RM. 19.a/Rev.

0/2018

RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH Nama : _____________________________

MALUKU UTARA
No. MR : _____________________________
Jl. Pemuda No. 331 Kel. Toboleu Ternate Utara.
Tlp (0921) 3121623 Email: rs_islam_ternate@yahoo.co.id
Tgl lahir: _____________________________

ASESMEN ULANG PASIEN JATUH PASIEN ANAK

Beri tanda √ pada kolom tanggal / jam sesuai dengan skor hasil asesmen
Tanggal / Jam

Usia < 3 tahun 4 4 4 4 4 4

3 - 7 tahun 3 3 3 3 3 3
7 - 13 tahun 2 2 2 2 2 2
≥ 13 tahun 1 1 1 1 1 1
Jenis kelamin Laki-laki 2 2 2 2 2 2
Perempuan 1 1 1 1 1 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4 4 4 4 4 4
Perubahan oksigenasi (diagno-sis 3 3 3 3 3 3
respiratorik, dehidrasi, ane-mia,
anoreksia, sinkop, pusing)
Gangguan perilaku / psikiatri 2 2 2 2 2 2
Diagnosis lainnya 1 1 1 1 1 1
Orientasi kognitif Tidak menyadari keterbatasan 3 3 3 3 3 3
dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan 2 2 2 2 2 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 1 1 1 1 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan di 4 4 4 4 4 4
tempa ttidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / 3 3 3 3 3 3
bayi diletakkan dalam tempat tidur
bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2 2 2 2 2 2
Area di luar rumah sakit 1 1 1 1 1 1
Respon terhadap:
1. Pembedahan/ Dalam 24 jam 3 3 3 3 3 3
Sedasi / Dalam 48 jam 2 2 2 2 2 2
Anestesi > 48 jam atau tidak menjalani 1 1 1 1 1 1
pembedahan / sedasi/ anestesi
2. Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat 3 3 3 3 3 3
medikamentosa hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti
depresan, pencahar, diuretik,
narkose
Penggunaans salah satu obat di atas 2 2 2 2 2 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak 1 1 1 1 1 1
ada medikasi
SCORE
Humpty Dumpty Scale(HDS): score 7 — 11: risiko rendah, score > 12: risiko tinggi
 Nama : _____________________________
RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING
No. MR : _____________________________
Jl Wates KM 5,5 Gamping, Sleman, Yogyakarta
Tgl lahir: _____________________________
- 55294

ASESMEN ULANG PASIEN JATUH PASIEN ANAK

Beri tanda √ pada kolom tanggal / jam sesuai dengan skor hasil asesmen
Tanggal / Jam

Usia < 3 tahun 4 4 4 4 4 4

3 - 7 tahun 3 3 3 3 3 3
7 - 13 tahun 2 2 2 2 2 2
≥ 13 tahun 1 1 1 1 1 1
Jenis kelamin Laki-laki 2 2 2 2 2 2
Perempuan 1 1 1 1 1 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4 4 4 4 4 4
Perubahan oksigenasi (diagno-sis 3 3 3 3 3 3
respiratorik, dehidrasi, ane-mia,
anoreksia, sinkop, pusing)
Gangguan perilaku / psikiatri 2 2 2 2 2 2
Diagnosis lainnya 1 1 1 1 1 1
Orientasi kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3 3 3 3 3 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2 2 2 2 2 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 1 1 1 1 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempa 4 4 4 4 4 4
ttidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3 3 3 3 3 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi /
perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2 2 2 2 2 2
Area di luar rumah sakit 1 1 1 1 1 1
Respon terhadap:
3. Pembedahan/ Dalam 24 jam 3 3 3 3 3 3
Sedasi / Dalam 48 jam 2 2 2 2 2 2
Anestesi > 48 jam atau tidak menjalani 1 1 1 1 1 1
pembedahan / sedasi/ anestesi
4. Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat 3 3 3 3 3 3
medikamentosa hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti
depresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaans salah satu obat di atas 2 2 2 2 2 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada 1 1 1 1 1 1
medikasi
SCORE
Humpty Dumpty Scale(HDS): score 7 — 11: risiko rendah, score > 12: risiko tinggi