Anda di halaman 1dari 8

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS
Nama : Tn. P
Tanggal lahir :-
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Jakarta Timur
Pekerjaan :-
Suku : Jawa
Cekat Tangan : kiri/kanan
Tanggal Masuk : 18 Agustus 2018 Jam : 22:13 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 18 Agustus 2018 Jam : 22:16 WIB

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Kelemahan satu sisi tubuh kiri satu hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo diantar oleh keluarganya dengan keluhan
kelemahan satu sisi tubuh kiri sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan satu sisi
tubuh dirasakan tiba-tiba selepas bangun tidur. Riwayat jatuh atau trauma disangkal. Pasien
juga mengeluhkan tengkuk leher terasa nyeri. Namun pasien menyangkal mengalami nyeri
kepala sebelumnya. Pasien juga menyangkal mengalami muntah.
Pasien juga mengatakan tidak mengalami gangguan BAB dan BAK apapun. Nafsu
makan pasien juga baik.

1
Riwayat Penyakit Dahulu
Istri pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat darah tinggi namun lupa sudah berapa
tahun yang lalu tetapi obat hanya diminum ketika kepala terasa pusing. Riwayat diabetes
mellitus, sakit jantung, asma, kejang, dan alergi obat atau makanan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit darah tinggi dan kolesterol tidak diketahui. Riwayat asma, kejang, penyakit
gula, dan alergi obat juga tidak diketahui.

Riwayat Kebiasaan
Pasien beraktivitas ringan hingga sedang setiap harinya. Pasien tidak merokok, tidak
mengkonsumsi minuman beralkohol, dan tidak pernah memakai narkoba.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital
Tekanan Darah : Kiri : 170/90 mmHg
Kanan : 160/90 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Napas : 20 x/menit
º
Suhu : 36,6 C

Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+),
THT : Dalam batas normal (arkus faring simetris, uvula ditengah, tidak
hiperemis, T1/T1) saat menelan trakea tidak deviasi, tidak teraba massa
KGB : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di submentalis,
submandibularis, supraclavicula, infraclavicula dan axilla
Paru : Simetris kanan kiri, suara nafas dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
rhonki (+/+), wheezing (-/-).

2
Jantung :Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga ke 5 sebelah medial
garis midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan : ICS 4 linea parasternalis dextra
Batas pinggang jantung : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 = S2 murni reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : Sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Palpasi : Teraba massa
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik
Kulit : Ruam (-), sikatrik (-), ulkus (-)
Bruit : Aorta Abdominal (-)

Status Neurologis
Kesadaran : Sopor
GCS :E4 M5 V6

Pupil :
Kanan Kiri
Bentuk Bulat, Isokor Bulat, Isokor
Diameter 3mm 3mm
Refleks Cahaya Langsung Positif (+) Positif (+)
Refleks Cahaya tak Langsung Positif (+) Positif (+)

Tanda Rangsang Meningeal :

3
Kanan Kiri
Kaku Kuduk Sulit dinilai
Brudzinski I Sulit dinilai Sulit dinilai
Laseque Sulit dinilai Sulit dinilai
Kernig Sulit dinilai Sulit dinilai
Brudzinski II Sulit dinilai Sulit dinilai

Saraf Kranial :

Kanan Kiri
N. I Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. II
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III
M. Rectus Medius
M. Rectus Inferior
M. Rectus Superior
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
M. Obliquus Inferior
M. Levator Palpebra
N. IV
N. VI
N. V
Sensorik
V1 Refleks kornea (+) Refleks kornea (+)
V2
V3
Motorik
N. VII
Sensorik Temporo Mandibula Temporo Mandibula
Motorik Junction tidak ada respon Junction tidak ada respon

4
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. IX & N. X
Arkus Faring Normal Normal
Gag Reflex Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pengecapan (1/3 posterior) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. XI
M. Sternocleidomastoideus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
M. Trapezius
N. XII Tidak dilakukan

Motorik :

Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas Atas 4444 5555
Ekstremitas Bawah 4444 5555
Tonus
Ekstremitas Atas Hipertonus Normotonus
Ekstremitas Bawah Hipertonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
Biseps 3+ 2+
Triseps 3+ 2+
Patella 3+ 2+
Achilles 3+ 2+
Refleks Patologis

5
Hoffmann-Tromner Positif (+) Negatif (-)
Babinski Positif (+) Negatif (-)

Sensorik :

Kanan Kiri
Raba Halus
Ekstremitas Atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Ekstremitas Bawah
Nyeri
Ekstremitas Atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Ekstremitas Bawah
Suhu
Ekstremitas Atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Ekstremitas Bawah
Getar
Ekstremitas Atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Ekstremitas Bawah
Proprioseptif
Ekstremitas Atas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Ekstremitas Bawah

Otonom :

Alvi Normal tonus sphincter ani baik


Uri Normal tidak ada inkontinensia
Hidrosis Normal tidak terdapat keringat berlebihan

Gait dan Koordinasi :

Kanan Kiri

6
Romberg Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Disdiadokokinesis Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Tes Jari-Hidung Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Tes Tumit-Lutut Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Rebound Phenomenon Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Siriraj-Score :

VARIABEL GEJALA KLINIS INDEKS SKOR


Kesadaran (0) Sadar X 2.5 0
(1) Mengantuk
(2) Koma
Muntah (0) Tidak X2 0
(1) Ya
Nyeri kepala (0)Tidak X2 0
(1)Ya
Tekanan Darah Diastolik (mmHg) X 0.1 9
Ateroma (0)Tidak X (-3) 0
- DM (1)Ya
- Angina
Pektoris
Klaudikasio
Intermitten
Konstanta -12 -3
TOTAL (Stroke non
hemoragik)

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, hemiparese dextra (UMN), hipertensi grade III
tidak terkontrol
Diagnosis Topis :-
Diagnosis Etiologi : Perdarahan otak
Diagnosis Patologis : Gambaran hematom intrakranial

DIAGNOSIS BANDING

7
Stroke Hemoragik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium : Darah lengkap (Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED)
Kimia Darah (Elektrolit, Ureum/Kreatinin, Gula darah sewaktu)
SGOT/SGPT
Kolesterol total
 EKG
 Radiologi : CT-Scan kepala

TATALAKSANA
Non-Medikamentosa
- Mengatur pola makan dengan gizi seimbang
- Fisioterapi
- Pasang DC dan NGT
- Rawat di ruang HCU

Medikamentosa
- O2 Nasal 3 L/menit
- IVFD RL per 8 jam
- Citicoline (500-2000 mg dalam 24 jam setelah serangan stroke terjadi)
- Manitol (0,5-1 gr/KgBB IV bolus selama 20 menit dapat diulang setiap 4-6 jam)
- Drip IV Nicardipinie (0,1-0,2 mg/ml) dalam NaCl 0,9%
- Omeprazole IV 1 x 4 mg

PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
Quo Ad Functionam : dubia ad malam
Quo Ad Sanactionam : dubia ad malam