Anda di halaman 1dari 9

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS

Nama : Tn. S

Tanggal lahir : 31 Desember 1942 Usia : 75 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kampung Tengah

Pekerjaan : Satpam

Suku : Betawi

Cekat Tangan : kiri/ kanan

Tanggal Masuk : 01 September 2018


Tanggal Pemeriksaan : 03 September 2018 Jam: 09.00 WIB

Keluhan Utama

kelemahan anggota gerak bagian kiri sejak 23 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari RSUK Kramar Jati dengan keluhan


kelemahan anggota gerak bagian kiri tanpa penurunan kesadaran sejak 23 jam
SMRS. Kelemahan dirasakan mendadak saat pasien sedang bekerja tanpa diawali
dengan rasa kesemutan ataupun baal. Saat kelemahan muncul, pasien memutuskan
untuk istirahat. Saat dibangunkan oleh teman bekerjanya, pasien mengatakan
lengan dan tungkai kirinya terasa semakin lemah dari sebelumnya. Saat itu juga,
teman pasien mendengar bicara pasien pelo dan melihat mulut pasien mencong
kearah kanan. Sehingga pasien diantar oleh temannya ke rumah. Hingga sampai
dirumah, pasien dalam keadaan sadar dan masih berkomunikasi dengan istrinya.
Pada pasien keluhan tidak disertai dengan pandangan ganda, maupun sulit
menelan. Pasien menyangkal mengalami cedera kepala, nyeri kepala dan muntah
sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien menyangkal memiliki riwayat hipertensi. Namun setelah dikonfirmasi


kembali, pasien tidak pernah memeriksakan tekanan darah sebelumnya.
Penyakit jantung, penyakit paru, diabetes mellitus dan alergi obat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, DM, kadar kolesterol tinggi, dan riwayat penyakit jantung
lainnya disangkal

Riwayat Kebiasaan

Sebelum pasien dirawat :


 Pasien sehari-hari bekerja sebagai satpam sehingga sering begadang
 Pasien sering mengkonsumsi kopi kurang lebih 5 kali sehari dan jarang
mengkonsumsi air putih
 Pasien merokok hingga 2 bungkus sehari dan tidak mengkonsumsi alkohol

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

Kesadaran : GCS: 13

Tekanan Darah : Kiri : 210/120 mmHg


Kanan : 210/110 mmHg

Nadi : 79x/menit

Napas : 21 x/menit
o
Suhu : 36,9 C
Status Generalis
Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL +/+,


RCTL pasien tidak kooperatif

THT : Telinga = normotia, hiperemis (-), nyeri tekan tragus (-)


Hidung = deviasi septum (-), hiperemis (-), krepitasi (-)
Tenggorokan = uvula ditengah, tonsil T1/T1

KGB : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Paru :I = Pergerakan dada simetris


P = Fremitus sulit dinilai
P = Redup pada bagian basal kedua lapang paru
P = suara nafas dasar vesikuler (+/+), suara tambahan
rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :I = Pulsasi iktus kordis terlihat


P = Pulsasi iktus kordis teraba
P = Batas jantung normal
A = Bunyi jantung I, II Reguler, suara jantung
tambahan Gallop (-), Murmur diastolik pada ICS 5
midclavicula sinistra

Abdomen :I = Abdomen cembung simetris, tidak tampak


hematom,
P = Nyeri tekan (-) Pembesaran organ (-)
P = Timpani 4 kuadran
A = bising usus (+)

Ekstremitas : Akral hangat, edema(-), CRT <2 detik

Kulit : Ruam (-), sikatrik (-), ulkus (-)

Bruit : Aorta abdominal (-)


Status Neurologis

Kesadaran : Composmentis
GCS : (13) E 3 M 6 V 4
Pupil :

Kanan Kiri
Bentuk Bulat Bulat
Diameter 3mm 3mm
Refleks Cahaya Langsung Positif (+) Positif (+)
Refleks Cahaya tak Positif (+) Positif (+)
Langsung

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
Kaku Kuduk Negatif (-)
Brudzinski I Negatif (-) Negatif (-)
Laseque >70° >70°
Kernig >135° >135°
Brudzinski II Negatif (-) Negatif (-)

Saraf Kranial :

Kanan Kiri
N.I Tidak dapat dinilai Pasien tidak kooperatif
N.II
Visus Pasien tidak kooperatif Pasien tidak kooperatif
Lapang pandang Pasien tidak kooperatif Pasien tidak kooperatif
Warna Pasien tidak kooperatif Pasien tidak kooperatif
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N.III Pasien tidak kooperatif
N.VI
N.IV Pasien tidak kooperatif Pasien tidak kooperatif
N.V Refleks Korena
Sensorik
V1 +
V2 +
V3 +
Motorik +
N.VII
Sensorik Tidak dapat dinilai
Motorik Plika nasolabialis sinistra datar
N.VIII Tes kesimbangan tidak Tes kesimbangan tidak
Vestibularis dapat dilakukan dapat dilakukan

Cochlearis
Rinne Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Webber Sama dengan Sama dengan
Swabach pemeriksa pemeriksa1
N.IX & N.X
Arkus Faring Normal Normal
Gag Reflex Normal Normal
Pengecapan (1/3 posterior) Tidak Dapat Dinilai Tidak Dapat Dinilai
N.XI
M. Sternocleidomastoideus
M. Trapezius
N.XII Normal

Motorik :

Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah
Tonus
Ekstremitas Atas Normotonus Normotonus
Ekstremitas Bawah Normotonus Normotonus
Trofi
Ekstremitas Atas Eutrofi Eutrofi
Ekstremitas Bawah Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis
Biseps 2+ 2+
Triseps 2+ 2+
Patella 2+ 2+
Achilles 2+ 2+
Refleks Patologis
Hoffmann-Tromner Positif (-) Positif (-)
Babinski negatif (-) Positif (+)

Sensorik :

Kanan Kiri
Raba Halus
Ekstremitas Atas Normoestesia hipoestesia
Ekstremitas Bawah
Nyeri
Ekstremitas Atas Normoestesia hipoestesia
Ekstremitas Bawah
Suhu
Ekstremitas Atas Normoestesia hipoestesia
Ekstremitas Bawah
Getar
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah
Proprioseptik
Ekstremitas Atas Normal Normal
Ekstremitas Bawah

Otonom :

Kanan Kiri
Alvi Normal, tonus spinchter ani baik
Uri Tidak dapat dinilai
Hidrosis normal

Gait dan Koordinasi :

Kanan Kiri
Romberrg negatif negatif
Disdiadokokinesis negatif negatif
Tes Jari-Hidung negatif negatif
Tes Tumit-Lutut negatif negatif
Rebound Phenomenon negatif negatif
Siriraj-Score:

VARIABEL GEJALA KLINIS INDEKS SKOR


Kesadaran (0) sadar X 2.5 0
(1) mengantuk
(2) Koma
Muntah (0) Tidak X2 0
(1) Iya
Nyeri Kepala (0) Tidak X2 0
(1) Iya
Tekanan Darah
120 mmHg X 0,1 12
(Diastolik)
Ateroma
- DM
- Angina (0) Tidak
X (-3)
Pectoris (1) Iya 0
klaudikasio
Intermitten
Konstanta -12 -12
Total 0

DIAGNOSIS KERJA

1. Diagnosis Klinis : Hemiparesis sinistra + hemihipestesi sinistra UMN,


Hipertensi emergency, Susp stenosis aorta

Diagnosis Topis : Lesi pada cortex serebri dextra

Diagnosis Etiologi : trombus (stroke Iskemik)

Diagnosis Patologis : gambaran infark

DIAGNOSIS BANDING
Stroke Hemoragik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Darah lengkap (Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit, LED)
Kimia Darah (Elektrolit, Ureum/Kreatinin, Gula darah sewaktu
Profil lifid

Radiologi : Ro. Thorax


CT Scan Kepala

EKG

TATALAKSANA

Non-Medikamentosa

- Tirah baring
- Mengatur pola makan dengan gizi seimbang, diet rendah garam
- Pemasangan kateter
- Pemasangan NGT

Medikamentosa
- O2 kanul 2-3 Lpm
- IVFD RL 20 Tpm
- Aptor 1 x 1 tab
- Injeksi citicoline 3 x 500 mg / IV
- Captopril

PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Functionam : dubia ad malam

Ad Sanactionam : dubia ad malam==