27-3-2019

Reflejo de la tos y Disnea

Definición
La tos es un mecanismo de defensa fisiológico, reflejo del aparato respiratorio, con la
eliminación del material contenido en el árbol traqueo bronquial y, por lo tanto, su
desobstrucción. Sirve para proteger las vías aéreas de las sustancias irritantes inhaladas y de
cuerpos extraños, y para limpiarlas de secreciones retenidas, pero además puede constituir
un síntoma común de diversas enfermedades, tanto agudas como crónicas
La Disnea se define como la sensación subjetiva de dificultad en la respiración, que engloba
sensaciones cualitativamente diferentes y de intensidad variable. Su origen es multifactorial,
pudiendo intervenir factores fisiológicos, psíquicos, sociales y medioambientales del sujeto.
La disnea aguda se define como inicio de los síntomas en horas a días y la disnea crónica se
presenta con síntomas de más de 3 semanas de evolución. En la parte clínica, es importante
diferenciar en primer lugar si la disnea es de origen respiratorio o cardiaco. Los síntomas y
signos acompañantes ya sean de origen cardiaco o respiratorio nos ayudan a tal
diferenciación.

Fisiopatología
a) Reflejo de la tos
Se trata de un mecanismo de defensa mediado por el nervio vago, cuya finalidad es la
expulsión de cualquier elemento extraño de las vías respiratorias, ya sean moco, líquidos o
partículas sólidas. Es un reflejo que depende de la interacción de cinco elementos: receptores
sensoriales, nervios o vías aferentes, centro regulador, vías eferentes y músculos efectores.
La tos comienza con una inspiración profunda a la que sigue el cierre de la glotis. La
contracción de la musculatura espiratoria produce un aumento en la presión intratorácica y
un estrechamiento de la tráquea que, en el momento en que se produce la reapertura parcial
de la glotis, causa la expulsión brusca del aire. El flujo rápido de aire arrastra consigo las
partículas agresoras.
Los estímulos que actúan el rol de la Tos presentan sus terminaciones en los diferentes
órganos de la zona tusígena y pueden ser:
Estímulos inflamatorios: Desencadenado por edema o hiperemia de la mucosa, irritación
por en exudados en la superficie de la mucosa esa irritación de las terminaciones nerviosas o
por contracción de tejido cicatricial, misma que determina tracción de las terminaciones
nerviosas.
Estímulos mecánicos: Es producido por inhalación de partículas, compresión de las vías
aéreas y por tensión sobre estas estructuras. Las lesiones por compresión pueden ser divididas
en intramurales y extramurales. Entre las extramurales encontramos el aneurisma aortico,
granulomas, neoplasias pulmonares y tumores mediastinicos, entre las intramurales tenemos
el carcinoma broncogeno, adenoma bronquial, cuerpos extraños y granulomas
endobronquiales.
Estimulo químico: Este tipo de estímulos puede ser originado por la inhalación de gases
irritantes, cloro, fisgonee, sulfuro de dicloroetilo y otros más. El humo del tabaco irrita la
mucosa respiratoria por su composición química.
Estimulo térmico: El aire caliente o muy frío puede ser de estímulo para la tos, acontece
más frecuentemente sobre el árbol traqueorespiratorio con bases patológicas.
Estimulo psicógeno: Se observa en paciente con alguna patología o en pacientes sanos donde
constituye un mecanismo para liberar tensiones nerviosas o situaciones embarazosas.

b) Disnea
Se ignoran los mecanismos reales causantes de disnea. La respiración normal está controlada
por el centro respiratorio situado en el bulbo raquídeo, por los quimiorreceptores periféricos
situados cerca de los cuerpos carotideos y por los mecanorreceptores situados en el diafragma
y los músculos esqueléticos. Cualquier desequilibrio en estos órganos se percibe como
disnea, generalmente como resultado de una demanda ventilatoria superior a la capacidad.
Se cree que la sensación de disnea ocurre mediante uno o más de los siguientes mecanismos:
aumento del esfuerzo respiratorio, como el aumento de la resistencia pulmonar o la
disminución de la distensibilidad que aparece en el asma o en la bronconeumopatía crónica
obstructiva, o el aumento de las excursiones respiratorias como ocurre en la hipoxemia grave,
la acidosis o los estímulos centrales (tóxicos, trastornos del sistema nerviosos central). Se
cree que el origen está, en parte en los receptores de distensión pulmonar.

Etiología
a) Reflejo de la tos
Según sus características la tos crónica se divide en tos específica (asociada a síntomas y
signos que indican un problema subyacente) e inespecífica (seca que no se relaciona con
ninguna causa conocida). Es importante destacar que la tos productiva y crónica es siempre
patológica.
La causa más frecuente de tos crónica en el adulto es el tabaquismo. En no fumadores de
todas las edades, las tres principales causas de consulta médica por tos crónica son: síndrome
de goteo postnasal (8-87%), asma (20-33%) y reflujo gastroesofágico (RGE) (10-21%). Otras
causas son: bronquitis eosinofílica (13%), fármacos (IECA y otros), EPOC, bronquiectasias
(4%), carcinoma broncogénico, enfermedades pulmonares intersticiales difusas,
tuberculosis, tos postinfecciosa y tos psicógena. En los casos de tos crónica de causa-efecto,
cada vez hay más evidencia en considerar, como la etiología más importante, los trastornos
sensoriales del nervio vago que dan lugar a la tos laríngea crónica.
A continuación, se describen las etiologías más frecuentes:
Bronquitis bacteriana prolongada: Se caracteriza por presentar tos húmeda crónica con
buena respuesta al tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico. En estos casos el
líquido de lavado broncoalveolar muestra aumento del porcentaje de neutrófilos y
microbiológicamente se observan bacterias (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis
y Streptococcus pneumoniae) y virus (adenovirus, parainfluenza).
Anomalías congénitas: La fístula traqueoesofágica (tos con relación a la ingesta) y los
anillos vasculares (arteria innominada anómala, doble arco aórtico, arco aórtico derecho con
ligamento arterioso izquierdo) son etiologías que suelen manifestarse precozmente. La
traqueomalacia sola o asociada a los anillos vasculares también puede ocasionar tos
recurrente asociada a infecciones respiratorias
Trastornos de la deglución: En diversas patologías neuromusculares, fisura palatina, o
parálisis de cuerdas.
Factores ambientales: Tabaquismo pasivo ó activo en adolescentes (la presencia de
conjuntivitis crónica con tos puede sugerirlo), otros irritantes ambientales y sensibilización a
animales domésticos (principalmente gato).
Otras causas: Fibrosis quística, Bronquiectasias, Neumopatías intersticiales,
Malformaciones pulmonares (secuestro pulmonar, quiste broncogénico), Cardiopatías
(defectos septales, ductus arterioso persistente, estenosis pulmonar y Fallot),
Medicamentosa: Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina son una causa
frecuente de tos.

b) Disnea
La disnea es subjetiva y se asocia con muchas causas posibles, a continuación, se describe
alguna de ellas:
Cardiaca: Insuficiencia cardiaca (izquierda, derecha, biventricular), Cardiopatía isquémica
(equivalente anginoso), Miocardiopatías (Disfunción valvular), Hipertrofia ventricular
izquierda (disfunción diastólica)
Pulmonar: EPOC, Asma bronquial, Obesidad, Deformidades de la caja torácica
(cifoescoliosis), Enfermedades intersticiales pulmonares, Hipertensión pulmonar primaria,
vasculitis pulmonares, Neumotórax, Derrame pleural, Neumonía, Neoplasia bronquial,
síndrome de vena cava superior.
No cardiaca Ni pulmonar: Acidosis metabólica, Anemia, dishemoglobinemia (intoxicación
por CO), Dolor, Ansiedad (hiperventilación psicógena), Enfermedades neuromusculares.
Tipos
a) Tos
Tos equivalente asmática / Asma: La presencia de sibilancias, disnea y tos son síntomas
indicativos de asma que pueden aparecen aislados o en combinación. Aunque todos los
asmáticos tosen, la tos aislada si no se acompaña de sibilancias, casi nunca es asma. Sin
embargo, la presencia de otros signos de atopia, antecedentes familiares positivos ó el
antecedente de episodios previos de broncoespasmo nos apoyan este origen sobre todo en
niños pequeños en los que no se pueden realizar pruebas de función pulmonar.
Tos psicógena: Es más frecuente en niños mayores y adolescentes generalmente a raíz de un
cuadro infeccioso a veces banal. La tos suele tener un sonido peculiar (graznido) muy
llamativo que contrasta con una actitud de “bella indiferencia” y que desaparece durante el
sueño. No obstante, ninguna de estas características es específica de esta entidad por lo que
hay que excluir otras causas.
Tos postinfecciosa: La etiología en la mayoría de los casos no se identifica. Si tenemos en
cuenta que los niños presentan una media de 6-8 infecciones respiratorias anuales y que los
que asisten o tienen hermanos en guardería sufren mayor número de episodios, sobre todo
concentrados en época invernal podemos concluir que hay pacientes con tos.Los virus (VRS,
parainfluenza, Citomegalovirus), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum Pneumocystis carinii y B pertusiss son
agentes relacionados con cuadros de tos persistente. El mecanismo se desconoce, aunque se
piensa que se debe a inflamación de la vía aérea con ó sin hiperreactividad bronquial
transitoria.
Tos seca: Característica de la bronquitis catarral simple y de la pleuritis, es una tos clara.
Tos apagada: Es débil, de viejo, es dado por la paresia de la musculatura respiratoria, sobre
todo a causa de polio en los jóvenes.
Tos quintinosa: Se caracteriza por tener 5 o más accesos de tos que termina con una
inspiración prolongada y sibilante (en reprise o gatillo) y elimina una expectoración filante y
espesa que puede causar vómitos. Llamada también de tos de ahogo.
Tos coqueluchoide: Es similar la quintinosa pero no es productiva, es menos intensa y menos
duradera y se presenta en síndrome mediastinicos por compresión del vago por tumores o
procesos inflamatorios en el vago.

b) Disnea
Disnea de esfuerzo: Aparece al realizar esfuerzos, con la apreciación adyacente de si son
grandes, medianos o pequeños. En el cardiaco, la disnea de esfuerzo es progresiva.
Disnea de decúbito: Se alivia con la posición erecta (ortopnea). Puede alcanzar distintos
grados de intensidad, siendo progresiva hasta alcanzar el decúbito.
Disnea paroxística nocturna: También se conoce por sus siglas DPN. Se caracteriza por
aparecer durante la noche mientras el paciente se encuentra dormido. Esto lo obliga a
despertarse súbitamente, creando una situación de desesperación al no poder recibir la
cantidad necesaria de aire.
Disnea de reposo: Aparece incluso sin realizar ningún tipo de esfuerzo.
Escalas para medir la disnea
Existen 3 tipos de instrumentos de medida: 1) Índices de cuantificación de disnea durante las
actividades de la vida diaria; 2) Escalas clínicas que valoran la disnea durante el ejercicio; y
3) Cuestionarios de calidad de vida

Diagnóstico
a) Relejo de la tos
Una detallada historia clínica y una minuciosa exploración física nos pueden orientar hacia
una tos específica y evitar exploraciones innecesarias. Cada una de ellas debe de
personalizarse sobre la base de la sospecha clínica.
Historia clínica
Debe de incluir historial alimentación (trastornos en la deglución, alergias o intolerancias
alimentarias), dermatitis atópica, patología digestiva (desarrollo ponderoestatural, vómitos,
deposiciones), patología respiratoria (bronquiolitis, broncoespasmo, neumonías), ORL
(rinitis, sinusitis, otitis, adenoiditis, amigdalitis, intervenciones), problemas respiratorios en
el sueño (ronquido, apneas).
Características de la tos:
• ¿Cómo es?: sonido (laríngea, traqueal, bronquial) y características (seca o productiva).
• ¿Cuándo?: diurna, nocturna, al levantarse (goteo retronasal), con el ejercicio o la risa
(sugestiva de hiperrectividad bronquial) en algún ambiente o época determinada (posible
sensibilización a neumoalergenos).
•Factores ambientales: tabaquismo familiar, asistencia a guardería, animales, irritantes
ambientales.
Exploración física
 Estado general y nutrición.
 Nariz (hipertrofia de cornetes, pólipos, respiración bucal).
 Oídos (cuerpo extraño en conducto auditivo, otitis serosa).
 Nasofaringe (tamaño amigdalar, moco en cavum).
 Tórax: auscultación cardiopulmonar,
Laboratorio
La indicación va a depender de la historia clínica. Se valorará la realización de hemograma,
bioquímica, inmunoglobulinas, alfa 1 antitripsina y serología.
Estudio radiológico:
 Radiografía de tórax: Debe de realizarse de forma sistemática para excluir patología
respiratoria y cardiológica.
 Radiografía de tórax en inspiración y espiración, si se sospecha cuerpo extraño.
 Tránsito digestivo superior: fístula, anillos vasculares, reflujo.
 Radiografía lateral de faringe y senos

Función pulmonar:
Nos orienta sobre el tipo de patrón respiratorio (obstructivo, restrictivo o normal) y podremos
comprobar la respuesta al broncodilatador y la hiperreactividad con la prueba de esfuerzo o
con metacolina ó histamina si todo lo anterior es normal. Con ello nos ayuda a diagnosticar
si la tos es un equivalente asmático.
Estudio microbiológico:
 Cultivo de esputo si la tos es productiva.
 Frotis faringeo profundo para cultivo de Bordetella pertusis.
 Aspirado nasal para virus sincitial respiratorio

b) Disnea
Se recogerán antecedentes de enfermedad cardiaca, respiratoria (incluyendo inhalación de
tóxicos y hábitos nocivos), factores de riesgo trombótico que puedan predecir la existencia
de una trombosis venosa profunda con subsecuente TEP, antecedentes de diabetes mellitus
(cetoacidosis) o historia de anemia, patología ORL, enfermedades neuromusculares y
antecedentes psiquiátricos.
Se recogerá la medicación que el paciente recibía (Consumo de betabloqueantes puede
asociarse a broncoespasmo o a insuficiencia cardiaca en sujetos predispuestos).
Anamnesis. Duración de la disnea. La disnea crónica o progresiva habitualmente reflejan
una cardiopatía, enfermedades neuromusculares, como la esclerosis múltiple. Los episodios
disneicos agudos pueden ser el resultado de exacerbaciones del asma, infección, causas
psicogénicas o inhalación de irritantes, alergenos o cuerpos extraños.
Inicio de la disnea: El inicio brusco debe hacernos sospechar una embolia pulmonar o un
neumotórax espontáneo. La disnea que se instaura lentamente en horas o días puede
corresponder a una neumonía, una insuficiencia cardiaca congestiva o una neoplasia maligna.
-Dolor asociado. El dolor torácico acompañante puede indicar una embolia pulmonar o un
infarto de miocardio, especialmente si es constante, sordo o visceral. Si el dolor es agudo y
empeora con los movimientos y/o con la inspiración profunda, debe sospecharse un origen
musculoesquelético, o derrame pleural o pleuritis.
Exploración física
Una exploración física detallada puede sugerir el diagnóstico y ayuda a descubrir causas
poco evidentes. Se puede obtener hallazgos exploratorios que nos orienten al origen de la
disnea.

Tratamiento
a) Reflejo de tos
No toda la tos requiere tratamiento, en el caso de la tos crónica el paciente siempre consultar
con el médico, el cual dirigirá el tratamiento a la causa si la conocemos o sintomático en caso
contrario
 Asma: los esteroides inhalados (budesónida, beclometasona, fluticasona) son los
fármacos más eficaces, ocasionalmente asociados a beta-2 agonistas por vía inhalada,
para aliviar la tos. El beneficio máximo se produce a las seis u ocho semanas de iniciar
el tratamiento. En algunos casos es necesario emplear una pauta de esteroides orales (30
mg/día de prednisona durante 7-14 días)
 Tos asociada a IECA: se debe retirar el fármaco. Alrededor del 5-30% de los pacientes
tratados con IECA, independientemente de ladosis y el tiempo de tratamiento,
desarrollarán tos crónica persistente que motiva la suspensión del antihipertensivo.
Reaparece en 19 días y es eliminada 26 días después de suspender el fármaco.
 Bronquitis eosinofílica: el uso de esteroides, prednisona o equivalentes a 1 mg/kg/día,
reduce el número de eosinófilos y las manifestaciones de la tos.
 EPOC: el abandono del tabaco y la evitación de irritantes ambientales hace que la tos se
alivie o desaparezca. Suele ocurrir en la mayor parte en el primer mes. No existe
 evidencia que permita recomendar el uso de esteroides para el control de la tos. El uso de
antibióticos solo está indicado en casos de agudización bacteriana.
 Postinfecciosa: suele ser autolimitada, resolviéndose casi siempre en pocas semanas. Se
ha de realizar el tratamiento específico del agente etiológico que esté produciendo la
infección.
 Psicógena: la sugestión y el tratamiento psiquiátrico la mejoran.
b) Disnea
El tratamiento primario de los pacientes con disnea consiste en identificar y tratar la
enfermedad subyacente. En la disnea acentuada la finalidad principal del tratamiento es
conservar la permeabilidad de las vías respiratorias y la oxigenación con una PaO2 mayor de
60 mmHg (saturación de oxígeno arterial de cerca de 90 % o más). Los pacientes inestables
o con diagnósticos críticos son ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Los
pacientes de urgencias que han sido estabilizados pueden ser ingresados en una unidad de
telemetría. Los pacientes con enfermedades urgentes en riesgo de empeoramiento si no se
hace un tratamiento apropiado, o aquellos con enfermedades estables y comorbilidades como
la diabetes, inmunosupresión o cáncer, deben ser ingresados para someterlos a observación
y tratamiento.
Pacientes con neoplasia avanzada, pacientes en fase terminal e irreversible de enfermedad
respiratoria, circulatoria o nerviosa crónicas):
Glucocorticoides: en linfangitis carcinomatosa, síndrome de la vena cava superior,
broncoespasmo (asma o EPOC), neumonía por radiación. Riesgo de desarrollo de miopatía
y debilidad muscular incluyendo el diafragma, especialmente en tratamientos prolongados.
Broncodilatadores: β-miméticos o anticolinérgicos inhalados que reducen la disnea en la
mayoría de los pacientes con EPOC. Debido a una alta toxicidad y bajo índice terapéutico se
debe tener cuidado con el uso de derivados de metilxantina en pacientes terminales.

Bibliografía:
1. Elena Urgellés Fajardo, Mª Isabel Barrio Gómez de Agüero. (2018). “Tos persistente”.
Recuperado de: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/9_4.pdf
2. Gabriel Temporelli. (2018). “Tos”. Recuperado de:
http://www.semiologiaclinica.com/index.php/articlecontainer/motivosdeconsulta/99-
tos
3. Victor M. Castro. (2016). “Exploración de la tos”. Recuperado de:
https://medicinainternaelsalvador.com/wp-content/uploads/2016/04/abordaje-de-la-
tos-2016.pdf
4. Nelia Navarro. (2016). “Disnea”. Recuperado de:
https://www.onmeda.es/sintomas/disnea.html
5. Medina Mesa, Ruperto. Varo Cenarruzabeitia. (2017). “Disnea”. Recuperado de:
http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20te
mas%20de%20Urgencia/4.Respiratorias/Disnea.pdf
6. Bergara García. (2015). “Disnea”. Recuperado de:
https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.I.1.11.

7. Garrido JLV, César EC, Sánchez MCV. Estudio del paciente con tos crónica.

8. Aguirre MCF. (2018) “Etiología y tratamiento de la tos” Recuperado de:

http://www.revistaacofar.com/revista/prescripcion/8953-etiologia-y-tratamiento-de-la-
tos

9. COFB. (2015). “Tos”. Recuperado de:

https://www.farmaceuticonline.com/es/familia/548-tos?showall=1/

10. Urbina P. (2017). “Tos y antitusivos I: fisiología y clínica de la tos”. Recuperado de:
/link.cgi/Medwave/Reuniones/PediatriaSBA/Julio2004/2358

11. D HP. Mecanismo y Fisiopatologia de la Tos [Internet]. Cerebromedico. 2017 [citado

26 de marzo de 2019]. Disponible en: https://cerebromedico.com/fisiopatologia-de-la-
tos