LAMPIRAN KEPERAWATAN KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK)
2. Alamat dan Telepon
3. Komposisi keluarga
Jenis TTL /
No Nama Hub. Dg KK Pendidikan
kelamin Umur

Genogram :

Keterangan :
4. Tipe keluarga
5. Suku
6. Agama
7. Status Sosek Keluarga
8. Aktivitas Rekreasi Keluarga

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

9. Tahap perkembangan keluarga saat ini
10. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
11. Riwayat keluarga inti
12. Riwayat keluarga sebelumnya

III. Lingkungan
13. Karakteristik rumah
14. Denah Rumah
15. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
16. Mobilits geografis keluarga
17. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
18. Sistem pendukung keluarga
IV. Struktur Keluarga
18. Pola komunikasi kelurga
19. Struktur kekuatan keluarga
20. Struktur peran
21. Nilai dan norma budaya

V. Fungsi Keluarga
22. Fungsi afektif
23. Fungsi sosialisasi
24. Fungsi perawatan keluarga
25. Fungsi Reproduksi
26. Fungsi Ekonomi

VI. Stress dan Koping

27. Stressor jangka pendek
28. Stressor jangka panjang
29. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
30. Strategi koping yang digunakan
31. Strategi adaptasi disfungsional

VII. Harapan Keluarga

VIII. Pemeriksaan Fisik

POHON MASALAH KELUARGA :

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Data Subjektif
Data Objektif

SKORING DAN PRIORITAS MASALAH

 Problem :…………………………………..

KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN

1. Sifat Masalah
Tidak/ kurang sehat 3
Ancaman kesehatan 1
2
Keadaan sejahtera
1
2. Kemungkinan masalah
dapat diubah:
Mudah
2 2
Sebagian 1
Tidak dapat diubah 0

3. Potensi masalah untuk

dicegah
Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
4. Menonjolnya masalah
Masalah berat, harus ditangani 1
Ada masalah tapi tidak perlu
2
ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0
JUMLAH

Faktor – factor yang dapat mempengaruhi penentuan prioritas :

1. Sifat Masalah:
 Bobot yang lebih berat diberikan pada tidak/ kurang sehat
 Karena yang pertama memerlukan tindakan segera dan biasanya disadari dan
dirasakan oleh keluarga

2. Kemungkinan masalah dapat diubah perawat perlu memperhatikan terjangkaunya faktor-

faktor sebagai berikut:
 Pengetahuan yang ada sekarang, tehnologi dan tindakan untuk menangani masalah
 Sumber daya keluarga dalam bentuk fisik, keuangan dan tenaga
 Sumber daya perawat dalam bentuk pengetahuan, ketrampilan dan waktu
 Sumber daya masyarakat dalam bentuk fasilitas, organisasi dalam masyarakat dalam
bentuk fasilitas, organisasi dalam masyarakat dan sokongan masyarakat

3. Potensial masalah dapat di cegah: faktor – faktor yang perlu diperhatikan adalah :
  Kepelikan dari masyarakat, yang berhubungan dengan penyakit atau masalah
 Lamanya masalah yang berhubungan dengan jangka waktu masalah itu ada
 Tindakan yang sedang dijalankan adalah tindakan-tindakan yang tepat dalam
memperbaiki masalah
 Adanya kelompok high risk atau kelompok yang sangat peka menambah potensi untuk
mencegah masalah

4. Menonjolnya masalah
 Perawat perlu menilai persepsi atau bagaimana keluarga melihat masalah kesehatan
tersebut
 Nilai skore yang tertinggi yang terlebih dahulu dilakukan invervensi keperawatan
keluarga

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS BAYLON

MAGLAYA

1……………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
DIAGNOSIS
NOC NIC
KEPERAWATAN
DATA TTD
KODE DIAGNOSIS KODE HASIL KODE HASIL

Data Pendukung Masalah Kesehatan Keluarga……..

Keluarga mampu mengenal Keluarga mampu
masalah mengenal masalah
NOC NIC
Keluarga mampu Keluarga mampu
memutuskan masalah memutuskan masalah
NOC NIC
Keluarga mampu merawat Keluarga mampu merawat
anggota keluarga yang sakit anggota keluarga yang
NOC sakit
NIC
Keluarga mampu Keluarga mampu
memodifikasi lingkungan memodifikasi lingkungan
NOC NIC
Keluarga mampu Keluarga mampu
memanfaatkan fasilitas memanfaatkan fasilitas
kesehatan kesehatan
NOC NIC
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tgl dan Evaluasi

Implementasi Paraf
ke……. waktu Formatif

EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA

Tanggal
Diagnosa
dan Evaluasi Sumatif TTD dan Nama Terang
ke..
waktu

6
 PRE PLANNING
KEPERAWATAN KELUARGA

Pertemuan ke… Tanggal……

I. Latar Belakang
A. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
A. Masalah keperawatan

II. Rencana Keperawatan

A. Diagnosa
B. Tujuan umum (kegiatan hari ini)
C. Tujuan khusus

III. Rancangan Kegiatan

A. Metoda
B. Media dan alat
C. Waktu dan tempat
D. Kriteria evaluasi

7
 CARA PENULISAN PRE PLANNING

Kunjungan ke… Tanggal…….

1. Latar belakang
a. Karakteristik keluarga
Tuliskan data keluarga, baik yang adaptif maupun yang maladaptif, yang menjadi
justifikasi kunjungan mahasiswa pada hari tersebut. Sertakan pula analisis konsep
yang terkait dengan data.
b. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk menegakkan
diagnosis keperawatan.

c. Masalah keperawatan keluarga

2. Proses keperawatan
a. Diagnosis keperawatan keluarga
b. Tujuan Umum : tujuan khusus terakhir yang akan dicapai pada hari kunjungan.
c. Tujuan Khusus
Sebutkan secara detail sesuai dengan prinsip SMART. Contoh : keluarga dapat
menjelaskan kembali 2 dari 3 manfaat makanan yaitu supaya kuat bekerja, supaya
cepat besar dan supaya tidak mudah sakit. Atau keluarga dapat menyebutkan kembali
manfaat makanan sesuai standar pada rencana keperawatan.

3. Implementasi tindakan keperawatan

a. Metode :
b. Media dan alat :
c. Waktu dan tempat :

4. Kriteria evaluasi
a. Kriteria struktur :
b. Kriteria proses :
c. Kriteria Hasil (sebutkan persentase pencapaian yang diinginkan)