Anda di halaman 1dari 15

LI.1.

Memahami dan Menjelaskan Perdarahan saat Kehamilan


LO.1.1. Kehamilan <20 minggu
 Abortus
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di
luar kandungan. Sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin
kurang dari 500 gram.

Etiologi
Terjadi perdarahan pada desidua basalis yang disertai dengan nekrosis jaringan sekitarnya.
Selain itu, ovum terlepas dan hal tersebut merangsang kontraksi uterus sehingga menyebabkan
ekspulsi jaringan. Berbagai factor terlibat dalam proses ini :

 Factor fetus : kelainan kromosom


 Factor maternal : infeksi, penyakit kronis, penyakit endokrin (hipotiroid,
diabetes), nutrisi, obat-obatan, factor lingkungan (rokok, alcohol, tembakau,
radiasi, kontrasepsi) factor imunologis.
Klasifikasi dan manifestasi klinis

Jenis Perdarahan Serviks Hasil konsepsi Besar Gejala lain


abortus uterus

Abortusi Sedikit tertutup Masih di dalam Sesuaiusia Kram, dan nyeri


minens sedang uterus kehamilan perut
Nyeri punggung
bawah

Abortusin Sedang terbuka Masih di dalam Sesuai Kram dan nyeri


sipien banyak uterus atau lebih perut
kecil dari
usia
kehamilan

Abortusin Sedikit terbuka Keluar sebagian Lebih Kram dan nyeri


komplit banyak kecil dari perut
usia
kehamilan Keluar jaringan

Abortusk Sedikit tertutup Keluar seluruhnya Lebih Nyeri dank ram


omplit tidak ada kecil dari peruttidakdirasakan
usia atauhanyasedikitbila
kehamilan ada.
Uterus agak kenyal
Abortus Tidak tertutup Tidak ada (mati) Lebihkecil Tanda-
Abortion ada dariusiake tandakehamilanmen
hamilan ghilang

Diagnosis
- Anamnesis : riwayat kehamilan dan abortus sebelumnya, jumlah perdarahan,
jaringan yang keluar, riwayat trauma dan penggunaan obat-obatan.
- Pemeriksaan obstetric dan ginekologi : manuver leopold, denyut jantung janin dan
inspeksi ostium serviks
- Pemeriksaan penunjang :
I. Darah perifer lengkap : kadar Hb untuk menilai anemia, leukosit dan
laju endap darah untuk abortus septik.
II. Pemeriksaan kehamilan : kadar β-hCG dapat digunakan untuk
memeriksa kehamilan.
III. Ultrasonografi : melihat kantung gestasi, embrio, denyut jantung dan
sebaginya.
Tatalaksana
- Abortus iminens / mengancam
 Tirah baring
 Analgesic untuk meredakan nyeri
 Pemeriksaan kadar β-hCG dan progesterone bila memungkinkan
 Evaluasi kehamilan apabila perdarahan berat dengan anemia dan
hypovolemia
- Abortus insipient dan abortus inkomplit
 Evalusi sisa hasil konsepsi dengan kuretase tajam atau aspirasi vakum
manual, kuretase dapat dilakukan dengan menggunakan blok
paraservikal (analgesik) dan infus 10-20 U oksitosin dalam NaCL 0,9
%
 Pada pasien dengan perdarahan yang tidaak terkontrol, hasil konsepsi
harus segera dievaluasi.
- Abortus komplit
 Apabila diagnosis sudah dipastikan, abortus komplit tidak perlu
melakukan terapi apapun.
 Jika belum dipastikan, dapat dilakukan pemeriksaan USG untuk
konfirmasi.
- Missed abortus
 Pada trimester kedua, uterus dikosongkan dengan metode dilatasi dan
evakuasi. Serviks dipersiapkan dengan menggunakan misoprostol dan
atau dilatasi pasif dengan laminaria. Setelah itu dilakukan evakuasi
secara mekanis.
- Pilihan lain evakuasi dengan induksi kelahiran menggunakan PGE2 pervaginam.
1. Abortus septik
 Prinsip terapi : evakuasi uterus dan antibiotic parenteral (sebelum,
selama dan sesudah pembersihan jaringan nekrosis dengan kuretase).
Pilihan antibiotic :
i. Ampisilin oral 500 mg/6jam atau 1 g IV/4jam.
ii. Gentamisin 1.5 mg/KgBB/8 jam diberikan IV atau IM
iii. Metronidazol oral 500 mg/6 jam atau 1 g IV /12 jam.
 Terapi suportif : infus cairan (NaCL ringer laktat) pemasangan kateter
urin, pemberian tetanus toksid 0,5 mL IM
 Pemeriksaan tambahan : pemeriksaan Gram, kultur bakteri dari
endoserviks, darah dan produk konsepsi, rontgen abdomen
Prognosis
Pada abortus iminens, janin biasanya masih dapat diselamatkan, bergantung pada jumlah
perdarahan yang dialami sang ibu. Prognosis ibu pada abortus iminens juga baik. Pada aborted
insipient, inkomplit dan komplit, prognosis sang ibu baik.

Komplikasi
Perdarahan hebat dan persisten sepsis, infeksi, sinekia intrauterine, infertilitas, perforasi
dinding uterus serta cedera usus dan kandung kemih.

Pencegahan
Anjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan awal kehamilan. Perlindungan terhadap paparan
za-zat kimia/lingkungan yang berbahaya bagi kehamilan.
Edukasi untuk mencegah terjadinya infeksi yang dapat membahayakan kehamilan. Control
kondisi seperti hipertensi dan diabetes melitus.

 Mola Hidatidosa
Menurut Varney (2007) mola hidatidosa merupakan kehamilan yan secara genetik tidak
normal, yang muncul dalam bentuk kelainan perkembangan plasenta. Kehamilan mola
hidatidosa biasanya dianggap sebagai satu tumor jinak, tetapi berpotensi menjadi ganas. Tanda
dan gejala kehamilan mola adalah:
a. Mual dan muntah yang menetap, sering kali menjadi parah
b. Perdarahan uterus yang terlihat pada minggu ke-12; bercak darah atau perdarahan hebat
mungkin terjadi, tetapi biasanya hanya berupa rabas bercampur darah, cenderung berwarna
merah dari pada coklat yang terjadi secara terus menerus.
c. Ukuran uterus besar
d. Sesak nafas
e. Ovarium biasanya nyeri tekan dan membesar
f. Tidak ada denyut jantung janin
g. Tidak ada aktivitas janin
h. Pada palpasi tidak ditemukan bagian-bagian janin
i. Hipertensi akibat kehamilan, preeklamsia atau eklamssi sebelum usia kehamilan 24 minggu.

 Kehamilan Ektopik
Kehamilan ektopik adalah kehamilan ketika implantasi dan pertumbuhan hasil konsepsi
berlangsung di luar endometrium kavum uteri. Biasanya kehamilan ektopik terjadi pada tuba,
dan sangat jarang terjadi di ovarium atau rongga abdomen (perut). Kehamilan ektopik
merupakan kehamilan yang berbahaya karena tempat implantasi janin tidak memberi janin
kesempatan untuk berrkembang hingga mencapai aterm (Mangkuji, 2013).
Faktor-faktor predisposisi kehamilan ektopik meliputi infeksi pelvis, alat kontrasepsi dalam
rahim (IUD), riwayat kehamilan ektopik dan riwayat pembedahan tuba. Gejala awal kehamilan
ektopik adalah perdarahan pervaginam dan bercak darah, dan kadang-kadang nyeri panggul.
Perubahan bentuk uterus tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa sebab
peningkatan ukuran uterus dan konsistensinya sama dengan ukuran dan konsistensi uterus
padda trimester pertama kehamilan akibat pengaruh hormon plasenta (Varney, 2007).
Karena tuba bukan merupakan tempat yang tepat ntuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak
mungkin janin tumbuh secara utuh seperti didalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba
terganggu pada ussia kehamilan 6-10 minggu. Diagnosa kehamilan ektopik dapat ditegakkan
melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. Kemungkina KET dapat
ditegakkan berdasarkan keluhan nyeri perut bawah yang hebat dan tiba-tiba, ataupun nyeri
perut bawah yang muncul bertahap, disertain dengan keluhan perdarahan pervaginam setelah
keterlambatan haid, pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda akut abdomen, kavum
douglas menonjol, nyeri goyang porsio, atau massa di samping uterus (Mangkuji, 2013).
LO.1.2. Kehamilan >20 minggu

 Plasenta Previa
Menurut Wiknjosastro (2002), Placenta Previa adalah plasenta yang letaknya abnormal
yaitu pada segmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan
lahir. Manuaba (1998) mengemukakan bahwa plasenta previa adalah plasenta dengan
implantasi di sekitar segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh
ostium uteri internum.Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah
rahim dan menutupi sebagian atau seluruh osteum uteri internum (Saifuddin, 2002).

 Etiologi dan faktor resiko plasenta previa


Penyebab secara pasti belum diketahui dengan jelas. Menurut beberapa pendapat para
ahli, penyebab plasenta previa yaitu :
a. Menurut Manuaba (1998), plasenta previa merupakan implantasi di segmen
bawah rahim dapat disebabkan oleh endometrium di fundus uteri belum siap
menerima implantasi, endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasaan
plasenta untuk mampu memberikan nutrisi pada janin, dan vili korealis pada
chorion leave yang persisten.
b. Menurut Mansjoer (2001), etiologi plasenta previa belum diketahui pasti tetapi
meningkat pada grademultipara, primigravida tua, bekas section sesarea, bekas
operasi, kelainan janin dan leiomioma uteri.

 Klasifikasi plasenta previa


Menurut Chalik (2002) klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta
melalui pembukaan jalan lahir :
a. Plasenta Previa Totalis, yaitu plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri
internum.
b. Plasenta Previa Partialis, yaitu plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri
internum.
c. Plasenta Previa Marginalis, yaitu plasenta yang tepinya agak jauh letaknya dan
menutupi sebagian ostium uteri internum.

Gambar 1. Klasifikasi plasenta previa

Menurut De Snoo yang dikutip oleh Mochtar (1998), klasifikasi plasenta previa
berdasarkan pada pembukaan 4 – 5 cm yaitu :
a. Plasenta Previa Sentralis, bila pembukaan 4 – 5 cm teraba plasenta menutupi seluruh
ostium.
b. Plasenta Previa Lateralis, bila pada pembukaan 4 – 5 cm sebagian pembukaan ditutupi
oleh plasenta, dibagi 3 yaitu : plasenta previa lateralis posterior bila sebagian menutupi
ostium bagian belakang, plasenta previa lateralis bila menutupi ostium bagian depan,
dan plasenta previa marginalis sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi
plasenta.
Penentuan macamnya plasenta previa tergantung pada besarnya pembukaan, misalnya plasenta
previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis
pada pembukaan 8 cm, penentuan macamnya plasenta previa harus disertai dengan keterangan
mengenai besarnya pembukaan (Wiknjosastro, 2002).

 Patofisiologi plasenta previa


Menurut Chalik (2002), pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trisemester
ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah
rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta
terbentuknya dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang tumbuh menjadi bagian
dari uri. Dengan melebarnya istmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang
berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada tapaknya.
Demikian pula pada waktu servik mendatar dan membuka ada bagian tapak plasenta yang
lepas.Pada tempat laserasi itu akn terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu
ruang intervillus dari plasenta. Oleh sebab itu, perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti
akan terjadi oleh karena segmen bawah rahim senantiasa terbentuk Perdarahan antepartum
akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uterus lebih
banyak mengalami perubahan. Pelebaran segmen bawah uterus dan servik menyebabkan sinus
uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis
dari plasenta.Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen
bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal (Mansjoer, 2001).
 Manifestasi plasenta previa
Gejala yang dapat ditemukan pada keadaan plasenta previa, yaitu:
a. Perdarahan tanpa sebab dan tanpa rasa nyeri serta berulang
b. darah berwarna merah segar, perdarahan pertama biasanya tidak banyak, tetapi
perdarahan berikutnya hamper selalu lebih banyak dari sebelumnya
c. timbulnya penyulit pada ibu yaitu anemia sampai syok dan pada janin dapat
menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim, bagian terbawah janin
belum masuk pintu atas panggul dan atau disertai dengan kelainan letak oleh karena
letak plasenta previa berada di bawah janin (Winkjosastro, 2002)

 Diagnosis plasenta previa


Diagnosa dapat ditegakkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang (Wiknjosastro, 2005):
 Anamnesa yang sesuai dengan gajala klinis, yaitu terjadi perdarahan spontan
dan berulang melalui jalan lahir tanpa ada rasa nyeri.
 Pemeriksaan fisik :
 Inspeksi : Terlihat perdarahan pervaginam berwarna merah segar.
 Palpasi abdomen : Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah;
Sering disertai kesalahaan letak janin; Bagian bawah janin belum turun, apabila
letak kepala, biasanya kepala masih dapat digoyang atau terapung; Bila pemeriksa
sudah cukup pengalaman dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim,
terutama pada ibu yang kurus.
 Inspekulo : Dengan pemeriksaan inspekulo dengan hati-hati dapat diketahui asal
perdarahan, apakah dari dalam uterus, vagina, varises yang pecah atau lain-lain.
 Pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan di meja operasi (PDMO / Pemeriksaan
Dalam di Meja Operasi) karena dengan pemeriksaan dalam, akan menyebabkan
perdarahan pervaginam yang lebih deras.
 Pemeriksaan penunjang :
Plasenta previa hampir selalu dapat didiagnosa dengan menggunakan USG abdomen,
yang 95% dapat dilakukan tiap saat.

 Diagnosis banding plasenta previa

Gejala dan tanda Faktor Penyulit lain Diagnosis


predisposisi

* Perdarahan tanpa nyeri, usia * multipara * Syok Plasenta


gestasi >28 minggu previa
* mioma uteri * perdarahan setelah
* Darah segar koitus
* usia lanjut
*Perdarahan dapat terjadi * Tidak ada kontraksi
setelah miksi atau defekasi, *kuretase uterus
aktivitas fisik, kontraksi berulang
braxton hicks atau koitus * Bagian terendah janin
* bekas SC tidak masuk PAP
* merokok *Bisa terjadi gawat
janin
* Perdarahan dengan nyeri * Hipertensi * Syok yang tidak Solusio
intermitten ataumenetap sesuai dengan jumlah plasenta
* versi luar darah (tersembunyi)
* Warna darah kehitaman dan
cair, tapi mungkin ada bekuan *Trauma * anemia berat
jika solusio relatif baru abdomen
* Melemah atau
* Jika ostium terbuka, terjadi * Polihidramnion hilangnya denyut
perdarahan berwarna merah jantung janin
* gemelli
segar.
* gawat janin atau
* defisiensi gizi
hilangnya denyut
jantung janin
* Uterus tegang dan
nyeri

* Perdarahan intraabdominal * Riwayat seksio *Syok atau takikardia Ruptur


dan/atau vaginal sesarea uteri
*Adanya cairan bebas
* Nyeri hebat sebelum *Partus lama atau intraabdominal
perdarahan dan syok, yg kasep
kemudian hilang setelah *Hilangnya gerak atau
terjadi regangan hebat pada *Disproporsi denyut jantung janin
perut bawah (kondisi ini tidak kepala /fetopelvik
*Bentuk uterus
khas) *Kelainan abnormal atau
letak/presentasi konturnya tidak jelas.
*Persalinan * Nyeri raba/tekan
traumatik dinding perut dan
bagian2 janin mudah
dipalpasi

*Perdarahan berwarna merah * solusio plasenta * perdarahan gusi Gangguan


segar. pembekuan
* janin mati * gambaran memar darah
* Uji pembekuan darah tidak dalam rahim bawah kulit
menunjukkan adanya bekuan
darah setelah 7 menit * eklamsia * perdarahan dari
tempat suntikan jarum
* Rendahnya faktor * emboli air infus
pembekuan darah, fibrinogen, ketuban
trombosit, fragmentasi sel
darah

 Penatalaksanaan plasenta previa


Tindakan pada plasenta previa :
a. Tindakan dasar umum. Memantau tekanan darah, nadi, dan hemoglobin,
memberi oksigen, memasang infuse, member ekspander plasma atau serum
yang diawetkan. Usahakan pemberian darah lengkap yang telah diawetkan
dalam jumlah mencukupi.
b. Pada perdarahan yang mengancam nyawa, seksio sesarea segera dilakukan
setelah pengobatan syok dimulai.
c. Pada perdarahan yang tetap hebat atau meningkat karena plasenta previa
totalis atau parsialis, segera lakukan seksio sesaria; karena plasenta letak
rendah (plasenta tidak terlihat jika lebar mulut serviks sekitar 4-5 cm),
pecahkan selaput ketuban dan berikan infuse oksitosin; jika perdarahan tidak
berhenti, lakukan persalinan pervagina dengan forsep atau ekstraksi vakum;
jika perdarahan tidak berhenti lakukan seksio sesaria.
d. Tindakan setelah melahirkan.
1) Cegah syok (syok hemoragik)
2) Pantau urin dengan kateter menetap
3) Pantau sistem koagulasi (koagulopati).
4) Pada bayi, pantau hemoglobin, hitung eritrosit, dan hematokrit.
 Terapi
Terapi atau tindakan terhadap gangguan ini dilakukan di tempat praktik. Pada kasus perdarahan
yang banyak, pengobatan syok adalah dengan infuse Macrodex, Periston, Haemaccel,
Plasmagel, Plasmafudin. Pada kasus pasien gelisah, diberikan 10 mg valium (diazepam) IM
atau IV secara perlahan.

 Komplikasi plasenta previa


Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu hamil dengan plasenta previa, adalah :
a. Perdarahan dan syok.
b. Infeksi.
c. Laserasi serviks.
d. Prematuritas atau lahir mati

 Solusio Plasenta
Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau keseluruhan plasenta dari implantasi
normalnya (korpus uteri) setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum janin lahir . Cunningham
dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta sebagai separasi prematur plasenta dengan
implantasi normalnya korpus uteri sebelum janin lahir (2). Jika separasi ini terjadi di bawah
kehamilan 20 minggu maka mungkin akan didiagnosis sebagai abortus imminens (5).
Sedangkan Abdul Bari Saifuddin dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta adalah
terlepasnya plasenta dari tempat implantasi normalnya sebelum janin lahir, dan definisi ini
hanya berlaku apabila terjadi pada kehamilan di atas 22 minggu atau berat janin di atas 500
gram .
Gambar 2.Solusio Plasenta (Placental abrubtion).

 Epidemiologi solusio plasenta


Insiden solusio plasenta bervariasi antara 0,2-2,4 % dari seluruh kehamilan. Literatur lain
menyebutkan insidennya 1 dalam 77-89 persalinan, dan bentuk solusio plasenta berat 1 dalam
500-750 persalinan . Slava dalam penelitiannya melaporkan insidensi solusio plasenta di dunia
adalah 1% dari seluruh kehamilan. Di sini terlihat bahwa tidak ada angka pasti untuk insiden
solusio plasenta, karena adanya perbedaan kriteria menegakkan diagnosisnya (8).
Penelitian Cunningham di Parkland Memorial Hospital melaporkan 1 kasus dalam 500
persalinan. Tetapi sejalan dengan penurunan frekuensi ibu dengan paritas tinggi, terjadi pula
penurunan kasus solusio plasenta menjadi 1 dalam 750 persalinan (2). Menurut hasil penelitian
yang dilakukan Deering didapatkan 0,12% dari semua kejadian solusio plasenta di Amerika
Serikat menjadi sebab kematian bayi . Penelitian retrospektif yang dilakukan oleh Ducloy di
Swedia melaporkan dalam 894.619 kelahiran didapatkan 0,5% terjadi solusio plasenta .

 Klasifikasi solusio plasenta

Gambar 3.Klasifikasi solusio plasenta


Klasifikasi solusio placenta antara lain:
a. Solusio plasenta parsialis : bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari tempat
perlengkatannya.
b. Solusio plasenta totalis ( komplek ) : bila seluruh plasenta sudah terlepas dari tempat
perlengketannya.
c. Prolapsus plasenta : kadang-kadang plasenta ini turun ke bawah dan dapat teraba
pada pemeriksaan dalam.

 Manifestasi solusio plasenta


Gambaran klinis dari kasus-kasus solusio plasenta diterangkan atas pengelompokannya
menurut gejala klinis:
a. Solusio plasenta ringan
Solusio plasenta ringan ini disebut juga ruptura sinus marginalis, dimana terdapat
pelepasan sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak. Apabila terjadi
perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sakit. Perut terasa
agak sakit, atau terasa agak tegang yang sifatnya terus menerus. Walaupun demikian,
bagian-bagian janin masih mudah diraba. Uterus yang agak tegang ini harus selalu
diawasi, karena dapat saja menjadi semakin tegang karena perdarahan yang
berlangsung. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan adanya solusio plasenta
ringan ini adalah perdarahan pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman.
b. Solusio plasenta sedang
Dalam hal ini plasenta telah terlepas lebih dari satu per empat bagian, tetapi belum dua
per tiga luas permukaan. Tanda dan gejala dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio
plasenta ringan, tetapi dapat juga secara mendadak dengan gejala sakit perut terus
menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun
perdarahan pervaginam dapat sedikit, tetapi perdarahan sebenarnya mungkin telah
mencapai 1000 ml. Ibu mungkin telah jatuh ke dalam syok, demikian pula janinnya
yang jika masih hidup mungkin telah berada dalam keadaan gawat. Dinding uterus
teraba tegang terus-menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar untuk
diraba. Apabila janin masih hidup, bunyi jantung sukar didengar. Kelainan pembekuan
darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun hal tersebut lebih sering
terjadi pada solusio plasenta berat.
c. Solusio plasenta berat
Plasenta telah terlepas lebih dari dua per tiga permukaannnya. Terjadi sangat tiba-tiba.
Biasanya ibu telah jatuh dalam keadaan syok dan janinnya telah meninggal. Uterusnya
sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampak tidak
sesuai dengan keadaan syok ibu, terkadang perdarahan pervaginam mungkin saja
belum sempat terjadi. Pada keadaan-keadaan di atas besar kemungkinan telah terjadi
kelainan pada pembekuan darah dan kelainan/gangguan fungsi ginjal.

 Patofisiologi solusio plasenta


1) Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk
hematoma pada desidua,sehingga plasenta terdesak dan akhirnya terlepas. Apabila
perdarahan sedikit,hematoma yang kecil itu hanya akan mendesak jaringan
plasenta,pedarahan darah antara uterus dan plasenta belum terganggu,dan tanda serta
gejala pun belum jelas. Kejadian baru diketahui setelah plasenta lahir,yang pada
pemeriksaan di dapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah
yang berwarna kehitam-hitaman.
Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus karena otot uterus yang
telah meregang oleh kehamilan itu tidak mampu untuk lebih berkontraksi
menghentikan perdarahannya. Akibatnya hematoma retroplasenter akan bertambah
besar,sehingga sebagian dan seluruh plasenta lepas dari dinding uterus. Sebagian darah
akan menyeludup di bawah selaput ketuban keluar dari vagina atau menembus selaput
ketuban masuk ke dalam kantong ketuban atau mengadakan ektravasasi di antara
serabut-serabut otot uterus.
Apabila ektravasasinya berlangsung hebat,maka seluruh permukaan uterus akan
berbercak biru atau ungu. Hal ini di sebut uterus Couvelaire (Perut terasa sangat tegang
dan nyeri). Akibat kerusakan jaringan miometrium dan pembekuan retroplasenter,maka
banyak trombosit akan masuk ke dalam peredaran darah ibu,sehinga terjadi pembekuan
intravaskuler dimana-mana,yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan
fibrinogen. Akibatnya terjadi hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan
pembekuan darah tidak hanya di uterus tetapi juga pada alat-alat tubuh yang lainnya.
Keadaan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding
uterus. Apabila sebagian besar atau seluruhnya terlepas,akan terjadi anoksia sehingga
mengakibatkan kematian janin. Apabila sebagian kecil yang terlepas,mungkin tidak
berpengaruh sama sekali,atau juga akan mengakibatkan gawat janin. Waktu sangat
menentukan beratnyaa gangguan pembekuan darah,kelainan ginjal,dan keadaan janin.
Makin lama penanganan solusio plasenta sampai persalinan selesai,umumnya makin
hebat komplikasinya.
2) Pada solusio plasenta,darah dari tempat pelepasan akan mencari jalan keluar antara
selaput janin dan dinding rahim hingga akhirnya keluar dari serviks hingga terjadilah
perdarahan keluar atau perdarahan terbuka. Terkadang darah tidak keluar,tetapi
berkumpul di belakang plasenta membentuk hematom retroplasenta. Perdarahan
semacam ini disebut perdarahan ke dalam atau perdarahan tersembunyi.
Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi menimbulkan tanda yang
lebih khas karena seluruh perdarahan tertahan di dalam dan menambah volume
uterus.Umumnya lebih berbahaya karena jumlah perdarahan yang keluar tidak sesuai
dengan beratnya syok. Perdarahan pada solusio plasenta terutama berasal dari
ibu,namun dapat juga berasal dari anak.

Perdarahan keluar Perdarahan tersembunyi


1. Keadaan umum penderita relative 1. Keadaan penderita jauh lebih
lebih baik. jelek.
2. Plasenta terlepas sebagian atau
inkomplit.
3. Jarang berhubungan dengan 2. Plasenta terlepas luas,uterus
hipertensi. keras/tegang.
3. Sering berkaitan dengan
hipertensi.
Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan timbunan darah antara plasenta dan
dinding uterus yang menimbulkan gangguan penyulit terhadap ibu dan janin.

Penyulit terhadap ibu Penyulit terhadap janin

1. Berkurangnya darah dalam sirkulasi 1. Tergantung pada luasnya plasenta


darah umum yang lepas dapat menimbulkan
2. Terjadi penurunan tekanan asfiksia ringan sampai kematian
darah,peningkatan nadi dan dalam uterus.
pernapasan
3. Ibu tampak anemis
4. Dapat timbul gangguan pembekuan
darah,karena terjadi pembekuan
intravaskuler diikuti hemolisis darah
sehingga fibrinogen makin berkurang
dan memudahkan terjadinya
perdarahan (hipofibrinogenemia)
5. Dapat timbul perdarahan
packapartum setelah persalinan
karena atonia uteri atau gangguan
pembekuan darah
6. Dapat timbul gangguan fungsi ginjal
dan terjadi emboli yang
menimbulkan komplikasi sekunder
7. Timbunan darah yang meningkat
dibelakang plasenta dapat
menyebabkan uterus menjadi
keras,padat dan kaku.

 Diagnosis solusio plasenta


Keluhan dan gejala pada solusio plasenta dapat bervariasi cukup luas. Sebagai contoh,
perdarahan eksternal dapat banyak sekali meskipun pelepasan plasenta belum begitu luas
sehingga menimbulkan efek langsung pada janin, atau dapat juga terjadi perdarahan eksternal
tidak ada, tetapi plasenta sudah terlepas seluruhnya dan janin meninggal sebagai akibat
langsung dari keadaan ini. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi mengandung
ancaman bahaya yang jauh lebih besar bagi ibu, hal ini bukan saja terjadi akibat kemungkinan
koagulopati yang lebih tinggi, namun juga akibat intensitas perdarahan yang tidak diketahui
sehingga pemberian transfusi sering tidak memadai atau terlambat.

 Tatalaksana solusio plasenta


Penanganan kasus-kasus solusio plasenta didasarkan kepada berat atau ringannya gejala klinis,
yaitu:
a. Solusio plasenta ringan
- Ekspektatif, bila usia kehamilan kurang dari 36 minggu dan bila ada perbaikan
(perdarahan berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan
tirah baring dan observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan.
- Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin
jelas, pada pemantauan dengan USG daerah solusio plasenta bertambah luas),
maka kehamilan harus segera diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila
janin mati lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk mempercepat
persalinan.
b. Solusio plasenta sedang dan berat
- Apabila tanda dan gejala klinis solusio plasenta jelas ditemukan, penanganan di
rumah sakit meliputi transfusi darah, amniotomi, infus oksitosin dan jika perlu
seksio sesaria.
- Apabila diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan berarti perdarahan telah terjadi
sekurang-kurangnya 1000 ml. Maka transfusi darah harus segera diberikan.
- Amniotomi akan merangsang persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin.
Keluarnya cairan amnion juga dapat mengurangi perdarahan dari tempat implantasi
dan mengurangi masuknya tromboplastin ke dalam sirkulasi ibu yang mungkin
akan mengaktifkan faktor-faktor pembekuan dari hematom subkhorionik dan
terjadinya pembekuan intravaskuler dimana-mana. Persalinan juga dapat
dipercepat dengan memberikan infus oksitosin yang bertujuan untuk memperbaiki
kontraksi uterus yang mungkin saja telah mengalami gangguan.
- Gagal ginjal sering merupakan komplikasi solusio plasenta. Biasanya yang terjadi
adalah nekrosis tubuli ginjal mendadak yang umumnya masih dapat tertolong
dengan penanganan yang baik. Tetapi bila telah terjadi nekrosis korteks ginjal,
prognosisnya buruk sekali. Pada tahap oliguria, keadaan umum penderita
umumnya masih baik. Oleh karena itu oliguria hanya dapat diketahui dengan
pengukuran pengeluaran urin yang teliti yang harus secara rutin dilakukan pada
penderita solusio plasenta sedang dan berat, apalagi yang disertai hipertensi
menahun dan preeklamsia. Pencegahan gagal ginjal meliputi penggantian darah
yang hilang, pemberantasan infeksi yang mungkin terjadi, mengatasi hipovolemia,
menyelesaikan persalinan secepat mungkin dan mengatasi kelainan pembekuan
darah.
- Kemungkinan kelainan pembekuan darah harus selalu diawasi dengan pengamatan
pembekuan darah. Pengobatan dengan fibrinogen tidak bebas dari bahaya hepatitis,
oleh karena itu pengobatan dengan fibrinogen hanya pada penderita yang sangat
memerlukan, dan bukan pengobatan rutin. Dengan melakukan persalinan
secepatnya dan transfusi darah dapat mencegah kelainan pembekuan darah.
- Persalinan diharapkan terjadi dalam 6 jam sejak berlangsungnya solusio plasenta.
Tetapi jika itu tidak memungkinkan, walaupun sudah dilakukan amniotomi dan
infus oksitosin, maka satu-satunya cara melakukan persalinan adalah seksio
sesaria.
- Apoplexi uteroplacenta (uterus couvelaire) tidak merupakan indikasi histerektomi.
Akan tetapi, jika perdarahan tidak dapat dikendalikan setelah dilakukan seksio
sesaria maka tindakan histerektomi perlu dilakukan

 Komplikasi solusio plasenta


Komplikasi yang dapat terjadi pada Ibu:
a. Syok perdarahan
Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat
dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah
diselesaikan, penderita belum bebas dari perdarahan postpartum karena kontraksi
uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III persalinan dan
adanya kelainan pada pembekuan darah. Pada solusio plasenta berat keadaan syok
sering tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terlihat. Titik akhir dari hipotensi
yang persisten adalah asfiksia, karena itu pengobatan segera ialah pemulihan defisit
volume intravaskuler secepat mungkin. Angka kesakitan dan kematian ibu tertinggi
terjadi pada solusio plasenta berat. Meskipun kematian dapat terjadi akibat nekrosis
hipofifis dan gagal ginjal, tapi mayoritas kematian disebabkan syok perdarahan dan
penimbunan cairan yang berlebihan. Tekanan darah tidak merupakan petunjuk
banyaknya perdarahan, karena vasospasme akibat perdarahan akan meninggikan
tekanan darah. Pemberian terapi cairan bertujuan mengembalikan stabilitas
hemodinamik dan mengkoreksi keadaan koagulopathi. Untuk tujuan ini pemberian
darah segar adalah pilihan yang ideal, karena pemberian darah segar selain dapat
memberikan sel darah merah juga dilengkapi oleh platelet dan faktor pembekuan .
b. Gagal ginjal
Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita solusio
plasenta, pada dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan
yang terjadi. Biasanya terjadi nekrosis tubuli ginjal yang mendadak, yang umumnya
masih dapat ditolong dengan penanganan yang baik. Perfusi ginjal akan terganggu
karena syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguri dan proteinuri akan terjadi akibat
nekrosis tubuli atau nekrosis korteks ginjal mendadak (2,5). Oleh karena itu oliguria
hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang harus secara rutin
dilakukan pada solusio plasenta berat. Pencegahan gagal ginjal meliputi penggantian
darah yang hilang secukupnya, pemberantasan infeksi, atasi hipovolemia, secepat
mungkin menyelesaikan persalinan dan mengatasi kelainan pembekuan darah.
c. Kelainan pembekuan darah
Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh
hipofibrinogenemia. Dari penelitian yang dilakukan oleh Wirjohadiwardojo di
RSUPNCM dilaporkan kelainan pembekuan darah terjadi pada 46% dari 134 kasus
solusio plasenta yang ditelitinya. Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil
cukup bulan ialah 450 mg%, berkisar antara 300-700 mg%. Apabila kadar fibrinogen
plasma kurang dari 100 mg% maka akan terjadi gangguan pembekuan darah.
 Vasa Previa
Vasa praevia adalah komplikasi obstetrik dimana pembuluh darah janin melintasi
atau berada di dekat ostium uteri internum (cervical os) . Pembuluh darah tersebut berada
didalam selaput ketuban (tidak terlindung dengan talipusat atau jaringan plasenta) sehingga
akan pecah bila selaput ketuban pecah.

 Etiologi vasa previa


Insersi velamentosa ini biasanya terjadi pada kehamilan ganda/ gemeli, karena pada
kehamilan ganda sumber makanan yang ada pada plasenta akan menjadi rebutan oleh
janin, sehingga dengan adanya rebutan tersebut akan mempengaruhi kepenanaman tali
pusat/ insersi.

 Patofisiologi vasa previa


Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan plasenta oleh pembuluh-
pembuluh darah yang berjalan dalam selaput janin. Kalau pembuluh darah tersebut berjalan
di daerah oestium uteri internum maka disebut vasa previa. Hal ini dapat berbahaya bagi
janin karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan pembuluh darah dapat ikut
robek sehingga terjadi perdarahan inpartum dan jika perdarahan banyak kehamilan harus
segera di akhiri.

 Manifestasi vasa previa


Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti, perdarahan pada insersi velamentosa ini
terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu perdarahan segera setelah ketuban pecah dan
karena perdarahan ini berasal dari anak dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk.
Bisa juga menyebabkan bayi itu meninggal.

Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini sebelum terjadinya


perdarahan adalah dengan cara USG. Jadi sebaiknya pada ibu dengan kehamilan gemeli
dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan USG, karena untuk mengantisipasi dengan segala
kemungkinan penyulit yang ada, salah satunya insersio velamentosa ini.

 Diagnosis vasa previa


 Jarang terdiagnosa sebelum persalinan namun dapat diduga bila usg antenatal dengan
Coolor Doppler memperlihatkan adanya pembuluh darah pada selaput ketuban didepan
ostium uteri internum.
 Tes Apt : uji pelarutan basa hemoglobin. Diteteskan 2 – 3 tetes larutan basa kedalam 1
mL darah. Eritrosit janin tahan terhadap pecah sehingga campuran akan tetap berwarna
merah. Jika darah tersebut berasal dari ibu, eritrosit akan segera pecah dan campuran
berubah warna menjadi coklat.
 Diagnosa dipastikan pasca salin dengan pemeriksaan selaput ketuban dan plasenta
 Seringkali janin sudah meninggal saat diagnosa ditegakkan mengingat bahwa sedikit
perdarahan yang terjadi sudah berdampak fatal bagi janin

 Penatalaksanaan vasa previa


Hanya melakukan diagnosa dan bila dicurigai bahwa ibu hamil mengalami kehamilan ganda
segera lakukan USG. Dan apabila mengetahui ibu positif mengalami insersio velamentosa,
lakukan rujukan pada Rumah Sakit (Seksio Sesarea) .

DAFTAR PUSTAKA

Angsar, Muh. Dikman. 2014. Hipertensi Dalam Kehamilan dalam Ilmu Kebidanan edisi
keempat. Jakarta. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Chalik, T. M. A. 2014. Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan dalam Ilmu
Kebidanan edisi keempat. Jakarta. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Cunningham, F. Gary [et.al..]. 2005. Obstetri Williams. Jakarta : EGC
Manuaba, IBG, Manuaba, IAC & Manuaba, IBGF 2007, Pengantar kuliah obstetri, EGC,
Jakarta.
Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP – SP
Wiknjosastro Gulardi H.,dkk, 2007, Asuhan Persalinan Normal, JNPK-KR, Jakarta
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/25583/4/Chapter%20II.pdf