IDENTIFICACIÓN DE MUESTRA DE CEMENTO ASFÁLTICO

PROGRAMA NACIONAL DE EVALUACIÓN DE ASFALTOS 2019

CENTRO SCT:
(No. del Folio de la bitácora en SIVER en la cual se cargó la muestra
RESIDENCIA GENERAL: FOLIO SIVER MUESTRA: de cemento asfáltico)

FECHA Y HORA DE
RESIDENCIA DE OBRA:
MUESTREO:
(Número consecutivo interno de la UGST para identificar las
VERIFICADORA: MUESTRA NO.: muestras de asfalto que obtenga en la Entidad)

(Dato que otorga el SIVER y corresponde al número de licitación de

CONSTRUCTORA: CLAVE DE OBRA: la obra)

CARRETERA: (Nombre de la carretera, ejemplo: México-Toluca) TRAMO: (Nombre del tramo de la carretera, ejemplo: La Marquesa-Lerma)

OBRA: (Descripción del objeto de los trabajos que se desarrollarán en la obra) DEL KM AL KM: (Kilometraje que comprende el tramo, ejemplo: 45+000 al 50+000)

(Trabajo que se va a desarrollar, Conservación, Rehabilitación, Ampliación,

TRABAJO A DESARROLLARSE: Reconstrucción, etc.)
TIPO DE ASFALTO: (AC 20, MODIFICADO, PG 64-22, PG 70-22, PG 76-22, PG 82-22)

(Capa/trabajo en cual se pretenda utilizar el asfalto para elaboración de la mezcla

EMPLEARSE EN: asfáltica) TIPO DE MODIFICADOR: (Material Modificador)

(Valor obtenido por la empresa de verificación de calidad del

(Método utilizado para realizar el diseño de la mezcla asfáltica: Marshall, Alto Desempeño, VALOR DE RECUPERACIÓN
DISEÑO DE LA MEZCLA: CASAA, etc.)
ensayo de recuperación elástica por torsión al momento de
ELÁSTICA POR TORSIÓN: realizar el muestreo del asfalto)

(Datos del proveedor del asfalto que se encargó de suministrar el cemento asfáltico al (Número de la remisión que PEMEX emite a la empresa encargada
PROVEEDOR DEL MATERIAL: contratista ejecutor de la obra)
NO. DE REMISIÓN PEMEX:
de la distribución o modificación del material).

(En caso de que se tenga un cemento asfáltico con desempeño superior al PG 64-22, NO. REMISIÓN EMPRESA (Número de la remisión que emite la empresa encargada de la
EMPRESA MODIFICADORA: indicar los datos de la empresa que hizo la modificación para que el cemento asfáltico
tenga el desempeño correspondiente). MODIFICADORA: modificación del material).

(Partes en las que se haya dividido la entrega total del volumen de cemento asfáltico que VOLUMEN DE ASFALTO A (Corresponde al volumen de asfalto total que utilizará el contratista en la obra
LOTES: se usará en la obra. Si el volumen total se ha dividido en varios lotes, se deberá hacer la
identificación de cada uno de forma independiente y por el tipo de contenedor usado, USAR EN LA OBRA: y que puede ser entregado en uno o varios lotes).

VOLUMEN DEL LOTE:

(Volumen total de cemento asfaltico que conforma el lote y en cuantos contenedores se NO. DE IDENTIFICACIÓN DEL (Número de lote correspondiente del volumen de cemento
dividió para ser transportado en su totalidad) LOTE: asfáltico total que se usará en la obra)
TIPO DE DEPOSITO:
(Es el número total de contenedores que se usaran para
(Contenedor que se utiliza para almacenar o transportar el cemento asfaltico que se
utilizará en la obra)
NÚMERO DE DEPOSITOS: transportar o almacenar la totalidad del volumen que conforma el
lote requerido en la obra)

(Corresponde al volumen de asfalto que tenga el deposito al momento de tomar la

VOLUMEN MUESTREADO: muestra)
VOLUMEN DEL DEPOSITO: (Corresponde a la capacidad total del depósito)

(Corresponde al nivel del deposito en el cual se realizó el muestreo siguiendo la

(Corresponde a la temperatura del cemento asfáltico al momento
NIVEL DE MUESTREO: metodología indicada en el Manual M.MMP.4.05.001/00, Métodos de Muestreo y TEMPERATURA DE MUESTREO:
del muestreo)
Pruebas de Materiales)

OBSERVACIONES:

CABE RECORDAR QUE EL MUESTREO SE DEBE REALIZAR DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL MANUAL DE PROCEDIMIENTO M∙MMP∙4∙05∙001/00, TODOS LOS PARTICIPANTES TIENEN EL DERECHO A REALIZAR
OBSERVACIONES SOBRE EL MUESTREO, ASI MISMO, SE RECUERDA QUE ES RESPONSABILIDAD DE LOS INVOLUCRADOS TOMAR LAS MEDIDAS PREVENTIVAS NECESARIAS PARA GARANTIZAR QUE LA MUESTRA DE
ASFALTO NO SEA ALTERADA (CONTAMINADA). UNA VEZ REALIZADO EL MUESTREO Y SEÑALADO LAS OBSERVACIONES NECESARIAS SE FIRMA DE CONFORMIDAD POR TODOS LOS INVOLUCRADOS.

NOMBRE Y FIRMA DE CONFORMIDAD DE LAS PERSONAS QUE INTERVINIERON EN EL MUESTREO:

Importante que venga el nombre, cargo y nombre de la

Importante que venga el nombre y cargo Importante que venga el nombre y cargo
residencia

UNIDAD GENERAL DE SERVICIOS TÉCNICOS RESIDENTE DE OBRA CONTROL DE CALIDAD

(Nombre de la Residencia)

Importante que venga el nombre y cargo Importante que venga el nombre y cargo

SUPERINTENDENTE DE OBRA CONTRATISTA VERIFICADORA

Nota: anexar al presente copia de la remisión de PEMEX y de la empresa modificadora (en caso de ser un cemento asfáltico modificado, PG 70-22, PG 76-22, PG 82-22) o en caso de ser producto de importación los
documentos referentes a la calidad y al pedimento de importación.