CRIPTOCOCOSIS

La criptococosis es una micosis sistémica producida por un hongo levaduriforme encapsulado

denominado Cryptococcus neoformans, Es una enfermedad de distribución universal que adquiere
protagonismo con la aparición de la epidemia del sida. Antes era rara y afectaba a pacientes con
alguna enfermedad de base que producía una alteración de la inmunidad celular (neoplasias, lupus
eritematoso sistémico, transplantes de órgano sólido o médula ósea, tratamiento con corticoides u
otra medicación inmunosupresora, diabetes, sarcoidosis, etc.). Por el contrario, en los pacientes
con sida, es la micosis sistémica más frecuente.

1. MICROBIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA:
- Cryptococcus es un hongo levaduriforme C. neoformans Y C. gattii son patógenos para el
ser humano y pueden causar criptococosis; la mayoría de los laboratorios clínicos no
distinguen de manera sistemática entre estas especies.
- A nivel mundial hay alrededor de 1 millón de casos de criptococosis y más de 600000
personas muren cada año.
- La criptococosis es infrecuente cuando no hay alteraciones de la inmunidad.
- Se aisla C. neoformans en suelo contaminado con deyecciones de paloma, en tanto que C.
gattii se relaciona con árboles de eucalipto. Casi todos los casos se adquieren a través de
la inhalación, lo cual origina infección pulmonar.

2. PATOGENIA: A pesar de que las heces de paloma son la fuente más importante de infección,
estos animales no padecen la enfermedad y la adquisición en el hombre es por vía respiratoria.
No se han descrito casos de transmisión aérea persona a persona, pero sí a través de los
órganos transplantados. Tampoco se conocen casos de transmisión directa de los animales al
hombre.

La infección se adquiere por inhalación de las levaduras desecadas (<3 μm) existentes en la
naturaleza. La patogenicidad viene determinada por la cápsula que impide la fagocitosis y la
actuación del complemento y por la enzima fenil-oxidasa que contribuye al especial neurotropismo
del hongo. Cuando el criptococo llega a los alveolos pulmonares se desencadena una respuesta
de la inmunidad celular y humoral del huésped, que en condiciones normales es suficiente para
controlar la infección. Según los modelos experimentales, la resistencia a la infección parece que
depende de la activación de los macrófagos y neutrófilos por los linfocitos más sensibilizados,
siendo además necesaria una buena respuesta humoral con anticuerpos opsonizantes.

Debido a que los pacientes más susceptibles a la infección por este hongo presentan una
alteración de la inmunidad celular o humoral, el microorganismo no es eliminado por los
mecanismos de defensa apropiados cuando penetra en las vías respiratorias. Así, progresa hacia
el pulmón y se disemina por vía hematógena hasta el sistema nervioso central (SNC), siendo ésta
la localización más frecuente, produciendo cuadros de meningitis o meningoencefalitis.

3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 Éstas reflejan la zona de la micosis, que suele afectar al sistema nervioso central o los
pulmones.
 Muy a menudo, la afectación del sistema nervioso central se presenta como una
meningoencefalitis crónica, con cefalea, fiebre, letargia, disfunciones sensoriales y de la
memoria, parálisis de pares craneales, deficiencias visuales y meningismo que dura
semanas (no ocurre en algunos casos).
 Por lo general, la criptococosis pulmonar es asintomática pero puede manifestarse por tos,
aumento de la producción de esputo y dolor torácico. Los criptococomas son más
pulmonares granulomatosas relacionadas con las infecciones por C. gatti.
  Las lesiones cutáneas son frecuentes en los pacientes con criptococosis diseminada y
pueden ser muy variables, comprendiendo pápulas, placas, púrpura, vesículas, lesiones
tumorales y exantemas.

4. DIAGNÓSTICO: El diagnóstico clínico es difícil, ya que las formas de presentación son

inespecíficas, al igual que las pruebas analíticas habituales, por lo que el diagnóstico definitivo
va a ser el microbiológico.
 El diagnóstico precisa la demostración de C. neoformans en tejido normalmente estéril (p.
ej.: cultivos positivos de líquido cefalorraquídeo o sangre).
 El frotis de LCR con tinta china es una técnica diagnóstica rápida y útil, pero puede
producir resultados negativos en pacientes con baja densidad micótica. Se realiza a partir
del sedimento del LCR, orina u otras muestras líquidas, tras centrifugación, colocando en
un portaobjetos una gota de sedimento y otra de tinta china comercial; se le pone un
cubreobjetos y se observa al microscopio con un objetivo seco. La preparación estará bien
hecha si se puede leer a través de ella.
 Las pruebas de antígeno criptococico en LCR y/o en el suero proporcionan pruebas
presuntivas de criptococosis; éstas suelen ser negativas en la criptococosis pulmonar.

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- La meningitis por Cryptococcus puede ser similar a la producida por tuberculosis, si se
presenta de manera más aguda puede ser confundida con meningitis viral, los
criptococomas también son similares radiológicamente con tuberculomas o gliomas.
- La criptococosis pulmonar crónica puede ser confundida con tumores, la forma aguda
puede ser similar a una neumonía bacteriana aguda. Las formas diseminadas pueden ser
similares a tuberculosis miliar en pacientes VIH positivos quienes tienen un conteo de
CD4+ menor a 250 celulas/mL.
- El diagnóstico diferencial de lesiones cutáneas o mucosas debería hacerse con molusco
contagioso, herpes, histoplasmosis, tuberculosis, citomegalovirus y sífilis secundaria o
terciaria. En lesiones ulceradas la criptococosis puede ser confundida con neoplasias
cutáneas.

6. TRATAMIENTO.

Pacientes inmunocompetetes.

o La criptococosis pulmonar debe tratarse con fluconazol (200 a 400 mg/día) durante 3 a 6
meses.
o Al principio, la criptococosis extrapulmonar puede precisar anfotericina B (0.5 a 1.0 mg/kg
al día durante 4 a 6 semanas).
o La enfermedad del sistema nervioso central debe tratarse con una fase de inducción de
anfotericina B (0.5 a 1.0 mg/kg al día) seguida de un tratamiento de consolidación
prolongado con fluconazol (400 mg/día).
o La meningoencefalitis se trata con anfotericina B (0.5 a 1.0 mg/kg) más flucitosina (100
mg/kg al día) durante 6 a 10 semanas o con los mismos fármacos en las mismas dosis por
dos semanas seguidos de fluconazol (400 mg/día) por 10 semanas.

Los pacientes inmunodeprimidos se tratan con los mismos esquemas iniciales excepto
el tratamiento de mantenimiento con fluconazol que se administra por un período
prolongado (a veces por toda la vida) para evitar recaídas.
o Los pacientes infectados por VIH con afectación del SNC suelen tratarse con AmB (0.7 a
1.0 mg/kg al día) más flucitosina (100 mg/kg cada 24h) por un minimo de 2 semanas y
luego con fluconazol (400 mg/día) por 10 semanas y después mediante el tratamiento de
mantenimiento con fluconazol (200mg/día) de por vida.