Nomor Kepada

Lampiran 1 (satu) gobung Yth. Kepata Dinas Kesehatan

Perihal Permohonan Rekomendasl Sural Kabupalen Blma
lzln Praktek Dokler Umum Dl·
Godo- Bima

Deng.an hormat,
Yang berlanda Langan di bawah lnl
Nama Lengkap
Tempat Tangga1 Lahlr

Jenis Kelamin
Tahun Lutuson
NomorSTR
Nomor Rekomendasi OP
.Alamat

Den.gan ini mengajukan permohonan untul< mendapatl<an Rekomendosi guna mengurus Surat lzin
Praktel< (SIP) Dokte< sesuoi dengon Permenkes No. 2052/MENKES/PER/X/2011 Tentong lzin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran pada sarana:
a. Sarona I (pertama)
Alarnal

b. Sarana II (kedu.a)
Alamal

c. Sarana Ill (kelig:a)

Alamal
Sebagal bahan petlimbang-an beraema in1 kaml lamplrkan :

1. Folocopy Su1i'll Tanda Regislrasl (STA) Dokler etau su,al Tanda Regis1rasi DoklE!I Gigi yang
dllecbllka,1 dan dile.gallsir asf oleh Konen KE!doktecan lndonesla yang mesjh ber1aku;
2. Fotocopyljazah yang di legallsir;
3. Fotocop.rKTPJSurat KE!lemngan Domislll bafl yang beratamat di lua, Kabupalen Birn.a;
4. Surat Kelerangan Sehat dari dokter Pemerlmah setemper;
5. Surat Pemyataan mernpunyal lE!mpal p,aktel< (bag1 p,akt�k n1andiri);
6. Surat r,el<om�ndasi darl organisasi p,ofesl sesuat renpat praklek (IDVPOGI);
7. Surat Pemyataan mematuhi kode etik profesi kedokteron dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku (disertai materai Rp. 6.000):
8. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan:
9. Surat pernyataan tidak metakukan praktik pada jam kerja di sarana milik pemerintah (bagi
praktik mondiri yang bekerja di sarane milik pemerintah);
10. Pas foto ulruran 4 x 6 sebanyak 1 (setu) lembar.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terlma kasih.

Bima, 1 April 2019 .

Pemohon

Dr. Dwi Putri Miftahulhuda