Hipertensi Urgensi Portofolio 1
Hipertensi Urgensi Portofolio 1
1.1 Identitas
Nama : Tn.. E.A
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Alamat : jl.cempedak
Pekerjaan : karyawan
MRS : 11-12-2018
No. CM : 544810
1.2 SUBJECTIVE
Pasien seorang laki-laki berusia 39 tahun, dibawah oleh keluarganya ke IGD setelah
sebelumnya jatuh dari motor 30 menit sebelum masuk rumah sakit. Posisi saat jatuh
posisi tubuh pasien sebelah kanan menumpu. Kepala terbentur. Pada saat setelah jatuh
pasien hanya mengeluhkan bahu sebelah kanan sakit dan terdapat luka gores di lutut
pasien sebelah kanan. Pasien selain itu tmengeluhkan pusing, telinga terkadang terasa
berdengung, tidak ditemukan Mual (-), muntah (-), penglihatan tiba – tiba kabur (-),
kelemahan di anggota gerak (-), kesemutan (-), pelo (-), perot (-), tersedak (-),
berdebar – debar (-), nyeri dada (-), sesak (-), kaki bengkak (-), gemetaran (-), BAK
jumlah dan frekuensi cukup, warna kuning jernih, BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
o Riwayat darah tinggi tidak terkontrol.
o Riwayat sakit jantung disangkal
o Riwayat kencing manis tidak ada
o Riwayat sakit ginjal disangkal
o Riwayat terbangun di malam hari karena sesak disangkal
o Riwayat tidur dengan bantal tinggi disangkal
o Riwayat batuk lama disangkal
o Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
o Tidak ada keluarga yang menderita darah tinggi
o Riwayat sakit kencing manis disangkal
o Riwayat sakit jantung disangkal
o Riwayat sakit ginjal disangkal
1.3 OBJECTIVE
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital : TD : 200/110 mmHg
N : 98x/ menit
RR : 19x/ menit
t : 36,4°C
GCS ; 14-15
TB : 168 cm, BB : 70 kg, IMT : 24 (normoweight)
Kulit : turgor cukup
Kepala : mesosefal
Mata :conjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+) normal, isokor ± 3 mm / 3 mm
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-), epistaksis (-)
Mulut : sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, arcus faring hiperemis (-)
Leher : leher JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak
membesar, trakea di tengah
Dada : bentuk simetris saat statis dinamis, retraksi intercostal (-),
suprasternal (-), retraksi epigastrium (-).
Cor I : Ictus cordis tampak di SIC VI Linea axillaris anterior
Pa :Ictus cordis teraba di SIC VI Linea axillaris anterior, kuat
angkat (+), melebar (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi
epigastrial (-), sternal lift (-), thrill (-)
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Batas kiri : SIC VI Linea axillaris anterior
Batas kanan : SIC V Linea Parasternalis Dextra
Batas atas : SIC II Linea Parasternalis Sinistra
Au : heart rate: 98x/menit, reguler, , bunyi jantung I-II murni,
bising (-), gallop (-).
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu - mg/dl 74-150
Ureum - mg/dl 15-39
Creatinin - mg/dl 0,60-1,30 H
Elektrolit
Natrium - mmol/L 136-145
Kalium - mmol/L 3,5 – 5,1 L
ASSESSMENT
Diagnosis
Diagnosis
Teraphy
Edukasi
1. Yogiantoro M. Hipertensi Esensial dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I
Edisi IV. Jakarta: FK UI. 2006
2. Wade, A Hwheir, D N Cameron, A. 2003. Using a Problem Detection Study (PDS)
to Identify and Compare Health Care Privider and Consumer Views of
Antihypertensive therapy. Journal of Human Hypertension, Jun Vol 17 Issue 6.