PORTOFOLIO – DIAGNOSIS HIPERTENSI URGENSI

dr.nana novia siktiani

1.1 Identitas
Nama : Tn.. E.A
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Alamat : jl.cempedak
Pekerjaan : karyawan
MRS : 11-12-2018
No. CM : 544810

1.2 SUBJECTIVE

Pasien seorang laki-laki berusia 39 tahun, dibawah oleh keluarganya ke IGD setelah
sebelumnya jatuh dari motor 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Posisi saat jatuh
posisi tubuh pasien sebelah kanan menumpu. Kepala terbentur. Pada saat setelah jatuh
pasien hanya mengeluhkan bahu sebelah kanan sakit dan terdapat luka gores di lutut
pasien sebelah kanan. Pasien selain itu tmengeluhkan pusing, telinga terkadang terasa
berdengung, tidak ditemukan Mual (-), muntah (-), penglihatan tiba – tiba kabur (-),
kelemahan di anggota gerak (-), kesemutan (-), pelo (-), perot (-), tersedak (-),
berdebar – debar (-), nyeri dada (-), sesak (-), kaki bengkak (-), gemetaran (-), BAK
jumlah dan frekuensi cukup, warna kuning jernih, BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
o Riwayat darah tinggi tidak terkontrol.
o Riwayat sakit jantung disangkal
o Riwayat kencing manis tidak ada
o Riwayat sakit ginjal disangkal
o Riwayat terbangun di malam hari karena sesak disangkal
o Riwayat tidur dengan bantal tinggi disangkal
o Riwayat batuk lama disangkal
o Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga :
o Tidak ada keluarga yang menderita darah tinggi
o Riwayat sakit kencing manis disangkal
o Riwayat sakit jantung disangkal
o Riwayat sakit ginjal disangkal

1.3 OBJECTIVE
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital : TD : 200/110 mmHg
N : 98x/ menit
RR : 19x/ menit
t : 36,4°C
GCS ; 14-15
TB : 168 cm, BB : 70 kg, IMT : 24 (normoweight)
Kulit : turgor cukup
Kepala : mesosefal
Mata :conjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+) normal, isokor ± 3 mm / 3 mm
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-), epistaksis (-)
Mulut : sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, arcus faring hiperemis (-)
Leher : leher JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak
membesar, trakea di tengah
Dada : bentuk simetris saat statis dinamis, retraksi intercostal (-),
suprasternal (-), retraksi epigastrium (-).
Cor I : Ictus cordis tampak di SIC VI Linea axillaris anterior
Pa :Ictus cordis teraba di SIC VI Linea axillaris anterior, kuat
angkat (+), melebar (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi
epigastrial (-), sternal lift (-), thrill (-)
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Batas kiri : SIC VI Linea axillaris anterior
 Batas kanan : SIC V Linea Parasternalis Dextra
Batas atas : SIC II Linea Parasternalis Sinistra
Au : heart rate: 98x/menit, reguler, , bunyi jantung I-II murni,
bising (-), gallop (-).

Pulmo depan I : simetris statis dinamis

Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : vesikuler +/+

belakang I : simetris statis dinamis

Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : vesikuler +/+

Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Paru depan ST (-) Paru belakang

Abdomen I : cembung, venektasi (-)

Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) N , pekak alih (-)
Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba
Extremitas : superior inferior
Oedema : -/- -/-
Sianosis : -/- -/-
Akral dingin : -/- -/-
Tonus : N/N N/N
Kekuatan otot : 5.5.5/3.3.3 5.5.5/5.5.5
 Refleks Fisiologis : +N/+N +N/+N
Refleks Patologis : -/- -/-

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hematologi, Kimia Klinik dan Urine Lengkap tanggal 11 desember 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Hematologi Paket
Hemoglobin 15,8 gr% 12,00-15,00 L
Hematokrit 48,0 % 35,0-47,0 L
Eritrosit 5,54 juta/mmk 3,90-5,60 L
MCH 87 Pg 27,00-32,00
MCV 28 Fl 76,00-96,00
MCHC 33 g/dL 29,00-36,00
Lekosit 9510 ribu/mmk 4,00-11,00
Trombosit 288.000 ribu/mmk 150,0 – 400,0
RDW - % 11,6 – 14,80 H
MPV - fL 4,00-11,00

Kimia Klinik
Glukosa sewaktu - mg/dl 74-150
Ureum - mg/dl 15-39
Creatinin - mg/dl 0,60-1,30 H

Elektrolit
Natrium - mmol/L 136-145
Kalium - mmol/L 3,5 – 5,1 L

Ureu 27 mg/dl <50

Kreatinin 1,1 mg/dl <0,6-1,3
Asam urat - - -
Cholesterol - mg/dl 50 – 200
Trigliserida - mg/dl 30 – 150
HDL cholesterol - mg/dl 35 – 60
LDL cholesterol - mg/dl 62 – 130

Hasil pemeriksaan X - Foto Thorax AP : Tanggal 11 desember 2018

COR : tidak tampak fraktur dan dislokasi bahu

PULMO : Corakan vaskuler tampak normal

Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru

Hasil Pemeriksaan EKG : Tanggal 11 desember 2018

Kesan : sinus rhytm HR 98x/i.

ASSESSMENT

Diagnosis

Pasien seorang laki-laki berusia 39 tahun, dibawah oleh keluarganya ke IGD

setelah sebelumnya jatuh dari motor 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Posisi saat
jatuh posisi tubuh pasien sebelah kanan menumpu. Kepala terbentur. Pada saat setelah
jatuh pasien hanyan mengeluhkan bahu sebelah kanan sakit dan terdapat luka gores
di lutut pasien sebelah kanan. Pasien selain itu tidak ada mengeluhkan Mual (-),
muntah (-), pusing berputar (-), telinga berdenging (-), penglihatan tiba – tiba kabur (-
), kelemahan di anggota gerak (-), kesemutan (-), pelo (-), perot (-), tersedak (-),
berdebar – debar (-), nyeri dada (-), sesak (-), kaki bengkak (-), gemetaran (-), BAK
jumlah dan frekuensi cukup, warna kuning jernih, BAB tidak ada keluhan. Riwayat ht
tidak terkontrol (+), riwayat infeksi disangkal, pasien masuk dengan gcs 14-15 dalam
keadaan sadar dan composmentis, TD ; 200/110, HR ; 98x/I, RR : 19 DAN T : 19 X/I.
Hipertensi adalah Hipertensi adalah keadaan tekanan darah sistolik lebih dari
140 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg. Tekanan darah diukur dengan
spygmomanometer yang telah dikalibrasi dengan tepat (80% dari ukuran manset
menutupi lengan) setelah pasien beristirahat nyaman, posisi duduk punggung tegak
atau terlentang paling sedikit selama 5 menit sampai 30 menit.
Klasifikasi hipertensi terbagi dua yaitu hipertensi emergensi yang mana
hipertensi ini terjadi disertai adanya kerusakan organ, sedangkan hipertensi urgensi
yang mana hipertensi ini terjadi tanpa disertai kerusakan organ.
Penyebab utama hipertensi meliputi faktor genetic biasanya dari riwayat
keluarga, umur, jenis kelamin, obesitas, modifikasi gaya hidup, merokok , dan pola
asupan garam dalam diet.

Gejala-gejala penyakit yang biasa terjadi baik pada penderita hipertensi,

maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal hipertensi yaitu sakit
kepala, pusing, gelisah, jantung berdebar, perdarahan hidung, sukar tidur, sesak nafas,
cepat marah, telinga berdenging, tekuk terasa berat, berdebar dan sering kencing di
malam hari. Gejala akibat komplikasi hipertensi yang pernah dijumpai meliputi
gangguan; penglihatan, saraf, jantung, fungsi ginjal dan gangguan serebral (otak)
yang mengakibatkan kejang dan perdarahan pembuluh darah otak yang
mengakibatkan kelumpuhan, ganguan kesadaran hingga koma

Menurut Joint National Commission (JNC) 7, rekomendasi target tekanan

darah yang harus dicapai adalah < 140/90 mmHg dan target tekanan darah untuk
pasien penyakit ginjal kronik dan diabetes adalah ≤ 130/80 mmHg. American Heart
Association (AHA) merekomendasikan target tekanan darah yang harus dicapai, yaitu
140/90 mmHg, 130/80 mmHg untuk pasien dengan penyakit ginjal kronik, penyakit
arteri kronik atau ekuivalen penyakit arteri kronik, dan ≤ 120/80 mmHg untuk pasien
dengan gagal jantung. Sedangkan menurut National Kidney Foundation (NKF), target
tekanan darah yang harus dicapai adalah 130/80 mmHg untuk pasien dengan penyakit
ginjal kronik dan diabetes, dan < 125/75 mmHg untuk pasien dengan > 1 g
proteinuria.

Tujuan utama penanganan dari krisis hipertensi adalah mencegah progesifitas

kerusakan organ target. Obat- obat yang digunakan pada kondisi pasien hipertensi
krisis ada bersifat memberi efek penurunan darah yang cepat , reversible dan mudah
dititrasi tanpa menimbulkan efek samping. Target penurunan tekanan darah sistolik
dalam satu jam pertama sebesar 10-15% dari tekanan darah sistolik awal dan tidak
melebihi 25% . perlu diingat bahwa pasien dengan hipertensi krisis dapat mengalami
natriuresis secara spontan sehingga pemberian cairan kristaloid akan memperbaiki
perfusi organ. Tetapi pemberian cairan juga harus hati – hati untuk menghindari
timbulnya edema paru.

Jenis-jenis obat antihipertensi untuk terapi farmakologis hipertensi

yang dianjurkan oleh JNC 7 adalah: Diuretika, terutama jenis Thiazide (Thiaz) atau
Aldosteron Antagonist , Beta Blocker (BB) , Calcium Chanel Blocker atau Calcium
antagonist (CCB) , Angiotensin Converting Enzym Inhibitor (ACEI) , Angiotensin II
Receptor Blocker atau Areceptor antagonist/blocker (ARB).
Planning

Diagnosis

Diagnosis pasien dengan hipertensi urgensi berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang , ekg dan penanganan awal
kegawadarutatan.

Teraphy

Pasien tatalaksana awal IGD mendapatkan amlodipine 10 mg, valsartan 80

mg, setelah di observasi di IGD pasien di ACC untuk di rawat inap untuk
mengobservasi tekanan darah pasien. Konsul dengan dr. arjunaidi sp.pd dengan
mendapat kan terapi IUFD RL 20 tpm, ranitidine / 8 jam, amlodipine 1x 10 mg,
valsartan 1x160 mg, bisoprolol 1x 5 mg, diltiazem 3 x 30 mg , HCT , neursanbe /2-4
jam. Jika pasien gelisah masukkan diazepam.3x5 mg.

Edukasi

Keluarga pasien di edukasi mengenai diagonosis pasien, rencana penanganan

pasien, bagaimana pola makan, dan rencana untuk control rutin penyakitinya.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Yogiantoro M. Hipertensi Esensial dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I
Edisi IV. Jakarta: FK UI. 2006
2. Wade, A Hwheir, D N Cameron, A. 2003. Using a Problem Detection Study (PDS)
to Identify and Compare Health Care Privider and Consumer Views of
Antihypertensive therapy. Journal of Human Hypertension, Jun Vol 17 Issue 6.

3. Riaz K. Hypertension. Emedicine 2012. Diunduh pada 29 Januari 2014.

http://emedicine.medscape.com/article/241381-medication#showall