Anda di halaman 1dari 8

BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN REPRODUKSI
PADA NY. R USIA 66 TAHUN P5A1 DENGAN CA VULVA STADIUM IIIB
DI RAJAWALI IV A, RSUP DR KARIADI SEMARANG

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 16 April 2019
Jam : 08.30 WIB
Tempat : Rajawali IV A
B. IDENTITAS

Identitas Penanggung : Anak


Pasien jawab
Nama : Ny. R Nama : Tn. N
Usia : 66 tahun Usia : 35 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Jawa, Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Indonesia
Alamat : Kp. Alamat : Kp.Waninggapsai,
Waninggapsai, Merauke
Merauke
C. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Datang
Ibu mengatakan datang untuk melakukan kemoterapi dan radioterapi.
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan bagian kewanitaannya bengkak, luka dan terasa nyeri.
Ibu mengeluh sakit saat buang air kecil.
3. Riwayat kesehatan
a. Sekarang :
Ibu sudah melaksanakan radioterapi 3 kali dari 30 kali penyinaran
yang direncanakan dan 6 kali rencana kemoterapi.
b. Yang Lalu :
Ibu mengatakan sudah di diagnosa ca vulva sejak 3 bulan yang lalu.
Keluhan pertama ibu adalah merasa gatal di daerah vulva dan
kemudian membengkak sejak Januari 2019 semakin besar dan ada
luka di vulva yang mengeluarkan nanah dan berbau.
c. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit yang seperti disebutkan diatas. Dalam keluarganya
tidak ada yang menderita penyakit kista ovarii maupun penyakit
lainnya.
4. Riwayat Haid
Menarche : 11 tahun
Siklus : 30 hari
Lama : 6 hari
Nyeri haid : Ada
Banyaknya : Saat ini ibu sudah menopause.
5. Riwayat perkawinan
Ibu mengatakan menikah saat berusia 22 tahun, menikah selama 40
tahun, suami sudah meninggal 2 tahun yang lalu dan merupakan
pernikahan yang pertama.
6. Riwayat KB
Ibu mengatakan terakhir memakai alat kontrasepsi KB suntik selama
kurang lebih 20 tahun dan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
lainnya.
7. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
Ibu mengatakan anak pertamanya berusia 42 tahun jenis kelamin laki-
laki, anak kedua berusia 38 tahun jenis kelamin laki laki, anak ketiga
usia 35 tahun jenis kelamin perempuan, anak keempat usia 31 tahun
jenis kelamin laki-laki dan anak terakhir berusia 28 tahun jenis kelamin
laki-laki dan kehamilan terakhir terjadi abortus. Ibu mengatakan
melahirkan anaknya semua secara normal dan tidak ada komplikasi
selama proses persalinan, begitu pula pada masa nifas.
8. Pola pemenuhan kebutuhan
a. Nutrisi
Ibu makan makanan yang disediakan oleh instalasi gizi rumah sakit
dan tidak menghabiskan makanannya. Ibu mengatakan nafsu makan
berkurang.
b. Eliminasi
Ibu mengatakan buang air kecil tidak teratur 4-6 kali sehari, keluhan
terasa nyeri saat berkemih dan keluarnya sedikit-sedikit. Ibu buang
air besar 2 hari sekali, tidak teratur, konsistensi lunak, warna kuning
kecoklatan.
c. Aktivitas
Ibu mengatakan tidak banyak beraktivitas dan lebih sering
berbaring.
d. Istirahat
Ibu mengatakan akhir-akhir ini sulit tidur karena sering nyeri
sehingga mengganggu pola tidurnya.
e. Personal hygiene
Ibu mengatakan sudah tidak mandi selama 3 hari hanya disibin saja.
f. Kebiasaan yang merugikan
Merokok : tidak ada
Obat terlarang : tidak ada
Jamu : tidak ada
9. Riwayat psikososial
a. Mekanisme koping : musyawarah dengan anak dan keluarga
b. Ibu tinggal serumah dengan : anak
c. Pengambil keputusan utama : anak
Dalam keadaan emergensi ibu diijinkan untuk mengambil keputusan
sendiri.
d. Yang menemani ibu periksa : anak
e. Keyakinan ibu berkaitan dengan pelayanan kesehatan :
1) Ibu dapat menerima pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
tenaga kesehatan pria maupun wanita.
2) Ibu boleh menerima transfuse darah
3) Ibu boleh diperiksa bagian genetalia
f. Tingkat pengetahuan
Ibu sudah mengetahui tentang ca vulva namun belum memahami
dengan baik.
D. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 87x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,20C
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 56 kg
b. Status present
Kepala : Mesochepal, simetris, tidak ada luka
Muka : Lembab, simetris
Mata : Tidak ada strabismus, konjungtiva merah muda,
sclera putih
Hidung : Tidak ada polip
Mulut : Tidak ada stomatitis, tidak ada karies
Telinga : simetris, bersih
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan
vena jugularis
Ketiak : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Dada : Tidak ada retraksi dinding dada
Abdomen : Ada nyeri tekan
Genetalia :
Labia mayor dan minor sebelah kiri membengkak dan membesar,
serta terdapat luka.Terjadi pembengkakan pada labia mayor dan
minora kanan, namun tidak sebesar pembengkakan sebelah kiri.
Ekstremitas :
1) Atas : tidak edema, turgor baik, kapila refil normal
2) Bawah : tidak edema, turgor baik, kapila refil normal, tidak ad
avarices, reflex patella +/+
2. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Tanggal : 16 April 2019
1) HEMATOLOGI
Hemoglobin : 12,5 gr%
Hematokrit : 36,6 %
Eritrosit : 4.41x106 /uL
MCH : 28.3 pg
MCV : 83 fL
MCHC : 34.2 gr%
Leukosit : 13,5x103 /uL
Trombosit : 320x10
RDW : 12,5%
MPV : 10.7 fL
2) KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu : 101 mg/dl
SGOT : 15 u/L
SGPT : 31 u/L
Ureum : 18 mg/dl
Kreatinin : 0.8 mg/dl
Natrium : 143 mmol/L
Kaliium : 3.5 mmol/L
Klorida : 102 mmol/L
3) PATOLOGI ANATOMI
Diagnosis Klinik : squamous cell carcinoma vulva III B,
limfadenopati inguinal bilateral,
Makro : Ditemukan satu benjolan berukuran 5 cm pada inguinal
sinistra, konsistensi padat, nyeri saat ditekan, terfiksir, dilakukan
dua kali puncture pada puncture pertama keluar cairan serous
warna kuning jernih.
Mikroskopik : Tampak kelompok-kelompok sel dengan inti
bulat oval, pleomorphic hipercromatid, kromatin kasar
angulated, sitoplasma sempit, N/C ratio meningkat belakang
sebaran difus eritrosit.
Kesimpulan : Metastasis squamous cell carcinoma yang berasal
dari vulva

E. ANALISA
1. Diagnosa Kebidanan
Ny. R usia 66 tahun P5A1 dengan ca vulva stadium IIIB
2. Masalah
Ca Vulva dan Nyeri
3. Kebutuhan
a. Penanganan labih lanjut Ca Vulva
b. Penatalaksanaan manajemen nyeri
F. PELAKSANAAN
1. Melakukan komunikasi terapeutik dengan ibu dan keluarga.
Hasil : Komunikasi antara petugas kesehatan dengan ibu dan keluarga
terjalin baik.
2. Mengajarkan ibu untuk relaksasi nafas dalam ketika ibu merasakan
nyeri dengan menarik nafas panjang dari hidung dan mengeluarkannya
dari mulut. Skor nyeri ibu menurut VAS 4-6.
Hasil : Ibu tampak melakukan relaksasi nafas panjang ketika nyeri.
3. Melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien tentang kondisi
pasien saat ini, yaitu menyampaikan hasil pemeriksaan laboratorium,
tanda-tanda vital dan keluhan pasien saat ini.
Hasil : Dokter memberikan advis pro kemo dan radioterapi.
4. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa akan dilakukan kemoterapi dan
radioterapi pada pasien.
Hasil : Ibu bersedia dilakukan kemoterapi dan radioterapi, dan inform
consent telah ditanda tangani.
5. Menghubungi klinik kasuari untuk mendaftarkan kemoterapi dan
radioterapi.
Hasil : Ny. R telah didaftarkan dan direncakanan tanggal 17 April 2019
akan dilakukan kemoterapi dan rencana radioterapi sebanyak 30 kali.
6. Memotivasi ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pra kemo terapi dan
radioterapi yaitu dengan mengonsumsi makanan yang mengandung
protein tinggi selain yang diberikan dari rumah sakit.
Hasil : Ibu bersedia untuk mengonsumsi makanan dengan protein tinggi.
7. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan tubuh dengan selalu
menyibin tubuh, keramas, gosok gigi.
Hasil : Ibu bersedia untuk menjaga kebersihan tubuh.
8. Memberikan terapi sesuai advis dokter yaitu asam mefenamat 500 mg
3x1, vitamin B Complek 3x1, amplodipin 10 mg 2x1, metilprednisolon
2 mg 2x1.
Hasil : Telah diberikan terapi sesuai advis dokter.
9. Memantau dan memonitor keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital
selama dalam perawatan.
Hasil : Keadaan umum dan tanda-tanda vital sudah dipantau.
10. Mendokumentasikan tindakan, terapi dan program pada rekam medis
pasien.
Hasil : Tindakan, terapi dan program telah didokumentasikan