RM.15b/Rev.

0/2018

RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH

Nama : ___________________________
MALUKU UTARA
Jl. Pemuda No. 331 Kel. Toboleu Ternate Utara. No. MR : ___________________________
Tlp (0921) 3121623 Email: rs_islam_ternate@yahoo.co.id Tgl lahir: ____________________________

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal:
Pagi Sore Malam
Tanda tanda vital Tiap ______ jam Gunakan RM. 23, Monitoring vital sign
Pengkajian nyeri Tiap ______ jam Tidak ada nyeri Tidak ada nyeri Tidak ada nyeri
P: Apa penyebab nyeri?
Q: Seperti apa rasanya?
R: Lokasi nyeri
S: Skala nyeri
T: Kapan nyeri datang?

Nutrisi Diet: Tidak Ya Jenis ______________ Jenis ______________ Jenis ______________
Puasa: Tidak Ya Asupan _______ porsi Asupan _______ porsi Asupan _______ porsi
TPN: Tidak Ya
Makan Dibantu Sendiri Dibantu Sendiri Dibantu Sendiri

Cairan & elektrolit Batasan minum Tidak Asupan _________ ml Asupan _________ ml Asupan _________ ml
Ya ___ ml/24 Jam Tetesan _____ x/menit Tetesan _____ x/menit Tetesan _____ x/menit
IV line: Tidak Ya Tanda phlebitis Tanda phlebitis Tanda phlebitis
Tgl dipasang _________ Ganti balutan infuse Ganti balutan infuse Ganti balutan infuse
 Ganti set infuse  Ganti set infuse  Ganti set infuse
 Ganti tempat penusukan  Ganti tempat penusukan  Ganti tempat penusukan
NGT Tidak Ya Jenis ______________ Jenis ______________ Jenis ______________
Tgl dipasang _________ Asupan _______ porsi Asupan _______ porsi Asupan _______ porsi
Aspirasi residu Aspirasi residu Aspirasi residu
Bilas lambung Bilas lambung Bilas lambung
Catheter urine Tidak Ya Urine keluar ______ ml Urine keluar ______ ml Urine keluar ______ ml
Tgl dipasang _________ Tanda ISK Tanda ISK Tanda ISK
Urine diukur tiap _______ Perawatan catheter Perawatan catheter Perawatan catheter
Therapi oksigen Tidak Ya
Canula Simple masc ______ liter/menit ______ liter/menit ______ liter/menit
NRM RM
Drain Tidak Tidak keluar Tidak keluar Tidak keluar
Ya, di ___________ Keluar ________cc Keluar ________cc Keluar ________cc
Wound Care Tidak Ya Luka bersih Luka bersih Luka bersih
Lokasi ____________ Luka bernanah Luka bernanah Luka bernanah
Balutan Utuh Balutan Utuh Balutan Utuh
Ganti balutan Ganti balutan Ganti balutan
Aktifitas harian Kebersihan Sendiri dikamar mandi Sendiri dikamar mandi Sendiri dikamar mandi
Sendiri ditempat tidur Sendiri ditempat tidur Sendiri ditempat tidur
Dibantu penuh Dibantu penuh Dibantu penuh
Dibantu sebagian Dibantu sebagian Dibantu sebagian
Kegiatan / Aktivitas Tirah baring Tirah baring Tirah baring
Duduk kursi Duduk kursi Duduk kursi
Jalan-jalan Jalan-jalan Jalan-jalan

( _________________ ) ( _________________ ) ( _________________ )

Nama & TTD Perawat Nama & TTD Perawat Nama & TTD Perawat
 RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH Nama : _____________________________
MALUKU UTARA
No. MR : _____________________________
Jl. Pemuda No. 331 Kel. Toboleu Ternate Utara.
Tlp (0921) 3121623 Email : rs_islam_ternate@yahoo.co.id
Tgl lahir: _____________________________

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ASESMEN ULANG RISIKO JATUH TINDAKAN PENCEGAHAN PASIEN JATUH (DIISI CODE)
Skor Kegiatan PAGI SORE MALAM
Riwayat Jatuh Tidak = 0, Tindakan pencegahan umum (Posisi tempat
Ya = 25 tidur terendah, pasang pagar tempat tidur,
kunci roda tempat tidur, dekatkan
Diagnosa Tidak = 0, kebutuhan pasien, pencahayaan yang
sekunder Ya = 15, adekuat)
Menggunakan Bedrest/ dibantu perawat = 0 Pasang gelang kuning pada pergelangan
alat bantu tangan pasien
Menggunakan tongkat/kruk
=15 Kaji ulang tingkat risiko jatuh tiap shift
Menggunakan kursi/perabot Observasi teratur kenyamanan pasien dan
=30 kebutuhan eliminasi tiap 2 jam
Observasi efek pengobatan yang diberikan
Menggunakan Tidak = 0, kepada pasien
Infus/obat pe- Ya = 20
ngencer darah
Susun program mobilisasi pasien.
Normal/ Bedrest/ Beri tahu pasien untuk meminta bantuan
pada saat ambulasi.
Gaya berjalan Kursi Roda = 0,
Lemah = 10, Libatkan pasien/ keluarga terhadap
Terganggu = 20 pencegahan risiko jatuh
Sediakan kloset duduk & dekatkan alat-alat
Status mental Menyadari kemampuan = 0, untuk eliminasi: Pispot/urinal
Lupa akan keterbatasan = 15 Komunikasikan risiko pasien jatuh pada
Total skor: saat laporan antar shift
Code : I : Initiated (Dimulai)
Risiko rendah : 0 - 24 M : Maintened (Dilanjutkan)
Risiko sedang : 25 - 44 D : Discontinued (Dihentikan)
Risiko berat : ≥ 45 R : Refused (Pasien menolak intervensi)

CATATAN KEPERAWATAN
JAM PAGI JAM SORE JAM MALAM

( ______________________ ) ( ______________________ ) ( _________________ )

Nama & TTD Perawat Nama & TTD Perawat
Nama & TTD Perawat