KUESIONER SKRINING HIPERTENSI

Nama :
Kelas :
Usia :
Tekanan darah :

Beri tanda centang (√) pada kolom yang sesuai dengan keadaan Anda!
Pernyataan Ya Tidak
Apakah Anda seorang laki-laki?
Apakah Anda rutin melakukan olahraga (minimal 1x seminggu)?
Apakah Anda rutin merokok/terpapar asap rokok (dari orang lain)?
Apakah Anda mengkonsumsi makanan/camilan dengan kandungan tinggi
garam (> 5 gr atau > 1 sendok teh per hari)?
Apakah anda rutin minum kopi setiap hari?
Apakah Anda suka minum alkohol?
Apakah Anda memiliki keluarga dengan riwayat hipertensi?
Apakah Anda memiliki berat badan berlebih/obesitas (BMI > 27.49)?
Apakah Anda sering mengalami sakit kepala, terkadang disertai dengan
rasa mual?
Apakah Anda sering merasakan sesak di bagian dada seperti tertekan
benda berat?
Apakah Anda pernah mimisan saat mengalami sakit kepala?
TOTAL