Banjar, maka saya :
Nama : Ega Fitriyani
NPM : 4003150008
Memohon kesediaan Ibu untuk menjadi responden dalam tugas riset saya
yang berjudul “Hubungan tingkat pengetahuan tentang persiapan persalinan
dengan tingkat kecemasan ibu hamil primigravida trimester III di Wilayah
Kerja Puskesmas Purwaharja II Kota Banjar” yang sedang saya kerjakan.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Hubungan tingkat pengetahuan tentang
persiapan persalinan dengan tingkat kecemasan ibu hamil primigravida trimester
III di Wilayah Kerja Puskesmas Purwaharja II Kota Banjar.
Kuesioner ini bukanlah suatu penilaian yang akan mempengaruhi
kondisi Ibu jadi tidak perlu ragu untuk memberikan jawaban yang
sejujurnya. Kuesioner ini juga bukan merupakan test terhadap kemampuan yang
dimiliki, yang penting jawaban tersebut sesuai dengan yang Ibu rasakan. Apabila
dengan penelitian ini merasa terganggu, maka anda boleh untuk tidak ikut menjadi
responden.
Kami menjamin kerahasiaan identitas Anda dan semua data yang
diberikan hanya digunakan dalam menyelesaikan tugas akhir. Setiap jawaban
yang Anda berikan merupakan bantuan yang tidak ternilai dalam penyelesaian
tugas ini. Atas partisipasinya saya ucapkan terimakasih. Semoga sukses.

Banjar,....................................2018
Peneliti

Ega Fitriyani
 PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya bersedia menjadi responden dalam penyelesaian tugas akhir yang

berjudul “Hubungan tingkat pengetahuan tentang persiapan persalinan
dengan tingkat kecemasan ibu hamil primigravida trimester III di Wilayah
Kerja Puskesmas Purwaharja II Kota Banjar”, yang dilakukan oleh Ega
Fitriyani (NPM 4003150008) Mahasiswa STIKes Bina Putera Banjar Jurusan
Ilmu Kebidanan.
Saya telah membaca penjelasan tentang tujuan dan manfaat dari penelitian
ini. Saya sadar bahwa penelitian ini tidak mengandung resiko terhadap diri saya
karena data yang diberikan dijamin kerahasiannya dan hanya digunakan dalam
penyelesain tugas. Penjelasan tersebut dibaca pada keadaan tenang sehingga saya
dapat memahaminya.
Saya juga menyadari bahwa ini bukan merupakan test terhadap
kemampuan saya, sehingga jawaban yang saya berikan adalah jawaban yang
sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Demikian pernyataan ini saya sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purwaharja,………………..2018

Paraf
(responden)
 KISI-KISI INSTRUMEN PENELITIAN

JUMLAH
VARIABEL MATERI NOMOR SOAL
SOAL
Pengetahuan Pengertian persalinan 1 1
Pengertian persiapan persalinan 2 2,3
Tujuan persiapan persalinan 10 4,5,6,7,8,9,10,11,12,13
Pengertian persalinan normal 1 14
Tanda-tanda persalinan 1 15
Proses persalinan 5 16,17,18,19,20
Tanda bahaya persalinan 5 21, 22, 23, 24,25
Kelebihan dan keuntungan proses 4 26, 27, 28, 29
persalinan ditolong oleh tenaga
kesehatan
Resiko persalinan ditolong oleh 1 30
Dukun paraji
 KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG PERSIAPAN

PERSALINAN DENGAN TINGKAT KECEMASAN IBU HAMIL
PRIMIGRAVIDA TRIMESTER III DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS PURWAHARJA II KOTA BANJAR

A. Petunjuk Pengisian
1. Baca yang benar setiap pertanyaan dan pilih jawaban yang tersedia
2. Beri tanda silang (√) di jawaban yang telah disediakan

B. Identitas Responden
1. Nomor Responden : 
2. Umur : ………. tahun

3. Pendidikan :
 SD/Sederajat
 SMP/Sederajat
 SMA/Sederajat
 Perguruan Tinggi
4. Pekerjaan :  Tidak Bekerja
 Buruh/Tani
 Swasta
 IRT
 PNS
C. Daftar Pernyataan
a. Baca terlebih dahulu setiap item pernyaan dengan seksama
b. Pilih satu jawaban yang menurut anda benar dengan memberi tanda silang
(X) pada huruf a, b, c, atau d.
1. Pengetahuan
1. Apa yang ibu ketahui tentang persalinan?
a. Proses dimana bayi, plasenta, dan selaput ketuban keluar dari rahim ibu
b. Proses pergantian dari masa kehamilan ke masa kelahiran
c. Keadaan atau kondisi dimana ibu telah melahirkan seorang bayi dan
beralih ke masa menyusui
2. Persiapan persalinan adalah…
a. Suatu persiapan yang dilakukan setelah bayi lahir
b. Segala sesuatu yang disiapkan dalam hal menyambut kelahiran anak oleh
ibu hamil
c. Suatu program untuk menambah jumlah anak
3. Segala sesuatu yang disiapkan dalam hal menyambut kelahiran anak oleh ibu
hamil, merupakan pengertian lain dari…
a. Persiapan persalinan
b. Persiapan syukuran bayi
c. Program keluarga berencana
4. Persiapan persalinan bertujuan untuk…
a. Menyiapkan semua kebutuhan selama kehamilan maupun proses
persalinan
b. Menyiapkan semua kebutuhan perlengkapan bayi
c. Menyiapkan kebutuhan untuk syukuran bayi
5. Berikut ini merupakan persiapan persalinan pada trimester ke III yaitu..
a. Faktor resiko ibu dan janin
b. Faktor keuangan
c. Faktor usia
6. Persiapan persalinan merupakan salah satu program pada Rw Siaga yaitu…
a. Rw yang penduduknya memiliki kesiapan sumber daya dan kemampuan
serta kemauan untuk mencegah dan mengatasi masalahmasalah kesehatan,
bencana dan kegawatdaruratan kesehatan secara mandiri
b. Rw mandiri
c. Rw yang terdapat di daerah terpencil
7. Persiapan persalinan memiliki beberapa hal yang harus diperhatikan
diantaranya yaitu…
a. Persiapan pakaian bayi
b. Persiapan buat syukuran bayi
c. Persiapan fisik, psikologis, keuangan dan budaya
8. Apa yang ibu ketahui tentang Rencana Persalinan?
a. Rencana persalinan adalah rencana tindakan yang dibuat oleh anak
b. Rencana persalinan adalah persiapan-persiapan yang telah disediakan
untuk proses persalinan yang akan datang
c. Rencana persalinan adalah rencana tindakan yang dibuat untuk menambah
anak
9. Persiapan persalinan yang utama diantaranya adalah...
a. Persiapan ibu, keluarga, transfortasi, penolong (Bidan atau Dokter)
b. Persiapan syukuran
c. Persiapan uang
10. Persiapan fisik yang harus dilakukan oleh ibu sebelum persiapan persalinan
adalah dengan cara…
a. Berolahraga setiap pagi dan malam hari
b. Makan makanan bergizi dan minum yang cukup banyak, serta tetap
melakukan aktivitas seperti berjalan pagi
c. Makan makanan yang banyak
11. Salah satu yang dipersiapkan ibu menjelang persalinan yaitu hindari
kepanikan dan ketakutan dan bersikap tenang, dimana ibu hamil dapat melalui
saat- saat persalinan dengan baik dan lebih siap serta meminta dukungan dari
 orang-orang terdekat, hal tersebut merupakan persiapan persalinan pada
aspek…
a. Fisik
b. Psikologis atau Mental
c. Keuangan
12. Persiapan bagi ibu yang akan melahirkan yang mutlak harus disiapkan, yang
berkaitan dengan penghasilan atau keuangan yang dimiliki untuk mencukupi
kebutuhan selama kehamilan berlangsung sampai persalinan adalah
a. Fisik
b. Psikologis
c. Finansial atau Keuangan
13. Persiapan yang berhubungan dengan kebiasaan yang tidak baik sebelum
kehamilan untuk dihindari selama kehamilan terjadi, merupakan suatu
persiapan pada aspek….
a. Kultural atau Budaya
b. Psikologis
c. Finansial
14. Apa yang ibu ketahui tentang persalinan normal?
a. Proses persalinan berjalan apa adanya dengan lancar tanpa ada hambatan
dan penyulit dan bahkan tanpa penolong baik itu paraji atau tenaga
kesehatan (dokter atau bidan)
b. Prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu),
lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam
18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun bayi
c. Prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu)
dan cepat (kurang dari 2 jam)
15. Jika persalinan sebelumnya ditolong oleh tenaga kesehatan dan dilakukan
secara operasi (caesar), maka...
a. Tidak menjadi masalah jika persalinan yang akan datang ditolong oleh
seorang dukun paraji asalkan kondisi ibu baik dan sehat.
 b. Persalinan yang akan datang harus ditolong oleh tenaga kesehatan yang
ahli supaya terhindar dari resiko persalinan.
c. Persalinan yang akan datang bisa dilakukan di rumah pasien dan dapat
ditolong oleh siapapun tanpa terkecuali
16. Proses persalinan terdiri dari ….. tingkatan
a. 1
b. 2
c. 3
17. Berikut ini merupakan tanda dari proses persalinan tingkat 1 adalah..
a. Pembukaan lengkap 10 cm
b. Pecahnya ketuban
c. Bayi yang sudah lahir
18. Persalinan dimulai dengan dilatasi lengkap serviks dan diakhiri dengan
kelahiran bayi merupakan tanda dari ….
a. Tingkat 2 persalinan
b. Tingkat 1
c. Tingklat 3
19. Berikut ini merupakan proses persalinan tingkat 3
a. Proses persalinan dimulai dengan saat proses kelahiran bayi selesai dan
berakhir dengan lahirnya plasenta atau ari-ari
b. Ketuban yang sudah pecah
c. Bayi lahir sungsang
20. Pengertian dari pengeluaran plasenta adalah…
a. Dimulai dengan penurunan plasenta ke dalam segmen bawah rahim
b. Dimulai dengan pengeluaran bayi
c. Dimulai dengan pecahnya ketuban
21. Berikut ini adalah tanda-tanda persalinan, kecuali ....
a. Keluar lendir bercampur darah
b. Rasa sakit di daerah perut karena ada tekanan dari rahim
c. Sakit kepala yang hebat
22. Keluarnya cairan berupa air-air dari jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu
dan sebelum proses persalinan adalah....
a. Hal yang biasa terjadi dan wajar adanya.
b. Ketuban pecah dini dan harus segera dibawa ke petugas kesehatan atau
Rumah Sakit
c. Infeksi Saluran Kemih
23. Jika ibu mengalami kejang sesaat sebelum proses persalinan, maka..
a. Merupakan hal yang biasa dan persalinan akan dilakukan di rumah dengan
pertolongan Dukun Paraji
b. Merupakan faktor risiko tetapi persalinan akan dilakukan di rumah Bidan
c. Merupakan faktor risiko dan persalinan akan dilakukan di Rumah Sakit
dengan bantuan Dokter.
24. Jika kehamilan ibu telah terdeteksi janin kembar, maka...
a. Dengan senang hati persalinan akan dilakukan di rumah sendiri dengan
pertolongan paraji
b. Persalinan akan dilakukan di Rumah Sakit dan ditolong oleh Dokter
c. Persalinan akan dilakukan di rumah paraji
25. Berikut ini adalah cara mengurangi rasa sakit saat akan memasuki masa
persalinan yang benar ialah....
a. Jalan-jalan
b. Makan makanan yang banyak
c. Melakukan relaksasi dengan cara mengatur nafas dan beristirahat
26. Siapa yang berwenang untuk menolong persalinan?
a. Paraji
b. Bidan
c. Perawat
27. Apa manfaat persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan?
a. Supaya masalah pada kehamilan dan persalinan dapat teratasi apabila
terjadi komplikasi dalam persalinan
b. Agar diwarat dengan baik
c. Semua bayi dijamin selamat dan tanpa komplikasi
28. Kelebihan pelayanan persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan adalah...
a. Proses persalinan berjalan cepat
b. Setelah proses persalinan diberikan pelayanan kebidanan lainnya seperti,
imunisasi, keluarga berencana, penyuluhan dan konseling tentang
perawatan bayi
c. Memberikan pelayanan asuhan kebidanan
29. Keuntungan persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan diantaranya…
a. Bayi tidak diberi ramuan-ramuan
b. Terjadi perdarahan pada ibu
c. Risiko bahaya pada bayi baru lahir dan ibu pasca persalinan dapat
terdeteksi
30. Berikut ini adalah risiko dari persalinan yang ditolong oleh Dukun Paraji,
diantaranya…
a. Dilakukan dengan aman dan steril
b. Tidak terdeteksinya faktor-faktor bahaya pasca persalinan
c. Tidak perlu dirujuk ke rumah sakit

>>------------**Terima Kasih atas Partisipasinya**-------------<<

 KUESIONER PENELITIAN KECEMASAN

A. NOMOR RESPONDEN : ……….

B. DATA DEMOGRAFI :
Usia : …………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………...
A. Kecemasan
Isilah pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda pada kolom (0, 1,
2, 3, atau 4), yaitu:
Skor 0 : Jika anda tidak merasakan ada gejala sama sekali
Skor 1 : Jika anda merasakan ada 1 gejala dari gejala yang tertera dalam
pernyataan
Skor 2 : Jika anda merasakan ada gejala setengahnya dari gejala yang tertera
dalam pernyataan
Skor 3 : Jika anda merasakan ada gejala lebih dari setengah dari gejala yang
tertera dalam pernyataan
Skor 4 : Jika anda merasakan semua gejala dari gejala yang tertera dalam
pernyataan
SKOR
NO Pernyataan
0 1 2 3 4
1 Perasaan cemas, ditandai dengan :
a. Kecemasan
b. firasat buruk
c. Takut akan pikiran sendiri, dan
d. Mudah tersinggung.
2 Ketegangan yang di tandai oleh :
a. Merasa tegang
b. Lesu
c. Tidak dapat istirahat tenang
d. Mudah terkejut,
e. Mudah menangis
f. Gemetar,
g. Gelisah,
h. Mudah terkejut.
3 Ketakutan ditandai oleh :
a. Ketakutan pada gelap
b. Ketakutan ditinggal sendiri
c. Ketakutan pada orang asing
d. Ketakutan pada binatang besar
e. Ketakutan pada keramaian lalu lintas
f. Ketakutan pada kerumunan orang banyak.
 SKOR
NO Pernyataan
0 1 2 3 4
4 Gangguan tidur ditandai oleh :
a. Sukar untuk tidur,
b. Terbangun malam hari
c. Tidur tidak nyenyak
d. Bangun dengan lesu,
e. Mimpi-mimpi,
f. Mimpi buruk,
g. Mimpi yang menakutkan.
5 Gangguan kecerdasan ditandai oleh:
a. Sukar konsentrasi,
b. Daya ingat buruk,
c. Daya ingat menurun.
6 Perasaan depresi di tandai oleh :
a. Kehilangan minat,
b. Sedih,
c. Bangun dini hari,
d. Kurangnya kesenangan pada hoby,
e. Perasaan berubah sepanjang hari.
7 Gejala somatik ditandai oleh :
a. Nyeri pada otot,
b. Kaku,
c. Kedutan otot,
d. Gigi gemeretak,
e. Suara tidak stabil.
8 Gejala sensorik ditandai oleh :
a. Tintus,
b. Penglihatan kabur,
c. Muka merah dan pucat,
d. Merasa lemah,
e. Perasaan di tusuk-tusuk.
9 Gejala kardiovaskuler ditandai oleh :
a. Takikardia,
b. Berdebar-debar,
c. Nyeri dada,
d. Denyut nadi mengeras,
e. Rasa lemah seperti mau pingsan,
f. Detak jantung hilang sekejap.
 SKOR
NO Pernyataan
0 1 2 3 4
10 Gejala pernafasan di tandai oleh :
a. Rasa tertekan atau sempit didada,
b. Perasaan tercekik,
c. Merasa nafas pendek
d. Merasa Nafas sesak,
e. Sering menarik nafas panjang.
11 Gejala Gastrointestinal ditandai oleh :
a. Sulit menelan,
b. Mual,
c. Perut melilit,
d. Gangguan pencernaan,
e. Nyeri lambung sebelum atau sesudah makan,
f. Rasa panas di perut,
g. Perut terasa kembung atau penuh,
h. Muntah,
i. Defekasi lembek,
j. Berat badan menurun, dan
k. Kontipasi (sukar buang air besar)
12 Gejala Urogenital ditandai oleh :
a. Sering kencing,
b. Tidak dapat menahan kencing,
c. Amenorrhoe,
d. Amenorrhagia,
e. Masa haid berkepanjangan,
f. Masa haid amat pendek,
g. Haid beberapa kali dalam sebulan,
h. Frigiditas,
i. Ejakuasi prekok,
j. Ereksi melemah,
k. Ereksi hilang
13 Gejala Otonom ditandai oleh :
a. Mulut kering,
b. Muka merah kering,
c. Mudah berkeringat,
d. Pusing,
e. Sakit kepala,
f. Kepala terasa berat,
g. Bulu-bulu berdiri.
 SKOR
NO Pernyataan
0 1 2 3 4
14 Perilaku sewaktu wawancara, ditandai oleh :
a. Gelisah,
b. Tidak tenang,
c. Jari gemetar,
d. Mengerutkan dahi atau kening,
e. Muka tegang tonus otot meningkat,
f. Nafas pendek dan cepat dan muka memerah.
Keterangan :
Hasil penilaian total skor :
Kurang dari 14 : Tidak ada kecemasan
14-20 : Kecemasan ringan
21-27 : Kecemasan sedang
28-41 : Kecemasan berat
42-56 : Kecemasan berat sekali
 Banyak Nomor
No Variabel Sub Variabel Deskriptor
nya Butir
1 Pengetahua 1. Pengertian Ibu hamil 1 1.
n Tentang 2. Persiapan fisik primigravida 8 2,3,4,5,6,
Persiapan mampu 7,8,9.
Persalinan 3. Persiapan menjawab 3 10,11,12.
psikologis pertanyaan yang
4. Persiapan terdiri dari 4 13,14,15,
finansial aspek 16.
5. Persiapan pengertian, 4 17,18,19,
kultural persiapan fisik, 20.
persiapan
psikologis,
persiapan
finansial, dan
persiapan
kultural.
Jumlah 20 20