Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

K MASALAH KEPERAWATAN
UTAMA KEJANG DEMAM PADA PASIEN DEMAM DIRUANG SAKURA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Semester Ganjil Mata Kuliah Keperawatan Anak 1

Disusun oleh:

Dewi Aisyah (A11601262)


Dewi Anggraeni (A11601263)
Dewi Fitriani (A11601264)
Dewi Mustika S (A11601265)
Dian Ayu Kusuma W (A11601266)
Dian kurniawan (A11601267)
Dian nisa P (A11601268)
Dian nita sari (A11601269)
Dika setiawan N (A1160127

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2018

SKENARIO KASUS
An. K usia 19 bulan datang ke RS Hidayah dengan keluhan demam dan kejang. Klien demam
sejak 2 hari sebelum masuk RS. Klien kejang di rumah 2 kali selama 5 menit setiap kejang. Saat
pengkajian, klien mengalami kejang 1 kali. Suhu tubuh : 40 ˚C. Saat kejang otot-otot seluruh
tubuhnya tampak kaku, lidah tergigit dan gigi tampak terkatup tutup, lidah klien demam sejak 2
hari sebelum masuk RS. Klien kejang di rumah 2 kali selama 5 menit setiap kejang, klien tampak
mengantuk, lemah, kulit teraba panas dan tampak kebiruan.

Tanggal pengkajian : 14 Juni 2018


Nama Pengkaji : Sarwiti
Ruang : Bangsal Sakura
Waktu pengkajian : 12.00 WIB

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An. K
Tanggal lahir : 1 Januari 2016
Umur : 19 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
BB : 11.000 gr
PB/TB : 75 cm
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Kuwarasan
No.RM : 213456
Tanggal masuk RS : 14 Juni 2018
pukul 12.00 WIB
Dx. Medis : Asma

2. Identitas Penanggung jawab


Nama : Ny.W
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kuwarasan
Hubungan dengan klien : Ibu Kandung

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama : Demam tinggi

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Ibu klien mengatakan klien demam dan kejang. Klien demam sejak 2 hari sebelum masuk
RS. Klien kejang di rumah 2 kali selama 5 menit setiap kejang.Di IGD TTV ; TD : 100/70
mmHg, Nadi : 110 x/menit, Suhu : 40˚C, dan RR : 26 x/menit. Terapi : oksigen 5 liter/menit
sungkup muka, inf RL 20 tpm. Saat dikaji Klien mengalami kejang 1 kali, Saat kejang otot-
otot seluruh tubuhnya tampak kaku, lidah tergigit dan gigi tampak terkatup tutup, klien
tampak mengantuk, lemah, kulit teraba panas dan tampak kebiruan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Ibu pasien mengatakan pasien belum pernah menerima perawatan dirumah sakit sebelumnya

a) Riwayat kesehatan keluarga


Ibu klien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit turunan
sebelumnya seperti penyakit TB paru dan Diabetes Melitus\

b) Riwayat kehamilan
Selama hamil, ibu pasien mengatakan tidak ada penyakit penyerta seperti asfiksia,adanya
infeksi toksoplasma
c) Riwayat Persalinan
Ibu klien mengatakan klien lahir secara normal dan spontan, tidak ada kelainan bawaan
selama proses persalinan. Klien lahir pada usia kehamilan 34 minggu, presentasi bawah
kepala, ketuban berwarna jernih, setelah lahir klien langsung menangis, BBL : 3500
gram.
d) Riwayat imunisasi
Ibu klien mengatakan Klien sudah mendapat imunisasi lengkap : BCG, Polio I, II, III, ;
DPT I, II, III
e) Riwayat tumbuh kembang
Ibu klien mengatakan klien tidak mengalami keterlambatan dalm proses tumbuh
kembang.
Perkembangan motorik : klien mampu duduk tanpa pegangan, berdiri tanpa pegangan,
bangkit terus berdiri, berdiri 2 detik dan berdiri sendiri. melangkah dan berjalan dengan
tegak tanpa dipegang
Perkembangan sosial : klien mulai mampu bertepuk tangan, menyatakan keinginan
dengan kalimat sederhana, mulai minum dengan cangkir, meniru kegiatan orang lain,
4. Kebutuhan cairan
Kebutuhan cairan klien = 100 cc/ kgBB/ hari
= 100 x 11
= 1100 ml
Kenaikan suhu IWL = 200 x ( suhu badan sekarang – 36,8 )
= 200 x ( 40 -36,8)
= 200 x 3,2
= 640
Jadi keb cairan = 1100 + 640
= 1750 / 12
= 145 ml / 2 jam

5. Kebutuhan kalori
Kebutuha kalori klien = 1000 kalori + (100 x usia dalam tahun)
= 1000 + (100 x 1,4)
= 1000 + 140
= 1140 kalori/hari

C. Pemeriksaan Fisik ( Head to Toe)


1. TTV :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Suhu : 40 ˚C
RR : 28 x/menit
2. Antropometri :
Lingkar Kepala : 48 cm
Lingkar Lengan atas : 16 cm
BB : 11 Kg
TB : 75 cm
3. Kepala : mesosepal
4. Mata :konjungtiva anemis, sklera Anikterik, tampak mengantuk dan mata
terlihat tidak cekung
5. Hidung : Hidung Bersih, tidak ada secret, tidak terlihat pernafasan cuping hidung
6. Mulut : bibir terlihat pucat dan tidak terlihat stomatitis
7. Telinga : normal, tidak ada kelainan dalam pendengaran
8. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
9. Dada :
Paru
Inspeksi : pergerakan dada cepat, terdapat tarikan dinding dada ke dalam
Palpasi : retraksi dinding dada sama kanan dan kiri, terdapat vocal fomitus kanan
kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdapat bunyi vesikuler
Jantung :
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : tidak terdapat pembesaran jantung
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 dan S2 bunyi regular

Abdomen :
Inspeksi : bentuk datar
Auskultasi : bising usus 20 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
10. Genetalia : laki laki, tidak terpasang DC
11. Anus : tidak ada lesi dan tidak ada ruam di anus
12. Ekstremitas :
atas : akral hangat, CRT < 3 detik, terpasang infus RL 20 tpm, dan tidak ada gangguan
gerak
bawah : tidak ada gangguan gerak.
13. Kulit : kulit kebiruan, tidak ada oedema.

C. Pola Pengkajian Menurut Gordon

1. Pola Persepsi kesehatan atau penanganan kesehatan


Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan kesehatan memang penting dan klien dan klien selalu
minum obat teratur .
Saat sakit : Ibu klien mengatakan dirinya saat ini cemas,gelisah dan ibu klien bagaimana bingung
cara penanganan dirumah jika klien tiba tiba kejang lagi.

2. Pola Nutrisi / Metabolik


Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan pasien mudah makan, makan selalu 3x sehari porsi
banyak lengkap nasi, sayur, dan lauk. Minum 2 gelas susu formula per hari dan 4 gelas air putih
per hari. BB : 12 kg.
Saat dikaji : Ibu klien mengatakan klien makan 2x /sehari sesuai diit dari RS tetapi tidak
habis. Minum 1 gelas susu formula per hari dan 3 gelas air putih per hari. BB: 11 kg.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien BAB 1x sehari warna kuning konsistensi lembek
berbau khas, BAK 4-5x perhari warna kuning jernih berbau khas.
Saat dikaji : Ibu klien mengatakan klien BAB 1 kali sejak dirawat di RS, BAK 3x/ hari, warna
kuning berbau khas.

4. Pola aktivitas / latihan


Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien melakukan aktivitas sesuai kemampuannya.
Saat dikaji : Ibu klien mengatakan klien dibantu oleh ibunya dalam melakukan aktivitasnya,
seperti mandi, makan, ganti baju, dan pasien hanya terlihat berbaring ditempat tidur.

5. Pola Istirahat / tidur


Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien tidur 9 jam sehari, tidur siang kurang lebih 2 jam.
Saat dikaji : Ibu klien mengatakan klien susah tidur dan sering terbangun pada malam
hari. Lama tidur 5 jam sehari.

6. Pola perseptif kognitif


Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien dapat melihat dengan normal dan bisa
mendengarkan dengan jelas, dalam pengecapan klien tidak ada masalah, klien bisa mengecap
makanan dengan baik.
Saat dikaji : Ibu klien mengatakan klien dapat melihat dengan normal dan bisa
mendengarkan dengan jelas, dalam pengecapan klien tidak ada masalah.

7. Pola koping/toleransi stres


Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien adalah klien anak periang.
Saat dikaji : Ibu klien mengatakan klien hanya tiduran dan apabila klien kesakitan klien
menangis dan rewel.

8. Pola Konsep diri


Tidak terkaji
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Sebelum dikaji : Ibu klien mengatakan klien berjenis kelamin laki-laki, dan tidak ada masalah
dalam sistem reproduksi dan bentuk kelamin klien
Saat dikaji: Ibu klien mengatakan kelamin klien tidak ada masalah dan kelainan

10. Pola peran / hubungan


Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien mampu berkomunikasi dengan kata-kata sederhana.
Saat dikaji : Ibu klien mengatakan klien lebih nyaman ditemani oleh ibunya dibandingkan
dengan orang lain.

11. Pola nilai / kepercayaan


Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien belum beribadah dan beragama islam.
Saat dikaji : Ibu klien mengatakan klien belum melakukan ibadah dan beragama islam.

E. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 14 Juni 2018 pukul 12.00 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal


Hemoglobin 10.8 gr/dl Pria : 13-18 g/dl, wanita 11.5-
16.5 g/dl. Wanita hamil: 11-
16.5 g/dl. Anak : 12-34 g/dl
Hematokrit L 31 %
Leukosit 14.5 10^3/Ul
Eritrosit 4.1 10^6 /Ul

Diffferent count 0.10/1.40/49.60/40.50/0.40 Basofil : 0-2 %, eosinofil : 1-


3%, netrofil batang : 1-6%,
netrofil segmen: 4-6 %, limfosit
20- 40 %, monosit: 1-8%
MCV 75# 24-102#
MCH 26 Pg
MCHC 35 g/dl 20-32 g/dl

F. Terapi
- IVFD RL = 20 tetes/menit
- Oksigen 5 L/menit sungkup muka
- Diazepam 3 mg
- Paracetamol

G. ANALISA DATA
No Hr/tgl/Jam Data focus Problem Etiologi
1. Senin,14 DS : Hipertermi Efek dari
Juni 2018 - Ibu klien mengatakan klien sirkulasi
Jam 12.00 badannya panas endotoksin pd
- Klien demam sejak 2 hari hipotalamus
sebelum masuk RS
- Klien kejang di rumah 2 kali
selama 5 menit setiap kejang
DO :
- S: 40˚C
- Kulitnya teraba panas
2. Senin,14 DS : Perfusi Reduksi aliran
Juni 2018 - Ibu klien mengatakan jaringan darah ke otak
Jam 12.00 klien pucat dan tidak cerebral tidak
bersemangat efektif
DO :
- Klien tampak mengantuk
- TD : 100/70 mmHg
- Nadi : 110 x/menit
- Suhu : 40 ˚C
- RR : 28 x/menit
- Kulit tampak kebiruan

3. Senin,14 DS : Risiko cidera Aktivitas kejang


Juni 2018 - Saat dikaji klien mengalami
Jam 12.00 kejang 1 kali
- Klien demam sejak 2 hari
sebelum masuk RS
- Klien kejang di rumah 2 kali
selama 5 menit setiap kejang
DO :
- Saat kejang otot-otot seluruh
tubuhnya tampak kaku, lidah
tergigit dan gigi
tampak terkatup tutup.

H. Prioritas Diagnosa Keperawatan


1. Hipertermi b.d efek dari sirkulasi endotoksin pd hipotalamus
2. Perfusi jaringan tidak efektif b.d reduksi aliran darah ke otak
3. Risiko cidera b.d aktivitas kejang
I.INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : An. K
Ruang : Sakura
N H Tujuan dan Kriteria Hasil Int
o ar er
D i/ ve
x T nsi
gl
1 1 Setelah dilakukan tindakankeperawatan 3x24 jam diharapkanklien mampu : 1.
. 4 I P T M
J n on
u di ito
ni k r
2 at su
0 o hu
1 r mi
8 - 4 3 ni
s m
u al
h tia
u p
tu 3 2 2
b ja
u m
h 2.
d K
al o
a m
m pr
re es
nt kli
a en
n de
g ng
n an
o air
r ha
m ng
al at
3.
-
M
n
on
a
ito
di
r
d
ta
a
nd
n
a
R
ta
R
nd
n
a
o
hi
r
pe
m
rte
al
nsi
4.

Keterangan : Ti

1.Sangat terganggu ng

2.Banyak terganggu ka

3.Cukup terganggu tk

4.Sedikit terganggu an

5.Tidak terganggu int


ak
e
cai
ra
n
da
n
nu
tri
si
5.
M
on
ito
r
na
di
da
n
R
R
2 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
. 4 diharapkan klien mampu: 1
J Indikator P T M
u - TD 4 2 on
ni sistolik dan ito
2 diastolik r
0 dalam batas T
1 normal D,
8 - Na
Nadi dalam 3 2 di,
batas su
normal hu
,
Keterangan: R
1.Sangat terganggu R
2.Banyak terganggu 2
3.Cukup terganggu Ca
4.Sedikit terganggu tat
5.Tidak terganggu ad
an
ya
pe
ni
ng
ka
ta
n
T
D
3
M
on
ito
r
ju
ml
ah
da
n
ira
m
a
ja
nt
un
g
4
M
on
ito
r
tin
gk
at
ke
sa
da
ra
n
5
M
on
ito
r
G
C
S
3 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien dan1. I
. 4 keluarga mampu: de
J nti
u In P T fik
ni di asi
2 ka fa
0 to kt
1 r or
8 - 4 3 ko
gn
Pe itif
ng 3 2 ata
et u
ah psi
ua kis
n da
te ri
nt kli
an en
g ya
re ng
si da
ko pa
- t
m
M en
on ja
ito di
r ka
lin n
gk po
un te
ga nsi
n al
ya jat
ng uh
m da
en la
ja m
di set
re ia
si p
ko ke
ad

Keterangan: aa

1.Sangat terganggu n

2.Banyak terganggu 2. I

3.Cukup terganggu de

4.Sedikit terganggu nti

5.Tidak terganggu fik


asi
ka
ra
kt
eri
sti
k
da
ri
lin
gk
un
ga
n
yn
ag
da
pa
t
m
en
ja
di
ka
n
po
te
nsi
al
jat
uh
3.
M
on
ito
r
ca
ra
be
rja
la
n,
ke
sei
m
ba
ng
an
da
n
tin
gk
at
ke
lel
ah
an
de
ng
an
a
m
bu
las
i
4.
A
nj
ur
ka
n
kli
en
un
tu
k
m
e
m
an
gg
il
pe
ra
wa
t
ata
u
ke
lu
ar
ga
ka
la
u
m
au
be
rg
er
ak