SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENJADI PESERTA PADA EVENT

VOLUNTEER CLASS GOES TO CAMPUS TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :.............................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir :.............................................................................................
Alamat Rumah :............................................................................................
Nama Lembaga/Organisasi :............................................................................................
Jabatan :............................................................................................
HP/Telpon :............................................................................................
Email :............................................................................................
FB/Twitter :............................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi peserta Volunteer Class Batch 1 Tahun 2019
yang diselenggarakan oleh Masyarakat Relawan Indonesia ( MRI Kaltim ) - Aksi Cepat Tanggap ( ACT )
pada hari Sabtu - Minggu, 27 s/d 28 April 2019 di Taman Borneo Eks. Kebun Raya Samarinda.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya.

Samarinda, 2019

Yang membuat Pernyataaan

( )

Note :
1. Surat Pernyataan kesediaan ini diisi dan dikirim kembali kepanitia selambat-lambatnya - 1 hari sebelum kegiatan.
2. Sutar Pernyataan kesediaan ini dikirim Melalu No. WA. 0813 4824 0602 atau kesekretariat Panitia Jl. Seruling
No. 48 Rt. 36 Privab Segiri Samarinda.
3. Contact Person M. AJAHARI - 0812 5338 9292