RM.15a/Rev.

0/2018

RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH Nama : _____________________________

MALUKU UTARA
No. MR : _____________________________
Jl. Pemuda No. 331 Kel. Toboleu Ternate Utara.
Tlp (0921) 3121623 Email: rs_islam_ternate@yahoo.co.id Tgl lahir: _____________________________

CHECKLIST ORIENTASI PASIEN

Disampaikan kepada  Pasien  Saudara  Lainnya (sebutkan) ______________________________________________
 Tidak dapat dilakukan karena ___________________________________________________________________________________________

1. Petugas Ruangan
 Memperkenalkan DPJP, PPJP dan petugas lainnya.
2. Fasilitas Fisik
 Lokasi ruangan dan tempat tidur
 Kamar mandi dan toilet
 Nurse station
 Ruang public (Masjid, Kantin)
 Sistem Nurse Call
 Penggunaan TV
 Penggunaan dispenser.
 Fungsi monitor bedside / ventilator / syringe pump yang digunakan pasien

3. Tata Laksana Pelayanan Rumah Sakit

 Aktifitas harian pelayanan di ruangan
 Barang kebutuhan pribadi dan perlengkapan mandi
 Pengunjung dan jam berkunjung
 Pemakaian pakaian pribadi pasien
 Prosedur pasien masuk rawat inap dan pembiayaan
 Prosedur khusus pra dan post tindakan / operasi (untuk pasien dengan rencana tindakan/operasi)
 Pelayanan Makanan
 Prosedur visite dokter
 Brosur Hak Pasien diberikan
 Pencegahan infeksi : cuci tangan

4. Keselamatan
 Peringatan tentang orang yang berbahaya (penipu), jelaskan ciri-ciri petugas resmi Rumah Sakit
 Bahaya kebakaran — dilarang merokok di area rumah sakit
 Lokasi pintu darurat kebakaran
 Penggunaan gelang identitas pasien
 Ijin bila akan meninggalkan ruang rawat. Jika tidak ijin kepada petugas, maka resiko selama meninggalkan ruangan ada pada pasien.
 Pencegahan jatuh

5. Barang milik pasien

Gigi palsu: Tidak Ya:  Atas  Bawah, Dibawa oleh _____________________
Alat bantu dengar: Tidak Ya :  Kanan  Kiri Dibawa oleh _______________________
Uang tunai: Tidak Ya, disimpan di :  KASIR Dibawa oleh ____________________________
Lainnya, sebutkan ____________________________________________________ Dibawa oleh ____________________


 Tanggal _______________ Jam _____

(______________________________) (______________________________)
Nama dan Tanda Tangan Pasien/Keluarga Nama dan Tanda Tangan Perawat