RM. 11/Rev.

0/2018

RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH Nama : _____________________________

MALUKU UTARA
No. MR : _____________________________
Jl. Pemuda No. 331 Kel. Toboleu Ternate Utara.
Tlp (0921) 3121623 Email: rs_islam_ternate@yahoo.co.id
Tgl lahir: _____________________________

DISCHARGE PLANNING
Tanggal masuk : Tanggal keluar :
Alamat : No Telp :
MANAJEMEN DISCHARGE (Diisi selama dalam perawatan)
NAMA & TANDA TANGAN TIDAK
KEGIATAN TGL/JAM DILAKUKAN
PEMBERI PENERIMA
(ALASAN)
1. Penkes modifikasi gaya hidup:
a. Pengaturan diet

b. Aktifitas fisik

c. Merokok / Alkohol

2. Diskusi tentang modifikasi

lingkungan setelah pulang dari
rumah sakit
3. Diskusi tentang rencana
perawatan lanjutan pasien
a. Bantuan ADL

b. Perawatan luka
c. Pemakaian alat kesehatan

d. Jadwal kontrol
4. Diskusi tentang pengawasan pada
pasien setelah pulang tentang
obat, diet, aktifitas, dan
peningkatan status fungsional
5. Diskusi tentang kondisi
kegawatan; tanda dan gejala yang
perlu diwaspadai, penanganan
sebelum ke RS dan nomer telpon
yang bisa dihubungi saat pasien
membutuhkan bantuan
6. Diskusi tentang support system
keluarga, financial dan alat
transportasi yang akan digunakan
CHECK LIST KEPULANGAN (Diisi saat menjelang pulang)
Ya Tidak TD*
1. Umum
 Pasien dapat pulang sendiri      
 Keluarga diberitahu      
 Pihak Asuransi diberitahu      
 Polisi diberitahu      
 Pasien/saudara dipersilakan mengurus penyelesaian administrasi /      
pembayaran   
 Gelang identitas pasien dilepas      
2. Nasehat untuk melanjutkan pengobatan
 Pasien keluarga pasien diberitahu tentang pembelian/penggunaan alat-alat      
yang digunakan untuk perawatan di rumah, misalnya : pispot, produk   
perawatan luka dan produk pemberian makanan enteral.   
 Dibantu untuk mengajari cara perawatan pasien di rumah.      
3. Resep
 Nasehat yang diberikan untuk menyimpan obat disampaikan?      
 Apakah obat-obatan yang diberikah cukup sampai di unit transisi /      
perujukan?   
4. Pelayanan Luka
 Drain/tube dilepas sebelum pulang      
 Jahitan dilepas      
 Ganti balut luka      
5. Melepas infus / tube/kateter
 Infus dilepas      
 NGT dilepas/ganti pada tanggal :      
 Kateter urin dilepas/ganti pada tanggal :      
6. Barang Pribadi
 Barang milik pribadi/ form pengembalian barang milik pribadi dikembalikan      
kepada pasien/keluarga.
 Dokumen/hasil foto rontgen dari rumah sakit lain dikembalikan kepada      
pasien/keluarga.
7. Dokumen
 Resume pasien pulang diberikan dan / atau rujukan      
 Surat-surat medis penting diberikan (Surat keterangan lahir, surat sakit, surat     
kematian).
Perintah Khusus :

Perawat Pasien / Keluarga

( ___________________________) ( ___________________________)

*TD= TIDAK DIPERLUKAN