Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny S
Umur : 50 tahun
No MR : 12 38 90
1. Pengkajian primer :
1. Airway
2. Breathing
a. RR 20 x/menit,
c. ronchi(-)
d. wheezing (-)
3. Circulation
a. Td 100/80 mmHg
b. nadi 84x/menit
c. suhu 37,5 ’C
d. akral dingin
a. GCS 15
c. skala nyeri 6
5. Exposure
2. Pengkajian skunder:
Ø Keluhan Utama
Nyeri
Ø Uraian riwayat
Klien masuk ke UGD RS imanuel tanggal 28-10-2013 pukul 15.00 wib dengan keluhan nyeri pada kaki
dan terdapat pendarahan pada kaki bagian kanan bawah , setelah terjadinya kecelakan sepeda
motor.
Ø Riwayat trauma/Injuri
Keluarga klien mengatakan pasien blm pernah mengalami cidera tulang pada kaki.
Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit lain, sepeti hipertensi, DM.
C. Riwayat Psikososial
Dari keterangan keluaraga pasien, pasien selalu menggunakan kendaraan bermotor jika akan
beraktifitas dengan jarak tempuh dekat maupun jauh dan klien terkadang buru-buru tidak
menggunakan helm
Ø Pekerjaan
Ø Dukungan
Dari keluarga berharap keaadaan pasien membaik, sembuh dan bisa berkumpul kembali bersama
keluarga
A. Pemeriksaan Umum
Ø Tingkat Kesadaran
Dimana klien dengan keadaan composmetis karena memiliki kesadaran yang baik dengan GCS (15)
E,4:V,5:M,6
Ø Fungsi motorik
Membran mukosa kering, warna kulit pucat, tugor kulit tidak elastis
Ø Tanda-tanda vital
ü Nadi: 84x/menit
ü Suhu 37,5 ‘C
ü RR 20 x/menit
Ø Bau
Ø Leher
Ø Dada
ü RR 20x/menit
Ø Abdomen
Ø Genetalia
ü tidak di periksa
Ø Ekstremitas
ü Ektremitas bawah sebelah kanan lecet (2cm) dan patah terbuka di tungkai kanan
1. Radiologi
Gambaran complete fracture os tibia & libula dextra 1/3 distal di sertai disposisitalokrinalist join &
fraktur os calcaneus dextra
2. hasil laboratorium
3. Therapy obat-obatan
ü Terapi cairan
Rl 20 tetes/menit
ü Terapi obat
Schelto 1 amp
Keterolak 1 amp
Lidocain 1 amp
ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
A : - Tidak ada sumbatan Nyeri b.d eflek spaasme Setelah di lakukan askep di
jalan nafas otot, gerakan fragmen harapkan maslah dapat
tulang yang patah teratasi dengan KH :
- skala nyeri berkurang(<6)
B : - RR : 20x/mnt - klien lebih nyaman & tidak
- Wheezing(-) meringis kesakitan.
- Nafas teratur
C : - N : 84x/mnt
- sianosis (+)
D: - GCS 15
- Keadaan umum
composmetis
- skala nyeri 6