I. Datos Generales
Nombre del Niño: ___________________________________________________
Edad:___________________ Sexo:_________________ Grado: _____________
Lugar y fecha de nacimiento: __________________________________________
Nombre de la madre: ________________________________________________
Nombre del padre: __________________________________________________
Edades: Madre: __________________________ Padre: _________________
Escolaridad: Madre:__________________________ Padre: _________________
Ocupación: Madre:__________________________ Padre: _________________
Religión: Madre:__________________________ Padre: _________________
Estado civil: Madre: _________________________ Padre: _________________
Teléfono___________________________________________________________
III. Historia del problema actual: (Cuando empezó, Como empezó, Cuál fue la
causa principal por la que empezó el problema)
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IV. Conducta premorbida:
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V. Historia personal
a) Periodo prenatal.
b) Periodo Perinatal:
a) Desarrollo neuropsiquico:
Desarrollo motor
A qué edad alcanzo cada una de las siguientes habilidades motoras:
Control de Esfínteres
Lenguaje
Sueño:
Alimentación
Sarampión Sarampión
Poliomielitis Poliomielitis
Difteria Difteria
Tos ferina Tos ferina
Tétano Varicela
Rubeola Rubeola
Paperas Paperas
B.C.G Tifoidea
Tifoidea Bronquitis
Cómo se dan las relaciones entre los miembros del grupo familiar: ____________
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Entre el padre y la madre?:____________________________________________
Con cuál de los padres tiene mejor relación?:_____________________________
Entre los padres y los demás hijos?:____________________________________
Entre el niño (a) y los hermanos?:______________________________________
Existen celos o rivalidad?:____________________________________________
Algún miembro de la familia se ha ido o fallecido?:_________________________
Quién?:__________ Cuándo?:_______________ Motivo?:__________________
Cuál ha sido la reacción del grupo familiar y especialmente la del niño (a)?:______
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Historia escolar:
En qué año y a qué edad asistió por primera vez a la escuela: _______________
Como ha sido su entendimiento escolar: _________________________________
Ha repetido grado: ___________ Cuales: ________________________________
Motivo de la repetición: ______________________________________________
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Como ha sido la relación del niño (a) con sus maestros: ____________________
Como es su comportamiento en el recreo: _______________________________
Juega solo: _________¡_____ con el grupo de clase:_______________________
Con niños mayores: _________________ con niños menores: _______________
Riñe o pelea con otros niños de la escuela: ______________________________
Ha tomado cosas que no sean de él: ___________________________________
Dice ir a la escuela y en realidad no asiste: ______________________________
Falta con frecuencias a la escuela: _____________________________________
Ha sido castigado: ______________________ porque motivo: _______________
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Examen Mental:
DIAGNOSTICO:
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EVALUACIÓN PRONOSTICA
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PLAN TERAPÉUTICO
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