Anda di halaman 1dari 7

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa :Fuad Ardiansyah Tanggal : 28 Oktober 2013

Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny S

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa medis : Fraktur Terbuka

No MR : 12 38 90

Riwayat penyakit sekarang

1. Pengkajian primer :

1. Airway

a. tidak ada sumbatan jalan nafas

2. Breathing

a. RR 20 x/menit,

b. irama napas teratur

c. ronchi(-)

d. wheezing (-)

3. Circulation

a. Td 100/80 mmHg

b. nadi 84x/menit

c. suhu 37,5 ’C

d. akral dingin

e. mukosa bibir lembab

f. turgor kulit elastic


4. Disability

a. GCS 15

b. keadaan umum komposmetis

c. skala nyeri 6

5. Exposure

a. tampak patah terbuka di bagian tungkai bawah

b. luka robek di bagian tungkai bawah ± 2 cm

2. Pengkajian skunder:

2.1. Data Subyektif

A.. Riwayat Penyakit Sekarang

Ø Keluhan Utama

Nyeri

Ø Uraian riwayat

Klien masuk ke UGD RS imanuel tanggal 28-10-2013 pukul 15.00 wib dengan keluhan nyeri pada kaki
dan terdapat pendarahan pada kaki bagian kanan bawah , setelah terjadinya kecelakan sepeda
motor.

Ø Riwayat pengobatan sebelumnya

Ø Riwayat trauma/Injuri

Keluarga klien mengatakan pasien blm pernah mengalami cidera tulang pada kaki.

B. Riwayat penyakit dahulu

Ø Penyakit yang pernah diderita

Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit lain, sepeti hipertensi, DM.

Ø Obat-obatan yang digunakan


-

Ø Therapi alternatif lain

Ø Dirawat atau tidak , Bila ya : kapan dan berapa lama dirawat

Keluarga mengatakan klien belum pernah dirawat sebelumnya

C. Riwayat Psikososial

Ø Perilaku yang berisiko

Dari keterangan keluaraga pasien, pasien selalu menggunakan kendaraan bermotor jika akan
beraktifitas dengan jarak tempuh dekat maupun jauh dan klien terkadang buru-buru tidak
menggunakan helm

Ø Pekerjaan

Berdasarkan keterangan klien, klien bekerja sebagai petani di kampungnya

Ø Dukungan

Dari keluarga berharap keaadaan pasien membaik, sembuh dan bisa berkumpul kembali bersama
keluarga

2.2 Data Obyektif

A. Pemeriksaan Umum

Ø Tingkat Kesadaran

Dimana klien dengan keadaan composmetis karena memiliki kesadaran yang baik dengan GCS (15)
E,4:V,5:M,6

Ø Fungsi motorik

Pasien dapat melakukan gerakan fleksi jika dilakukan respon nyeri

Ø Membrane mukosa/kulit (warna, turgor, suhu)

Membran mukosa kering, warna kulit pucat, tugor kulit tidak elastis

Ø Tanda-tanda vital

ü Td: 100/70 mmHg

ü Nadi: 84x/menit
ü Suhu 37,5 ‘C

ü RR 20 x/menit

Ø Bau

ü Mulut klien bau karena belum dibersihkan

B. Pemeriksaan Fisik ( head to toe)

Kepala dan wajah

Ø Leher

Tidak ada pembesran jugulairs , tidak ada jejust

Ø Dada

ü Bentuk dada simetris

ü Terdapat pembesatran jogularis, ada jejas (panjang 3 cm)

ü RR 20x/menit

Ø Abdomen

ü Inspeksi : bentuk dada, abdomen terlihat simetris

ü Palpasi : tidak ada trauma abdomen

ü Auskultasi : bising usus 8 x/menit

ü Perkusi : tidak dilakukan

Ø Genetalia

ü tidak di periksa

Ø Ekstremitas

ü Ektremitas bawah sebelah kanan lecet (2cm) dan patah terbuka di tungkai kanan

2.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Radiologi

Gambaran complete fracture os tibia & libula dextra 1/3 distal di sertai disposisitalokrinalist join &
fraktur os calcaneus dextra
2. hasil laboratorium

3. Therapy obat-obatan

ü Terapi cairan

Rl 20 tetes/menit

ü Terapi obat

Schelto 1 amp

Keterolak 1 amp

Lidocain 1 amp

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : Ny S Tanggal : 28-10-2013

Diagnosa : Fraktur terbuka No Rm : 12 38 90

ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : Ny S Tanggal : 28-10-2013

Diagnosa : Fraktur Terbuka No Rm : 12 38 90

Pengkajian Masalah keperawatan tujuan

A : - Tidak ada sumbatan Nyeri b.d eflek spaasme Setelah di lakukan askep di
jalan nafas otot, gerakan fragmen harapkan maslah dapat
tulang yang patah teratasi dengan KH :
- skala nyeri berkurang(<6)
B : - RR : 20x/mnt - klien lebih nyaman & tidak
- Wheezing(-) meringis kesakitan.

- Nafas teratur

C : - N : 84x/mnt

- Mukosa bibir lembab

- Turgor kulit elastis

- sianosis (+)

D: - GCS 15

- Keadaan umum
composmetis

- skala nyeri 6

E : Tampak Patah Terbuka


Di Tungkai Bawah Dengan
Luka Robek ±2 Cm
Intervensi Implementasi Evaluasi

- Observasi ttv - mengobservasi ttv S : klien mengatakan


nyeri berkurang pada
- pasang bidai - memasang bidai
bagian tungkai kanan
- kolaborasi dengan dokter - berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgesic dalam pemberian
analgesic(schelto 10 mg) O : - skala nyeri 4
Sesuai indikasi
- menganjurkan klien untuk - terpasang bidai di
- anjurkan klien untuk membatasi aktivitas terutama tungkai kanan bawah
membatasi aktivitas terutama di area yang nyeri
di area yang nyeri - klien merasa lebih
- menganjurkan tekhnik nyaman
- anjurkan tekhnik relaksasi
relaksasi nafas dalam
nafas dalam - hasil ro : fraktur tibia &
- berkolaborasi untuk libula 1/3 distal
- kolaborasi untuk pemeriksaan
pemeriksaan radiologi
radiologi
- member balut tekan pada
- balut tekan pada area yang A : masalah teratasi
area yang robek
robek
- berkolaborasi dengan dokter
- kolaborasi dengan dokter untuk konsultasi dengan
untuk konsultasi dengan dokter P: Hentikan intervene
dokter sp bedah
sp bedah

Anda mungkin juga menyukai