Anda di halaman 1dari 3

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maulida Nurapipah, S. Kep., Ns


Umur : 24 tahun
No. KTP/SIM : 3206016008930001
Alamat : Kp. Jibal, Ds. Bantarkalong. Kec. Cipatujah, Kabupaten Tasikmalaya
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini menerangkan dan memberi kuasa kepada :

Nama : Dzakiyatulfahmi Mumtaz, S. Kep., Ns


Umur : 25tahun
No. KTP/SIM :
Alamat :

Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

-------------------------------------------------KUASA KHUSUS----------------------------------------------

untuk mengambil Surat Tanda Registrasi (STR) Pendidikan Profesi Ners.


Penerima kuasa dapat melakukan tindakan-tindakan lainnya yang penting dan berguna
untuk kepentingan Pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) dan melakukan hal-hal
yang selayaknya dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya

Yogyakarta, 09 Desember 2017


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

_____________________________ ______________________________