PEMERINTAHAN KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
JLN PANDANARAN NO 156 TELP (0726) 321009

Nomor : <<no surat>> Boyolali,24 April 2018

Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi Kepada YTH.
Direktur <Nama PT>
Di
<Alamat PT>

Berdasarkan 1. Surat Permohonan Keterangan dari <Nama PT> No Surat

<no surat permohonan>

2. Hasil pemeriksaan Air Bersih (Air Baku) secara fisik

kimia terbatas oxgn dw Laboraturium Daerah Kabupaten
Boyolali No <no surat pemeriksaan> pada tanggal
<tgl_pemeriksaan>

Bersama ini kami sampaikan :

Nama merk : <merk>
Jenis produksi : <jenis produksi.>
Produksi : <Nama PT>
Alamat perusahaan : <Alamat PT>

Adalah produk yang <hasil pemriksaan>

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, agar dapat digunakan seperlunya.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Boyolali