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FICHA INTEGRAL DEL ESTUDIANTE

1. DATOS PERSONALES :

1.1. Apellidos y Nombres : .........................................................................................................


1.2. Fecha de Nacimiento : ......./........./............... Lugar de Nacimiento: ................................... Edad:............
1.3. Dirección : .................................................................................................................................
1.4. Teléfono / Celular : Nº...................................... N°.....................................
1.5. Correo electrónico : .......................................................................................
1.6. Documento de Identidad: D.N.I. Nº....................................................................
1.7. Religión: ......................................................... Bautizado ( )
Primera comunión ( )
1.8. . En Caso de Accidente Avisar a Confirmación ( )
Nombre : .............................................................................
Dirección : .............................................................................
Teléfono : .............................................................................
2. DATOS FAMILIARES:
GRADO DE
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD OCUPACIÓN
INSTRUCCIÓN
PADRE: VIVE ( ) NO VIVE ( )
MADRE: VIVE ( ) NO VIVE ( )
1.
2.
HNOS: 3.
4.
5.
Nº DE HERMANOS: LUGAR QUE OCUPA: OBSERVACIÓN:

3. SITUACIÓN SOCIO - ECONÓMICA:

UNI MULTI MATERIAL DE Nº DE Nº DE


SERVICIOS LUZ
FAMILIAR FAMILIAR CONSTRUCCIÓN HABITACIONES PERSONAS
VIVIENDA

SERV.
AGUA
DESAGÜE HIGIÉNICO
COMÚN POTABLE SILO WATER

4. DATOS DE SALUD:

4.1. Enfermedades Sufridas: .............................................................................................................. ....................................


4.2. Accidentes Graves:
SI ( ) NO ( ) Indicar: .....................................................................................................................................

4.3. Experiencias Traumáticas:...............................................................................................................................................


4.4. Limitaciones Físicas: ..................................................................................................................... ...................................
5. OTROS DATOS:
5.1. A parte de estudiar , trabajas en algún lugar:
SI ( ) NO ( ) Indicar: .................................................................................................................................
5.2. Deportes Favoritos: .........................................................................................................................................................................................
5.3. ¿Qué actividad artística practicas? ..............................................................................................................................................................
5.4. ¿Qué medio de comunicación utilizas con mayor frecuencia?

TV ( ) RADIO ( ) PERIÓDICO ( ) INTERNET ( )


OTROS: ....................................................................................................................

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FIRMA DEL ESTUDIANTE PROFESOR RESPONSABLE

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