EMPIEMA

1. Definisi

Empiema toraks didefinisikan sebagai suatu infeksi pada ruang pleura yang berhubungandengan
pembentukan cairan yang kental dan purulen baik terlokalisasi atau bebas dalam ruang pleura yang
disebabkan karena adanya dead space, media biakan pada cairan pleura daninokulasi bakteri. Empiema
adalah akumulasi pus diantara paru dan membran yangmenyelimutinya (ruang pleura) yang dapat terjadi
bilamana suatu paru terinfeksi. Pus ini berisisel sel darah putih yang berperan untuk melawan agen
infeksi (sel sel polimorfonuklear) dan juga berisi protein darah yang berperan dalam pembekuan (fibrin).
Ketika pus terkumpul dalamruang pleura maka terjadi peningkatan tekanan pada paru sehingga
pernapasan menjadi sulitdan terasa nyeri. Seiring dengan berlanjutnya perjalanan penyakit maka fibrin-
fibrin tersebutakan memisahkan pleura menjadi kantong kantong (lokulasi). Pembentukan jaringan
parutdapat membuat sebagian paru tertarik dan akhirnya mengakibatkan kerusakan yang permanen

(1)

2. Etiologi

Stafilokokus aureus merupakan bakteri penyebab empiema yang paling seringditemukan dalam isolasi
mikrobiologi, selebihnya adalah bakteri gram negatif. Seringditemukannya bakteri gram negatif pada
biakan terjadi diantaranya karena tingginya insidensiresisten karena pemberian antibiotik pada fase awal
pneumonia. Pada penelitian yangdilakukan Yu Chen dkk pada pasien efusi pleura dengan empiema
didapatkan KlebsiellaPneumoniae merupakan penyebab terbanyak

(2)

.Penyebab terjadinya empiema sendiri terbagimenjadi:

1. Infeksi yang berasal dari dalam paru :

a. Pneumonia

b. Abses paru

c. Bronkiektasis

d. TBC par

e.Aktinomikosis Paru

f. Fistel Bronko-Pleura
2. Infeksi yang berasal dari luar paru :

a. Trauma Thoraks

b. Pembedahan thorak

c. Torasentesi pada pleura

d. Sufrenik abses

e. Amoebic liver abses

(3)

3 . Klasifikasi

Empiema dibagi menjadi 3 fase yaitu:

1.Stadium 1 disebut juga stadium eksudatif atau stadium akut, yang terjadi pada hari-hari pertama saat
efusi. Inflamasi pleura menyebabkan peningkatan permeabilitas danterjadi penimbunan cairan pleura
namun masih sedikit. Cairan yang dihasilkanmengandung elemen seluler yang kebanyakan terdiri atas
netrofil. Stadium ini terjadiselama 24-72 jam dan kemudian berkembang menjadi stadium fibropurulen.
Cairan pleura mengalir bebas dan dikarakterisasi dengan jumlah darah putih yang rendah danenzim
laktat dehidrogenase (LDH) yang rendah serta gluk

osa dan pH yang normal,drainase yang dilakukan sedini mungkin dapat mempercepat
perbaikan.2.Stadium 2 disebut juga dengan stadium fibropurulen atau stadium transisional
yangdikarakterisasi dengan inflamasi pleura yang meluas dan bertambahnya kekentalan dankekeruhan
cairan. Cairan dapat berisi banyak leukosit polimorfonuklear, bakteri, dandebris selular. Akumulasi
protein dan fibrin disertai pembentukan membran fibrin,yang membentuk bagian atau lokulasi dalam
ruang pleura. Saat stadium ini berlanjut, pH cairan pleura dan glukosa menjadi rendah sedangkan LDH
meningkat. Stadium ini berakhir setelah 7-10 hari dan sering membutuhkan penanganan yang lanjut
sepertitorakostomi dan pemasangan tube.

3.Stadium 3 disebut juga stadium organisasi (kronik). Terjadi pembentukan kulitfibrinosa pada membran
pleura, membentuk jaringan yang mencegah ekspansi pleura dan membentuk lokulasi intrapleura yang
menghalangi jalannya tuba torakostomi untuk drainase. Kulit pleura yang kental terbentuk dari resorpsi
cairan dan merupakan hasildari proliferasi fibroblas. Parenkim paru menjadi terperangkap dan terjadi
pembentukanfibrotoraks. Stadium ini biasanya terjadi selama 2 – 4 minggu setelah gejala awal.(1)

4. Patofisiologi
Akibat invasi basil piogenik ke pleura akan mengakibatkan timbulnya radang akut yangdiikuti
pembentukan eksudat serous. Dengan banyaknya sel PMN yang mati akanmeningkatkan kadar protein
dimana mengakibatkan timbunan cairan kental dan keruh. Adanyaendapan-endapan fibrin akan
membentuk kantong-kantong yang melokalisasi nanah tersebut.Apabila nanah menembus bronkus,
timbul fistel bronkus pleural. Sedangkan bila nanahmenembus dinding thorak dan keluar melalui kulit
disebut emphiema nesessitasis. Emphiemadapat digolongkan menjadi akut dan kronis. Emphiema akut
dapat berlanjut ke kronis.Organisasi dimuli kira-kira setelah seminggu dan proses ini berjalan terus
sampai terbentuknyakantong tertutup.(1)

5. Manifestasi Klinis

Empiema dibagi menjadi dua stadium yaitu :

A.Empiema Akut

Terjadi sekunder akibat infeksi tempat lain, bukan primer dari pleura. Pada permulaan, gejala-gejalanya
mirip dengan pneumonia, yaitu panas tinggi dan nyeri pada dada pleuritik. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan adanya tanda-tanda cairan dalam rongga pleura. Bila stadium inidibiarkan sampai beberapa
minggu maka akan timbul toksemia, anemia, dan clubbing finger.Jika nanah tidak segera dikeluarkan
akan timbul fistel bronkopleura. Adanya fistel ditandaidengan batuk yang makin produktif, bercampur
nanah dan darah masif, serta kadang-kadang bisa timbul sufokasi (mati lemas)(1)

Pada kasus empiema karena pneumotoraks pneumonia, timbulnya cairan adalah setelahkeadaan
pneumonianya membaik. Sebaliknya pada Streptococcus pneumonia, empiema timbulsewaktu masih
akut. Pneumonia karena baksil gram negatif seperti E coli atau Bakterioidssering kali menimbulkan
empiema. (1)

B.Empiema Kronis

Batas yang tegas antara empiema akut dan kronis sukar ditentukan. Disebut kronis jikaempiema
berlangsung selama lebih dari tiga bulan. Penderita mengeluh badannya terasa lemas,kesehatan makin
menurun, pucat, clubbing fingers, dada datar, dan adanya tanda-tanda cairan pleura. Bila terjadi
fibrotoraks, trakea , dan jantung akan tertarik ke sisi yang sakit. (2)

6. Diagnostik

A. Anamnesis

-Demam dan keluar keringat malam.

-Nyeri pleura.

-Dispnea.

-Anoreksia dan penurunan berat badan.(1)

B. Pemeriksaan Fisik

-Pada auskultasi dada ditemukan penurunan suara napas.

-Pada perkusi dada ditemukan suara flatness

.-Pada palpasi ditemukan penurunan fremitus.

-Sisi yang sakit lebih cembung, tertinggal pada pernapasan

- Mediastinum terdorong ke sisi yang sehat

-Pada empiema yang kronis hemitoraks yang sakit mungkin sudah mengecil karena terbentuknya
schwarte (1)

C. Pemeriksaan Penunjang

- Foto toraks (2)

- Tes kultur dan kepekaan dari drainase hasil aspirasi dari pleura
- Computed tomography. CT scan digunakan untuk membedakan kelainan parenkimterhadap pleura,
mengevaluasi kelainan parenkim, menentukan lokulasi, mengevaluasi permukaan pleura, dan membantu
dalam penentuan terapi. Tidak semua penderita efusi parapneumonia dengan komplikasimemerlukan
pemeriksaan CT toraks, tetapi berguna pada penderita efusi komplikasi dengan lokulasi untuk
pertimbangan terapi, yang akanmenurunkan morbiditas, mortalitasmaupun lamanya rawat tinggal (1)

ct scan thorax pasien dengan

empiema(1)

7.Komplikasi

1. Fistel Bronko pleura

2. Syok

3. Sepsis

4. Gagal jantung kongesti(1)

8.Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan empiema adalah

1. Pengosongan nanah

Prinsip ini seperti umumnya yang dilakukan pada abses, untuk mencegah efek toksisnya.

a. Closed drainage-tube toracostory water scaled drainage dengan indikasi:

a) Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi.

b) Nanah terus terbentuk setelah dua minggu.

c) Terjadinya piopneumotoraks.

Upaya WSD juga dapat dibantu dengan pengisapan negatif sebesar 1020 cmH

2O. Jika setelah3-4 minggu tidak ada kemajuan, harus diempuh cara lain seperti empiema kronis.

b. Drainage terbuka (open drainage)

Karena menggunakan kateter karet yang besar, maka perlu disertai juga dengan reseksitulang iga. Open
drainage ini dikerjakan pada empiema kronis, hal ini bisa terjadi akibat pengobatan yang terlambat atau
tidak adekuat misalnya aspirasi yang terlambat atau tidak adekuat, drainase tidak adekuat sehingga
harus mengganti atau membersihkan drain.(1)

2. Antibiotik

Mengingat kematian sebagai akibat utama dari sepsis, maka antibiotik memegang peranan penting.
Antibiotik harus segera diberikan begitu diagnosis ditegakkan dandosisnya harus tepat. Pemilihan
antibiotik didasarkan pada hasil pengecatan gram danapusan nanah. Pengobatan selanjutnya tergantung
pada hasil kultur dan sensitivitasnya.Antibiotik dapat diberikan secara sistematik atau topikal. Biasanya
diberikan penicilin.Pemilihan awal didasarkan pada CAP dan HAP (β laktam, penisilin, sefalosporin
kabapenem). Jika dicurigai bakteri anaerob à ditambah metronidazole atauclindamycin. Lama pemberian
antibiotik : 2-4 minggu(3)

3. Fibrinolitik

IntraeuraDiberikan pada empiema dengan pus yang kental dan atau empiema yang berkantong-kantong.
Kontraindikasi : fistula bronkopleura, gangguan koagulan . Fibrinolitik intra pleuravolume total 50-100ml.
Jenis obat yang diberikan:
- Streptokinase 200.000 – 250.000 IU 1-2x/hari

-Urokinase 50.000 – 100.000 IU à 1 x 1 hari

Saat pemberian WSD di klem 4 – 8 jam. Obat diberikan selama 3 hari berturut-turut (2)

3. Penutupan Rongga Empiema

Pada empiema menahun sering kali rongga empiema tidak menutup karena penebalan dankekakuan
pleura. Pada keadaan demikian dilakukan pembedahan (dekortikasi) atautorakoplasti.

a. DekortikasiTindakan ini termasuk operasi besar dengan indikasi:

a) Drain tidak berjalan baik karena banyak kantng-kantung.

b) Letak empiema sukar dicapai oleh drain.

c) Empiema totalis yang mengalami organisasi pada leura visceralis

b. Torakalis

Jika empiema tidak mau sembuh karena adanya fistel bronkopleura atau tidak mungkindilakukan
dekortikasi. Pada pembedahan ini, segmen dari tulang iga dipotongsubperiosteal, dengan demikian
dinding toraks jatuh kedalam rogga pleura karena tekananatmosfer. (2)

4. Pengobatan Kausal

Misalnya subfrenik abses dengan drainase subdiafragmatika, terapi spesifik pada amoeniasis,dan
sebagainya. (3)

5. Pengobatan tambahan

Perbaiki keadaan umum lalu fisioterapi untuk membebaskan jalan nafas.Infeksi dikontrol dengan
pemberian obat Antimikrobial, berdasarkan hasil uji sensitivitaskultur organism dari sputum. Pasien
mungkin akan diberikan obat antibiotic selama bertahun-tahun dengan tipe antibiotic yang berbeda
sesuai dengan perubahan dalaminterval. Beberapa dokter sering kali memeberikan penyakit ISPA timbul.
Pasien dianjurkan untuk diberikan vaksin ulangan influenza dan pneumonia.

Postural drainage merupakan dasar dari rencana penatalaksanaan medis untuk bronkhiektasis. Drainase
yang memanfaatkan gaya gravitasi diharapkan akan mengurangi jumlah sekret dan tingkat infeksi
(seringkali sputum mukopurulen harus diangkat dengan bronchospy). Pada area dada, lakukan perkusi
untuk membantu menaikkan sekresi.Postural drainase dimulai pada jangka waktu pendek dan
selanjutnya meningkat.

Untuk meningkatkan pengenceran dan pengeluaran sputum, dapat diberikanaerosolized nebulizerdan

dapat meningkatkan intake cairan. Facetent sangat ideal untuk memberikan kelembapan tambahan pada
aerosol. Pasien harus dicegah untuk merokok,karena hal tersebut akan dapat merusak drainase bronchial
akibat dari paralisis kerja siliari,meningkatkan sekresi bronchial, dan menyebabkan peradangan pada
membrane mukosasehingga mengakibatkan hyperplasia dari kelenjar mukus.

Intervensi surgical, meskipun sering digunakan, diindikasikan untuk pasien dengan pengenceran dan
pengeluaran sputum yang berlanjut dalam jumlah besar, serta pasiendengan pneumonia dan hemoptisis
berulang karena tidak berobat secara teratur (1)