PRINCIPIOS BASICOS EN EL

TRATAMIENTO DE
LAS FRACTURAS
Posted on November 22, 2012
INDICE
I. PRINCIPIOS BASICOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

1.INTRODUCCION

2. PRINCIPIOS BIOMECANICOS EN OSTEOSINTESIS

3. EL HUESO: PROPIEDADES , SU REACCION A LAS FRACTURAS Y LOS

IMPLANTES

4. CONSOLIDACION OSEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD ABSOLUTA Y

RELATIVA

5. ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA

6. REDUCCION DIRECTA E INDIRECTA

7. PLANIFICACION PREOPERATORIA

8. LA FERULIZACION

9. GENERALIDADES DE LAS PLACAS

10. PRINCIPIO DE LA COMPRESION. TORNILLOS FORMAS Y FUNCIONES

11. PRINCIPIO BIOMECANICO DE EL TIRANTE

12. EL PRINCIPIO DE LA PROTECCION

13. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTEN

14. ENCLAVADO INTRAMEDULAR

15. INTRODUCCION A LA CLASIFICACION AO DE LAS FRACTURAS

16. FRACTURAS DIAFISIARIAS

17. FRACTURAS ARTICULARES

18. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRURGICO

19. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR

20. FRACTURAS SUBTROCANTERICAS

21. FRACTURAS DE TIBIA

22. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE HUMERO

23. FRACTURAS DE ANTEBRAZO

24. FRACTURAS DE EL EXTREMO PROXIMAL DE EL HUMERO

25. FRACTURAS TROCANTERICAS

26. FRACTURAS DE EL CUELLO FEMORAL

27. FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FEMUR

28. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE LA TIBIA

29. FRACTURAS MALEOLARES

30. FRACTURAS DE EL TERCIO PROXIMAL DE EL HUMERO

31. FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL

32. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

33. POLITRAUMA

34. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS

35. FRACTURAS EXPUESTAS

36. SINDROME COMPARTIMENTAL

37. FALLAS DE LOS IMPLANTES

38. SEUDOARTROSIS

39. INFECCIONES LUEGO DE OSTEOSINTESIS

II. LUXACION CONGENITA DE CADERA

III. EXAMEN SEMIOLOGICO DE LA RODILLA

IV. LESION MANGUITO ROTADOR

V. INFILTRACIONES

VI. ARTROSCOPIA DE RODILLA

I. PRINCIPIOS BASICOS EN ELTRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

1. INTRODUCCION

Hasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba en una gran mayoría de las
veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso, siguiendo las enseñanzas de la escuela
vienesa encabezada por el Profesor Lorenz Böhler. El tratamiento quirúrgico tenía una gran
cantidad de fallas, básicamente por la falta de estandarización de los equipos e implantes y por
un desconocimiento de la Biomecánica de las fracturas.

El Profesor Robert Danis, cirujano belga, había publicado en 1949 una libro “Thèorie et
Practique de l’Ostèosyntèse”, en donde explicaba sus conceptos de una rehabilitación temprana
después de la fijación rígida de las fracturas, sin inmovilizaciones postoperatorias mediante
yesos, logrando tener una consolidación de las fracturas sin la formación de callo óseo. Este
hecho insólito para aquel entonces, capturó la atención de un joven cirujano suizo, Maurice
Müller, quien visitó al Dr. Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con este nuevo tratamiento
de las fracturas, regresó a Suiza y se comunicó con una serie de amigos, otros tres cirujanos:
Hans Willenegger, Martin Allgöwer, Robert Schneider y más tarde se les unió el Profesor
Walter Bandi; tomaron las decisión de formar un grupo de estudio, en el que realizarían
investigaciones sobre este método de tratamiento de las fracturas.

De tal manera que en 1958 por Maurice E. Müller, junto con sus amigos, fundaron la AO,
Como se fundó en la parte de habla alemana de Suiza, las siglas AO, vienen
deArbeitsgemeinshaft für Osteosynsthesefragen, que quieren decir Asociación Grupo de
Trabajo para el Estudio de la Fijación Interna de las Fracturas. Pronto se comenzaron a llevar a
cabo no solamente investigaciones sino también una incansable labor de enseñanza de las
técnicas, pero no solamente a los cirujanos sino también a las enfermeras, a través de cursos
teóricos con prácticas en huesos de cadáver. Cuando la AO se expandió y salió de Suiza
llegando a los Estados Unidos de Norteamérica, las siglas AO se encontraban registradas por la
American Optical, por lo que en este país se le denominó ASIF (Association for the Study of
Internal Fixation).

El objetivo fundamental del tratamiento quirúrgico de las fracturas es restaurar completamente

la función del miembro lesionado. de mejorar el pronóstico del paciente traumatizado del
aparato locomotor a través de un procedimiento quirúrgico con instrumental, equipo e
implantes estandarizados para poder llevar a cabo una movilización precoz e indolora en el
postoperatorio inmediato, eliminado la necesidad de yesos y lograr que el paciente tuviera el
mínimo de secuelas postraumáticas, reintegrándose lo más rápidamente posible a sus
actividades habituales.

Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que estandarizar el equipo y los implantes
por lo que se llamó a Robert Mathys-Sieber, como responsable; llamaron a veterinarios para
poder hacer cirugía en animales de experimentación; histo-patólogos para poder ver qué pasaba
e nivel microscópico en la fractura y cómo reaccionaba el hueso a los metales; ingenieros para
poder aprender Biomecánica; de tal manera que los que se inició como un grupo de amigos
médicos, creció al punto de tener que cambiar su estructura administrativa y de esta forma de
una asociación, pasó en Diciembre de 1984 a ser la Fundación AO/ASIF, con una nueva
estructura que alberga varios comités y subcomités encargados del estudio de diferentes áreas
de desarrollo.

Actualmente la Fundación AO es una impresionante organización internacional, con

reconocido prestigio científico y académico, con una regionalización en las que están
representadas las principales del Mundo; cuenta con una Asociación de Ex-Alumnos (AOAA);
un Consejo Académico.

En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una asociación de traumatólogos de

“huesos Largos”, como una sociedad de placas y tornillos, actualmente la Fundación AO se
extiende a todos los padecimientos del aparato locomotor y a Veterinaria. Cuenta con
publicaciones en libros, revistas y en el Internet, con la reciente publicación del arma más
moderna de educación interactiva (AO Principles of Fracture Management) y un intenso
programa de Cirugía Asistida por Computadora (CAOS).
Los objetivos originales de la Fundación AO/ASIF para el tratamiento quirúrgico de las
fracturas eran:

1. Conseguir una reducción anatómica de todos los fragmentos de la fractura

2. Fijación interna estable de los fragmentos para conseguir que estuvieran tan rígidamente
fijos que no se requiera de ninguna inmovilización externa en el postoperatorio
3. Conseguir una consolidación primaria (sin callo) en todos los casos
4. Permitir una movilización precoz e indolora de la extremidad
Actualmente los principios se han modificado gracias a un mejor entendimiento de la Biología,
de tal manera que:

1. La reducción anatómica solamente para fracturas de la diáfisis del antebrazo. La

reducción anatómica sigue vigente en las fracturas con trazos articulares
2. La fijación de los fragmentos ya no es rígida sino en condiciones de estabilidad relativa
para las fracturas diafisarias
3. La consolidación primaria solamente en casos de fracturas con trazos articulares, para las
diáfisis es mejor una consolidación secundaria (con callo)
4. La movilización precoz e indolora bajo supervisión del cirujano. De esta forma el
objetivo que la Fundación AO-ASIF persigue no es el de popularizar el uso
indiscriminado del tratamiento quirúrgico de las fracturas, sino el de realizar una
evaluación científica para lograr el óptimo tratamiento del paciente traumatizado.
BIBLIOGRAFÍA.

Müller M.E. Allgöwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of Fractures.

Springer Verlag. Berlín. 1965

2. PRINCIPIOS BIOMECANICOS EN OSTEOSINTESIS

Introducción

El ortopedista en general no contaba con conocimientos biomecánicos siendo los ingenieros de

la Fundación AO los que indujeron al ortopedista al análisis y conocimiento de la biomecánica,
así como su aplicación en el tratamiento de las fracturas, a tal grado que en la actualidad no
puede concebirse a un ortopedista sin conocimientos biomecánicos.
En mecánica, fuerza se define como la energía capaz de cambiar el estado de reposo o
movimiento de un cuerpo. En el cuerpo humano, el sistema músculo esquelético es el
encargado de soportar y manejar dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el organismo se
denominan esfuerzos, es decir, esfuerzo es la combinación de fuerzas capaces de producir una
deformación.

Cuando dos fuerzas actúan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra, hablamos
de esfuerzos de compresión.

Cuando dos fuerzas actúan en dirección opuesta (centrífuga), son esfuerzos de tensión

Cuando dos fuerzas actúan en sentido perpendicular, una con respecto a la otra, se convierten
en esfuerzos cortantes.

Solicitación es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a la aplicación de los esfuerzos,

por lo tanto, las solicitaciones pueden ser:

a) En Compresión: cuando se ejercen esfuerzos de compresión en el centro de una columna

recta o entre fragmentos

b) En Flexión: cuando se ejercen esfuerzos de compresión de manera excéntrica en una

columna recta, la solicitación es en flexión, al igual que al ejercerse esfuerzos cortantes, la
solicitación puede ser en flexión

c) En Cizallamiento: al ejercerse esfuerzos en sentido perpendicular (cortantes) también

puede solicitarse el hueso en cizallamiento.

d) En Tensión: los esfuerzos en sentido opuesto en el plano longitudinal, provocan

solicitaciones en tensión.

e) En Torsión: los esfuerzos en sentido opuesto (de tensión) en el plano transversal, provocan
solicitaciones en torsión.
Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la
compresión era provechosa, explicando la fuerza de fricción como la causante de la estabilidad.
La fricción es la fuerza de rozamiento entre dos cuerpos que se opone al movimiento y es
directamente proporcional al área de contacto, a la carga entre sus superficies y a la
irregularidad en las superficies, es decir, al aumentar cualquiera de estas condiciones, aumenta
la fuerza de fricción.

Principios Biomecánicos en Osteosíntesis

Definición: Principio significa base u origen y Biomecánica es la aplicación de las leyes de la

mecánica en estructuras u órganos de seres vivos, por lo que en Osteosíntesis los principios
biomecánicos son las bases mecánicas del funcionamiento de los implantes y el hueso en el
tratamiento de las fracturas.

El funcionamiento biomecánico está supeditado al hueso, al segmento, a la conformación de la

fractura y al implante aplicado, por lo que en osteosíntesis primero se elige el principio
biomecánico y después el implante apropiado para cumplirlo.

Son 5 los principios biomecánicos :

Compresión Férula
Principio Estática Protección Tirante Sostén Intramedular
Implante en
superficie de Alineación y
Fricción tensión de estabilización de
producida por hueso curvo, fracturas
cirujano entre Complementar sometido a Sustituto diafisarias con
fragmentos una tensión, en temporal implante dentro
mediante osteosíntesis trazos de soporte de conducto
Definición implantes insuficiente transversos óseo medular

Mantener
Mantener alineada y
Aumentar la Convertir los una estable una
carga y por lo esfuerzos de distancia fractura
tanto Evitar falla de flexión en cuando no diafisaria
laestabilidad una esfuerzos de existe permitiendo
entre osteosíntesis compresión soporte compresión
Objetivo fragmentos inestable axial óseo dinámica axial
 Axial
Principio Radial Axial Bilateral + Protección + Sostén

Dos
implantes
colocados en
dos planos o Con fijación
superficies estática (dos
diferentes Con fijación orificios
En sentido En sentido para un dinámica (orificio proximales,
Definición transversal longitudinal mismo trazo oval proximal) oval y circular)

Estabilizar en
Estabilizar torsión trazos Estabilizar en
trazos diafisarios con todas
Estabilizar trasversos soporte óseo direcciones
trazos Estabilizar con permitiendo trazos
oblicuos y trazos propiedades compresión diafisarios sin
Objetivo espiroideos transversos especiales dinámica axial soporte óseo

Indicaciones e Implantes

Compresión Férula
Principio Estática Protección Tirante Sostén Intramedular

Istmo de diáfisis
Radial: trazos húmero, fémur y
largos y verticales tibia
en metáfisis y transversales+
sólo en diáfisis de Protección:trazos
peronéAxial: con soporte óseo
Trazos Trazos en 3/5 de diáfisis
transversosBilat: transversos Cualquier mismos huesos.
transverso en Cualquier en huesos hueso, + Sostén:
húmero distal, hueso y trazo curvos, segmento
diáfisis tibial, susceptibles de rótula, y trazos
Igual sin soporte
epífisis y compresión la algunas sin
óseo
metáfisis, cual resulta avulsiones soporte
Indicaciones artrodesis insuficiente y maléolos óseo

Radial: Tornillos, Clavos sin

fijador híbrido orificios
Cualquier
Axial: Tornillos, implante más + Protección:
placas otro que lo Placas, Cualquier clavos c/orificios
complemente, alambres + implante
Bilateral: Placas, principalmente clavillos y o + Sostén: clavos
Implantes fijador tornillos + otro fijador implantes c/orificios
BIBLIOGRAFÍA

– Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. México

1991.

– Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise – Hall,

5 edition, New Jersey, 1998.
th

– Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS.

Part I, Part II. Feb – May 2000.

– Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition.

1991

– Radin Eric. BIOMECÁNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, México,

1981.

– Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA. Vigésima

primera edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992.

– Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version.

Thieme Stuttgart – New York 2000.

– Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer

– Verlag. 1982.

3. EL HUESO: PROPIEDADES, SU REACCIÓN A LA FRACTURA Y A LOS

IMPLANTES.

El hueso es un material plástico de gran resistencia pero que puede romperse bajo pequeñas
deformidades. El objetivo de la cirugía es el de guiar y apoyar el proceso de consolidación.
Aunque las fracturas sean consideradas como un proceso puramente mecánico, éstas involucran
una gran cantidad de reacciones biológicas, tales como la circulación ósea, la reabsorción del
hueso y la formación de callo.
Cuando ocurre una fractura se encuentra en la mayoría de los casos una situación por completo
inestable, la naturaleza tratará de reducir la movilidad anormal de los fragmentos de la fractura
(inestables), mediante acortamiento y contractura muscular, lo anterior formará una reacción de
hueso cicatricial exuberante (callo óseo). De manera artificial el hueso fracturado puede tener
una menor deformidad gracias a la ferulización de los fragmentos, lo anterior se debe entender
como el desalojamiento que tienen los fragmentos de una fractura entre sí cuando se les aplica
una carga a través de los mismos.

La fijación interna altera la Biología del proceso de curación de las fracturas. En Osteosíntesis a
excepción de los métodos de compresión, pueden ser vistos como una técnica de ferulización,
que pude considerarse como un método mas apegado a la Biología ya que se formará un callo
óseo, sin embargo, el fresado de la cavidad medular causa un retardo en el retorno circulatorio
del hueso cortical, por lo que en general se tiende a evitarse.

La morfología de la fractura se encuentra en relación con la tolerancia a la movilidad, en

general, las fracturas multifragmentarias diafisarias toleran mejor la movilidad relativa, en
cambio, las fracturas simples no toleran bien la movilidad entre los fragmentos. De aquí se
desprende el hecho de poder tratar fracturas mutifragmentarias mediante métodos de
ferulización (placas puente, clavos intramedulares, fijadores externos). Sin embargo, a pesar de
que gran parte del aporte vascular de la fractura proviene de los tejidos blandos que rodean la
fractura, ante esta situación es preferible realizar maniobras de reducción indirectas, a cielo
cerrado lo que permite que se conserven las conexiones vasculares que tiene el hueso, dicho de
otra manera, la reducción abierta añade un daño vascular agregado a la zona de fractura.
persiste una gran brecha entre los fragmentos, la estimulación del callo es limitada.

Una vez que la fractura ha formado un callo, se inicia el proceso de remodelación ósea, la cual
puede durar desde meses, hasta años.

La estabilidad absoluta que se obtiene solamente mediante los métodos que proporcionan
compresión, reduce el estrés a nivel del sitio de fractura, lo que permite una consolidación
directa, sin callo óseo, pero causan un mayor daño circulatorio en general, de tal forma que los
métodos de ferulización dañarán menos la circulación ósea.
En las zonas metafisarias es menos frecuente la necrosis ósea debido a que en estas áreas se
tiene una mejor circulación y por lo tanto se toleran mejor los métodos de compresión en estas
zonas de hueso metafisario.

En general, la fractura solamente representa la parte radiológica visible del daño circulatorio
que ha ocurrido, pero hay que recordar que se encuentra un daño circulatorio en todos los casos
por daño a las partes blandas en mayor o menor grado en todos los casos por lo que el método
de Osteosíntesis será aquel que agregue el menor daño circulatorio posible.

Los materiales para los implantes. Solamente el metal ofrece al mismo tiempo resistencia,
rigidez y al mismo tiempo ductibilidad y biocompatibilidad al mismo tiempo. Actualmente los
metales empleados para la Osteosíntesis se fabrican en acero inoxidable o en Titanio. La
Osteosíntesis restablece la resistencia del hueso de manera temporal, mientras que la
consolidación la restablece de manera definitiva. La resistencia de un implante dependerá no
solamente del metal del que está hecho, sino también del diseño y de sus dimensiones. Un
implante con menor rigidez reducirá pero no eliminará el estrés a la deformidad del hueso. La
resistencia que tenga un implante a la deformidad repetida bajo carga es más importante que la
rigidez que tenga el implante en sí mismo. Un implante más dúctil será preferible, debe ser
también resistente a la corrosión para ser más biocompatible. La biocompatibilidad está
también relacionada con la cantidad de reacciones alérgicas que un metal pueda producir. Por
ejemplo, las reacciones alérgicas al acero inoxidable son raras, pero son inexistentes con el
Titanio. Los implantes biodegradables, tienen un uso muy limitado debido a sus propiedades
mecánicas.

BIBLIOGRAFÍA.

Rüedi T. P. Murphy W. M. AO Principles of Fracture Management. Thieme New York. 2000

4. CONSOLIDACIÓN ÓSEA BAJO CONDICIONES DE ESTABILIDAD ABSOLUTA

Y RELATIVA.

El hueso es el único tejido en el organismo que se repara mediante su replicación sin presentar
una cicatriz formada por otro tejido. El hueso sana de forma espontánea, sin embargo es
frecuente la falta de consolidación.
La curación no quirúrgica de las fracturas en el hueso compacto ocurre mediante una
organización progresiva del hematoma perifracturario mediante una serie de transformaciones
celulares que resultan en el endurecimiento progresivo del tejido de reparación . Finalmente el
callo se mineraliza y se osifica, resultando una rigidez absoluta y eliminando la presencia de
movimientos entre fragmentos.

En 1949, Danis publicó su experiencia con técnicas de reducción anatómica y fijación rígida
interna estable. Su objetivo principal fue el de favorecer la movilización de las extremidades
operadas de forma inmediata. Observó que con estas técnicas la consolidación se realizaba sin
la formación de callo óseo y llamó a este proceso “soldadura autógena”.

En 1958, una vez fundada la AO los profesores Schenk y Willenegger condujeron

experimentos para estudiar dicho fenómeno.

Observaron que los pequeños defectos con ausencia de estabilidad se rellenaban con hueso
lamelar y posteriormente sufrían remodelación osteonal llamándola consolidación por
aposición. Observaron también que en los fragmentos en donde existía contacto y estabilidad
no fue necesario rellenarse por aposición, sino que las osteonas penetraron a través del trazo
realizando un puente entre los fragmentos mediante unidades Haversianas nombrándolo
consolidación por contacto.

La meta principal del tratamiento quirúrgico de las fracturas, la posibilidad de la movilidad

precoz de las extremidades operadas, se malinterpretó y se confundió, en fases iniciales de la
osteosíntesis, como la necesidad de realizar reducciones anatómicas y osteosíntesis rígidas.
Esto llevó al desarrollo de técnicas de reducción directa y no a preservar la biología en las áreas
periféricas a la fractura.

Posteriormente, en colaboración con el profesor Willenegger, se realizaron estudios en la

consolidación primaria de las fracturas en modelos experimentales animales.

Se seleccionó el radio canino como elemento de estudio realizando una osteotomía. Se realizó
una reducción directa, fijación mediante una placa y compresión ene l sentido axial del hueso
mediante un aditamento externo a 20 o 30 kiloponds. Una característica importante es que la
placa fue aplicada de forma recta, lo que ocasionó pérdida de la forma natural del hueso. De
esa forma, la compresión se ejerció solamente en la cortical por debajo de la placa y en la
cortical opuesta se presentó una separación de los bordes. También se realizaron controles
radiográficos periódicos del sitio de la osteosíntesis. Diez semanas después de la operación, la
radiografía final se comparó con la preparación histológica de la sección de osteotomía que fue
teñida con fuchina básica. La línea de osteotomía es perceptible y un pequeño callo a lo largo
de la capa perióstica dentro y fuera del conducto medular.

De esta forma se observó la existencia de dos formas de consolidación ante estabilidad

absoluta

a) Consolidación primaria con contacto directo de los fragmentos

b) Consolidación primaria a través de un espacio.

En el primer caso se observó el paso de la unidad funcional ósea, la osteona, por el trazo de
osteotomía de forma directa. En el segundo caso, de forma inicial se presentó la invasión del
espacio interfragmentario por tejido mesenquimatoso y un capilar arterial para que
posteriormente se forme tejido osteoide y por aposición ulterior, se realice mineralización del
tejido y remodelación haversiana.

5. ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVA

En osteosíntesis, se define como:

Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento entre los fragmentos de una osteotomía o
una fractura.

Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotomía o fractura
hasta de 5 micras.

Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotomía o fractura
mayor de 5 micras.

La estabilidad absoluta favorece la consolidación primaria, por primera intención o sin

formación de callo óseo.
La estabilidad relativa favorece la consolidación secundaria, por segunda intención o con
formación de callo óseo.

La inestabilidad favorece la presencia de retardo en la consolidación o pseudoartrosis.

Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la consolidación por varios factores.

1. La revascularización del área lesionada se presenta más rápidamente.

2. Ante un abastecimiento sanguíneo adecuado, la presión parcial de oxígeno en el área
perifracturaria es más elevada.
3. Las estirpes celulares precursoras de cartílago y hueso se transforman en osteoblastos
ante la presencia de abastecimiento de oxígeno.
4. La buena irrigación sanguínea del área fracturaria permite una osificación adecuada del
hematoma perifracturario.
5. A inestabilidad no permite la revascularización y por ende el bajo aporte sanguíneo
favorece la presencia de tejido fibrocartilaginoso y así retardo de la consolidación o la
presencia de pseudoartrosis.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Schenk R and Willenegger H: Zum histologischen Bild der sogenannten Primärheilung
der Knochenkompakta nach experimentallen Oseotomien am Hund. Experimentia 19,
593 (1963).
2. Goodship AE, Kenwright J (1985) The influence of induced micromovement upon the
healing of experimental fractures. J Bone Joint Surg [Br] 67: 650-655.
3. Schenk R (1987) Cytodynamics and histodynamics of primary bone repair. In: Lane JM
(ed) Fracture healing. Churchill Livingstone, New York.
Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis.

Aspectos básicos de la osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica.

6.REDUCCION DIRECTA E INDIRECTA

La AO/ASIF en los últimos 40 años ha contribuido al estudio y tratamiento de las fracturas, y

desde el inicio, se enfatizó en cuatro puntos: 1)reducción anatómica, 2)fijación estable, 3)
rehabilitación temprana y 4) manejo atraumático de los tejidos; enfatizando el aspecto
mecánico sobre la preservación de la vascularidad ósea.

En los últimos años, sin embargo, se ha virado hacia la preservación de dicha vascularidad y
con ello han cambiado las técnicas de reducción y fijación de las fracturas.

Así, debemos considerar que cuando se ha decidido el tratamiento quirúrgico de una fractura,
para realizar éste se deben considerar durante la Planificación Preoperatoria dos aspectos
fundamentales: primero, realizar la reducción de la misma, entendiendo por esto el acto de
restaurar la posición correcta de los fragmentos de fractura incluyendo el proceso de
reconstrucción y/o desimpactación del hueso esponjoso y segundo, realizar la fijación adecuada
que mantenga dicha reducción.

De ésta manera, reconociendo la existencia de seis pares de desplazamiento de las fracturas, en

tres ejes, nos fijaremos por objetivo durante la Reducción de fracturas diafisarias, la reposición
(alineación) de las epífisis y preservar la longitud, mientras que en las fracturas articulares el
objetivo será la reducción anatómica de la superficie articular.

Para conseguir esto, debemos de contar con diversos recursos y realizar una cuidadosa
Planificación Preoperatoria para lo cuál será necesario un adecuado estudio radiográfico, que en
el caso de fracturas diafisarias y metafisarias simples bastará con al menos dos proyecciones,
antero posterior y lateral, mientras que en fracturas metafisarias complejas y/o epifisarias,
puede requerirse de proyecciones agregadas, oblicuas o aún estudios como TAC y/o resonancia
magnética.

De ésta manera, tenemos que se requiere de un cuidadoso análisis de las características de la

fractura para decidir, entre otras cosas, la mejor técnica de reducción, recordando que ya se
trate de realizar Reducción Directa o Indirecta, siempre las maniobras deberán ser cuidadosas y
atraumáticas.

En la Reducción Directa, deberemos realizar una exposición quirúrgica del foco de fractura
para poder manipular los fragmentos aplicando fuerza directamente en la vecindad de la
fractura y esto estará indicado principalmente en fracturas articulares y en caso de fracturas
diafisarias, en trazos simples cuidando de no utilizar pinzas en forma repetida y en caso
necesario, deberán utilizarse pinzas con área de contacto limitado sobre el hueso, como las
pinzas de puntas o instrumentos puntiformes con la misma finalidad.

En el caso de la Reducción Indirecta, significa que el foco de fractura no se expone para visión
directa, permitiendo que los tejidos blandos adyacentes continúen cubriendo la fractura y la

manipulación de los fragmentos se realiza con implantes o instrumentos introducidos a

distancia, percutaneos o por pequeñas incisiones y utilizando distracción de la fractura y la
llamada taxia de tejidos blandos y complementada con pinzas puntiformes o distractores a
distancia (distractor grande, fijador externo, etc.…) y, en el caso de fracturas articulares,
combinar ambas técnicas, iniciando con reducción indirecta y a través de incisiones pequeñas
para exposición de la fractura articular, complementar la reducción anatómica de ésta manera
facilitada.

La Reducción Indirecta, por lo tanto, evita daño agregado a la vascularidad regional del hueso
fracturado pero requiere de Planificación cuidadosa y resulta por ello más difícil pero nos
permite mejores resultados en el caso de fracturas diafisarias en que no requerimos de
reducción anatómica y en fracturas complejas en las que la vascularidad regional está ya muy
comprometida.

Bibliografía:

1. -Leunig M. et al: The Evolution of Indirect Reduction Techniques for the Treatment of
Fractures. Clin Orthop 2000 Jun;(375):7-14
2.-Ruedi TP, Murphy WM: AO Principles of Fractures Management. Stuttgart-New York,
Thieme 2000.

3.-Ruedi TP, Sommer C; Leutenegger A: New Techniques in Indirect Reduction of long bone
fractures. Clin Orthop 1998 Feb;(347);27-34

4.-Siebenrock KA; Muller U; Ganz R: Indirect reduction with a condylar blade plate for
osteosynthesis of subtrochanteric femoral fractures. Injury 1998; Suppl 3: C7-15

7. PLANIFICACION PREOPERATORIA

¿ Por qué es tan importante para el equipo quirúrgico ?

La planificación de una operación debe ser considerada como algo imprescindible cuando uno
se propone a realizar una operación de osteosíntesis, sea por fractura o para corrección de una
deformidad.

De la misma manera que cuando yo quiero desplazarme en una ciudad poco conocida me sirvo
de un mapa, como el piloto de un avión se sirve de un mapa, el cirujano también se sirve y
necesita de un mapa, que es la planificación preoperatoria para alcanzar los objetivos
propuestos en el tratamiento.

El tiempo consagrado a estudiar la lesión y buscar la solución ideal, mientras la planificación

preoperatoria es sumamente importante, y muchas veces determina el suceso o fracaso de la
operación.

Justificación para la realización de la planificación;

1. Identificar precisamente lo que buscamos

2. Respetar la vascularidad
3. Optimizar el uso de los implantes
4. Lograr la mejor estabilidad
5. Perfeccionar la operación
6. Eliminar la improvisación.
Los objetivos principales de la planificación son dos: diseñar el resultado esperado y establecer
la táctica quirúrgica (métodos de reducción y estabilización).

Son 3 las maneras para realizar la planificación:

1) por superposición directa,

2) a partir del lado sano (si existe) y

3) basada el los ejes mecánicos y de carga.

Para realizar la planificación preoperatoria, para operar una fractura se inicia por diseñar la
fractura con sus fragmentos y a seguir se “reduce” la fractura sobre el lado normal o sobre los
ejes. Las maniobras de reducción son estudiadas para producir el menor daño posible a la
vascularización, así como se seleccionan los implantes y como fijarlos de manera ideal.

Por otro lado cuando se quiere tratar una deformidad (consolidación viciosa o seudoartrosis con
desviaciones) se comienza por hacer el diseño del lado sano o de los ejes. Enseguida se copia la
deformidad y se determinan los ángulos y acortamiento existentes. La rotación es, en general,
determinada clínicamente. El próximo paso será determinar como y lo que se quiere corregir y
como hacerlo.

Como hacerlo representa las maniobras correctivas y la colocación de los implantes

correspondientes.

Así es que la planificación permite al cirujano comprender la lesión, escoger el abordaje ideal,
planear los métodos de reducción y fijación, ahorrar tiempo y energía, anticipar las dificultades
y suponer las soluciones.

Creemos importante decir algunas palabras con respecto a la reducción indirecta. La reducción
indirecta representa medios de reducción de una fractura realizada a distancia de la misma con
la utilización de fuerzas mecánicas casi siempre realizadas con el objetivo de alcanzar la
reducción sin alterar la vascularización. Pueden ser fuerzas mecánicas aplicadas lejos de la
lesión (mesa ortopédica, distractor AO) o aplicadas en la propia región de la lesión, pero de una
manera suave, como por ejemplo la utilización de una placa antideslizante o una placa en
puente. Aparte de evitar la lesión de la vascularización local, la reducción indirecta evita la
manipulación intempestiva y el esfuerzo excesivo, es fácilmente repetida cuantas veces
necesario y orienta la fijación, provocando una estabilización progresiva de la lesión.

Por otra parte la planificación, y por lo tanto la repetición, permite al cirujano perfeccionar su
concepto tridimensional, y acostumbrarse con la anatomía normal de los huesos. Eso permite
evaluar con mayor precisión la exactitud de la reducción cuando la exposición es limitada y
además facilita la modelación de las placas.

Para terminar es importante recordar que algunos pocos cirujanos tienen la capacidad
intelectual suficientemente desarrollada para realizar la planificación mentalmente. Por otro
lado, la mayoría de nosotros, cirujanos comunes, nos beneficiamos muchísimo de la
planificación preoperatoria.

Por lo tanto, la pregunta inicial;

¿ Es la planificación preoperatoria tan importante para el equipo quirúrgico ?

tiene como única respuesta –

SI. Si porque es la guía del cirujano, facilita el acto quirúrgico porque evita improvisaciones (en
la operación y con respecto a los implantes y instrumental), anticipa las dificultades eventuales
y prevé sus soluciones, y ahorra tiempo y energía.

BIBLIOGRAFIA.

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy

2. Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. J.W.Mast, R.Jakob, R.Ganz.
8.0 LA FERULIZACION

Un método de estabilidad relativa en el tratamiento de las fracturas

En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos generales y

fundamentales: Reducción y Fijación.

Aún cuando por férula entendemos “un aditamento resistente, rígido o flexible, de forma y
material diversos, que se aplica a un miembro del cuerpo, generalmente fracturado, para
conseguir una completa inmovilización”, ésta férula la podemos dividir en dos grandes grupos:
la que nos produce compresión en el sitio de fractura y la que NO la produce; a ésta última nos
referiremos como “Ferulización”.
Dependiendo del tipo de fijación que utilicemos, estaremos produciendo una fijación rígida
(con compresión) o una fijación flexible (ferulización) en el foco de fractura lo cuál nos llevará
a brindar una estabilidad absoluta o relativa según sea el caso y con ello, podremos llevar la
fractura hasta una consolidación primaria o secundaria respectivamente.

Fijación

Rígida Flexible

COMPRESIÓN FERULIZACIÓN

Estabilidad

Absoluta Relativa

Consolidación

Primaria Secundaria

Relacionando esto con los principios biomecánicos de fijación de las fracturas, podremos
incluir a la compresión estática y al tirante en el grupo de fijación en compresión, al sostén y
férula intramedular en la fijación flexible o ferulización y a la protección como una
combinación de ambas.

Compresión Ferulización

1. -Estática 3. -Sostén

2. –Tirante 4.-Férula intramedular

5. -Protección

Ahora bien, refiriéndonos a la Ferulización entendida de acuerdo a lo enunciado previamente,

tendremos que la inmovilización conseguida estará en relación con el acoplamiento existente
entre la férula y el hueso a inmovilizar, es decir, entre mayor contacto exista entre ambos,
mayor limitación de la movilidad será conseguida. Debemos recordar que los métodos de
fijación flexible siempre permiten movimiento entre los fragmentos bajo carga funcional.

Así tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso, y su relación al cuerpo,
tenemos principalmente tres tipos de férulas: Externa (extracorpórea), Transcutanea e Interna,
la cuál a su vez puede subdividirse en extramedular e intramedular.

Externa

(extracorpórea)

Transcutanea

Interna

extramedular

Interna

intramedular

Bibliografía:

1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. Stuttgart- New York 2000.
Thieme

2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983

3. – Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation.

Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg New York, Springer
Verlag 1991

9. GENERALIDADES DE LAS PLACAS

Las placas son unos implantes que se colocan en el hueso con el propósito de lograr una
fijación. Existen varios tipos de placas y la diferencia radica en su función. Es importante
mencionar que la placa por si misma no da la función ni el principio biomecánico, sino la forma
como es colocada es lo que le brinda su función. Tenemos placas de protección, de sostén,
de compresión y de tensión. La forma de la placa esta dada de tal manera para que se adapte
mejor al hueso en el cual va a ser colocada. Existen básicamente tres tipos de placas:

1.- Rectas,

2.- Anguladas

3.- Especiales.

Entre las placas rectas tenemos las de tercio de caña para tornillos de 3.5 mm, las de media
caña para tornillos de 4.5 mm (hoy casi abandonadas, sólo se utilizan en pubis), las DCP para
tornillos de 3.5 mm, las DCP para tornillos 4.5 mm ancha y angosta, las LC-DCP para 3.5 mm
y 4.5 mm y las placas de reconstrucción.

Las placas anguladas son las de 95 grados y las de 130 grados.

Las placas especiales son muchas y entre las más utilizadas están las de trébol, la placas en “L”
y en “T”, las placas doble acodadas en “L” y en “T”, las de palo de jockey, placas condilares,
placa cobra y placas en cuchara (hoy en desuso).

Placas de protección.-

Cuando en una fractura diafisaria se realiza una osteosíntesis con tornillos de compresión
radial, este tipo de fijación no es lo suficientemente estable para soportar las cargas mecánicas
del hueso, por lo que se debe colocar una placa que proteja a la reducción y fijación con los
tornillos. Esta placa es llamada como de protección.

Es importante mencionar que los tornillos de compresión radial en este tipo de fijación son los
responsables de la estabilidad interfragmentaria y no la placa. Los tornillos de compresión
radial se pueden colocar a través de la placa.
Es importante mencionar que las placas pueden actuar bajo varios principios al mismo tiempo,
por ejemplo: Una fractura diafisaria en fémur con un trazo oblicuo corto, se coloca una placa y
un tornillo de compresión radial a través de la placa. Aquí está actuando de protección porque
el tornillo de compresión radial da la estabilidad principal, pero como el trazo es de soporte
óseo (oblicuo corto) se le puede dar compresión axial con la placa utilizando tornillos
excéntricos y así funciona como una placa de compresión, pero si además la colocamos en la
superficie de tensión (como debe de ser por tratarse del fémur que es un hueso curvo) estará
actuando como un tirante.

Recordemos que toda placa recta tensada debe ser pretensada (predoblada). Además de que se
deben amoldar para que se adosen perfectamente a la superficie de contacto óseo. Existen los
triscadores para torcer las placas y pinzas para doblarlas, los triscadores no se deben usar para
doblar las placas ya que se les daña la capa de pasivación que tienen todas las placas.

Placas de sostén.-

En las zonas articulares el hueso esponjoso se ve sometido a fuerzas de cizallamiento por lo

que al haber una fractura en esta región no se puede realizar osteosíntesis con tornillos
únicamente y se requiere de placas que den estabilidad y mantengan fija la distancia para evitar
acortamientos. Estas placas son de sostén, porque su objetivo principal es evitar la deformidad
durante la compresión axial.

Como su función es soportar carga deben estar perfectamente moldeadas al hueso y los
tornillos se deben colocar de forma tal que no permitan movimiento de la placa durante la
compresión.

Placas de compresión.-

Cuando tenemos una fractura con un trazo transverso u oblicuo corto, decimos que son
fracturas con soporte óseo, porque el hueso puede soportar carga sin que exista un
acortamiento. En este tipo de fracturas se pueden colocar placas que den compresión axial. La
compresión axial se puede dar de 2 formas:

1.- Utilizando la torre de compresión, fijando primero la placa con un tornillo a un extremo de
la fractura y colocando la torre de compresión en el extremo opuesto, se va dando compresión (
la placa se va sometiendo a tensión y el huso a compresión) y una vez obtenida esta, se colocan
todos los tornillos de la placa. Así logramos tener unacompresión estática ejercida en el
sentido axial del hueso.

2.- Utilizando las DCP, que son placas de autocompresión, ya que el diseño de sus orificios
(cilindro inclinado y angulado) permiten que al colocar un tornillo en forma excéntrica (lejos de
la fractura) se vaya dando compresión conforme se va introduciendo el tornillo en el hueso.

Cuando se da compresión a una fractura con una placa y se tensa está el hueso es sometido a
compresión, la cortical que está inmediatamente debajo de la placa se pone en contacto y la
cortical opuesta a la placa se separa dejando una brecha y disminuyendo la estabilidad. Por este
motivo las placas se deben predoblar, angulando en el sitio de la fractura para lograr cerrar la
cortical opuesta al someterse a tensión el implante.

Placas de tensión.-

Pawels postulo que cuando un hueso curvo es sometido a carga, una cortical experimenta
compresión y otra tensión. Esto a sido probado in vivo y sabemos que cuando un hueso es
sometido a un esfuerzo en flexión la cortical convexa experimenta tensión y la cóncava
compresión.

Los implantes pueden soportar los esfuerzos de tensión pero no los de compresión. Cuando
colocamos una placa en el hueso, esta debe ir siempre en la cortical de tensión. La placa soporta
la tensión y convierte los esfuerzos en compresión. Esto es el principiodel tirante.

Un requisito indispensable es que el hueso pueda soportar carga, esto significa que el trazo
debe ser transverso u oblicuo corto. El tipo de compresión que se lleva a cabo es dinámica,
porque con cada esfuerzo se aumentará la fuerza de compresión. El vector de la fuerza en el
trazo de fractura estará variando de magnitud pero nunca de sentido, es decir que la fuerza
siempre será en la misma dirección por lo que no compromete la estabilidad de la fractura.

Podemos deducir que los requisitos para aplicar un tirante son:

1.- Un implante capaz de soportar los esfuerzos de tensión.

2.- Un hueso que soporte esfuerzos de compresión.

3.- Una cortical opuesta al implante íntegra.

Actualidad de las placas.

En estos tiempos donde se busca la mínima invasión, la consolidación secundaria con

formación de callo óseo, las reducciones y fijaciones biológicas y existe una enorme tendencia
a utilizar los clavos intramedulares, nos podríamos preguntar ¿ Se deben utilizar actualmente
las placas para lograr una estabilidad absoluta?

La respuesta es definitiva: Si.

La fijación rígida de las placas sigue siendo el tratamiento de elección en fracturas articulares
donde la movilidad inmediata es mandatoria, en fracturas diafisarias de antebrazo no hay
método más seguro y efectivo que las placas y en pacientes politraumatizados con trauma
torácico, las placas compiten con los fijadores externos en el tratamiento más adecuado.

Bibliografía:

Müller M. E. Manual of internal fixation. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992. Alemania

10. PRINCIPIO DE LA COMPRESIÓN

TORNILLOS, FORMAS Y FUNCIONES

COMPRESIÓN ESTÁTICA

Se define como la fricción producida directamente por el cirujano, entre fragmentos óseos a
través de implantes.

Puede ser de dirección axial o radial en relación con el eje longitudinal del hueso.
La compresión estática axial puede ser unilateral o bilateral si esta compresión se ejerce sobre
una cortical o en dos diferentes superficies de dicha cortical ósea.

COMPRESIÓN DINÁMICA

Se define como la fricción entre fragmentos óseos producida por la combinación de efectos de
las cargas y los implantes aplicados a un trazo de fractura.

Cuando entre dos superficies disminuye la fricción, la movilidad entre esas superficies se
presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de energía. Por el contrario, si la fricción
aumenta entre las superficies, el movimiento será mínimo o nulo al aplicar la misma cantidad
de energía que en el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es el que se presenta cuando
caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco en donde nuestro peso y el impulso
que realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia delante; si colocamos agua jabonosa sobre
ese mismo piso, nuestro peso y el impulso realizado por nuestras piernas nos llevará al suelo
una vez disminuida la fricción entre el piso y la suela del zapato; se deslizará la una sobre la
otra haciendo perder el equilibrio.

La compresión ejercida, será suficiente para evitar movimientos entre fragmentos óseos, de tal
manera que podamos lograr una estabilidad absoluta entre los fragmentos y, de esa manera,
fomentar la consolidación primaria o sin formación de callo óseo.

Los implantes con los que se puede aplicar la compresión estática son: Los tornillos, las placas
y los fijadores externos.

En física, uno de los principios mecánicos es el tornillo. Junto con la palanca, el plano inclinado
y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple podamos modificar las fuerzas
y sus resultantes.

Para ejercer, entonces, un incremento en la fricción entre superficies de fragmentos óseos y

evitar que exista movimiento entre ellos, haremos uso del tornillo.
Los tornillos, en Osteosíntesis, pueden ser utilizados con diferentes propósitos:

1) Para fijar una placa al hueso.

2) Para ejercer compresión estática entre elementos óseos.

3) Para adosar, mediante rondanas, tejidos blandos a planos óseos.

4) Punto de anclaje para cerclajes.

5) Punto de apoyo transitorio para reducción de fracturas.

6) Punto de apoyo a implantes intramedulares.

Los tornillos utilizados para ejercer el principio de la compresión estática pueden ser aplicados
en dos modalidades de acuerdo a la dirección que tome en relación con el eje longitudinal del
segmento óseo en el que se encuentre colocado. Así se presenta:

a) Dirección radial. Cuando la dirección del tornillo es perpendicular u oblicuo al eje

del segmento óseo. Caso de tornillos colocados en las diáfisis.

b) Dirección axial: Cuando la dirección del tornillo es paralela al eje del segmento
óseo. En el cuello femoral, en maleolo tibial.

TORNILLOS

SUS CARACTERÍSTICAS Y PROPÓSITOS

En la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los tornillos que se utilizan para
fragmentos óseos grandes se fabrican en con diámetros de 6.5 y 4.5 milímetros. Para
fragmentos medianos los tornillos con diámetros de 4, 3.5 y 2.7 milímetros. Los tornillos para
fragmentos pequeños en 2 y 1.5 mm de diámetro.

Los tornillos con diámetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como tornillos para tejido
óseo trabecular. Por las características del paso de rosca. Los demás tornillos son utilizados
como tornillos para tejido óseo cortical o compacto. Sin embargo éstos últimos pueden ser
aplicados en tejido trabecular también.

TORNILLO DE CORTICAL

Su función más importante es el de ejercer compresión estática. Existen dos diseños básicos. El
de rosca continua y el tornillo de vástago. Éste último con rosca en el extremo de la punta y
ausencia de paso de rosca en la porción cercana a la cabeza.

DIMENSIONES TRADICIONAL DE VASTAGO

Diámetro de la rosca 4.5 4.5

Diámetro del núcleo 3.0 3.1

Broca para canal liso 4.5 4.5

Broca para canal de rosca 3.2 3.2

Diámetro del machuelo 4.5 4.5

El tornillo de vástago deberá ser utilizado para ejercer compresión a nivel del trazo de fractura
exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la diáfisis.

TORNILLO DE ESPONJOSA

El tornillo de 6.5 mm de diámetro tiene tres distintos diseños en relación con la longitud del
segmento de rosca:

1) 16 mm

2) 32 mm

3) Rosca continua
Está fabricado en acero o titanio.

DIMENSIONES ACERO INOXIDABLE TITANIO

Diámetro de la rosca 6.5 6.5

Diámetro del vástago 4.5 4.5

Diámetro central 3.0 3.2

Broca para canal de rosca 3.2 3.2

Diámetro del machuelo 6.5 6.5

IMPORTANCIA DE LA TÉCNICA DE APLICACIÓN

Así como las características de fabricación de cada tornillo tienen que poseer exactitud
milimétrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos implantes, debe tener las
mismas características.

Con base en el análisis de los resultados en la experimentación con los tornillos para hueso, se
concluye que uno de los factores en el éxito de la Osteosíntesis es la técnica de aplicación. La
respuesta biológica a la agresión con las brocas y la necrosis por contacto del metal y el hueso,
pueden ocasionar una pérdida en la fijación de los implantes. De esta manera se garantizaría la
pérdida de la estabilidad y se correría el riesgo de producir un retardo en la consolidación o una
pseudoartrosis.

Los pasos importantes en la aplicación de los tornillos son:

1) Orientación: La perforación inicial deberá dirigirse, en los casos de compresión

estática, siempre perpendicular al trazo y al plano de la fractura.
2) Perforación: Diámetro de broca adecuado. Canal liso cuando sea requerido. Broca
cortante.

3) Medición del tornillo.

4) Avellanado.

5) Corte de la rosca. Uso de terraja macho.

Uno de los factores de éxito en la osteosíntesis es el seguir cuidadosamente los pasos de la

técnica quirúrgica. Nunca omita pasos.

Recuerde siempre que “los pequeños detalles hacen la gran diferencia”

BIBLIOGRAFÍA:

1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosíntesis.

Aspectos básicos de la osteopsíntesis. Springer-Verlag Ibérica.
2. Shatzker J. Principios de la fijación estable. Tratamiento quirúrgico de las
fracturas..Panamericana. 1989.19-30.
11. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL TIRANTE

INTRODUCCIÓN :

En ingeniería tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensión de una

estructura con el fin de brindar un reforzamiento y evitar la caída o ruptura de la misma.

El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de tratamiento
en cirugía ósea. Cualquier hueso sometido a una carga excéntrica es solicitado en flexión. La
típica distribución en fuerzas externas de tracción e internas de compresión, ocasionan la
distracción de la línea de fractura sobre el lado de tensión, con la consiguiente angulación
externa del hueso. Si estas fuerzas de tensión son absorbidas por un tirante y las fuerzas de
compresión internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de carga del hueso.
Entonces la compresión axial interfragmentaria se realizará durante las solicitaciones de carga.

DEFINICIÓN.

Implante en superficie de tensión de un hueso curvo, sometido a tensión, trazos transversos.

OBJETIVO:

Convertir los esfuerzos de flexión en esfuerzos de compresión axial.

Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el cuerpo de la
columna se solicita en flexión, apareciendo en la superficie cóncava esfuerzos de compresión y
en la superficie convexa esfuerzas de tensión.

Cuando la resistencia del material del material de la columna no es suficiente para soportar el
peso que se aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido es la transformación de las
solicitaciones en flexión en compresión axial. La compresión axial será directamente
proporcional a las solicitaciones en flexión. De tal manera que a mayor flexión, mayor
compresión axial.

INDICACIONES :

Trazos transversos en huesos curvos, rotula, lagunas avulsiones y maléolos.

Cuando no exista contacto óseo, el principio del tirante no es aplicable, ya que las solicitaciones
de carga y de flexión alternantes producirán una rotura por fatiga del implante.

En osteosíntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados que se comportan
como columnas curvas. En el esqueleto humano todos los huesos tienen ese comportamiento
con excepción de la tibia que en condiciones normales es una columna recta.

IMPLANTES:

1. CERCLAJE DE ALAMBRE
2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS
3. PLACAS
4. FIJADOR EXTERNO.
1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresión dinámica y
esta indicado siempre que pueda absorber todas las fuerzas de tensión que actúan a nivel de la
fractura y cuando sea capaz de neutralizar las fuerzas de flexión y cizallamiento, por el hecho
de aumentar por si solo o con ayuda de agujas adicionales, la fricción interfragmentaria.

2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.: Las agujas aumentan la estabilidad en rotación y

proporcionan la posibilidad de un anclaje óseo adicional. Cuando se utilizan agujas, el cerclaje
pasara por encima de ellas, haciendo innecesario el paso del alambre a través de las inserciones
tendinosas. Mediante un ojal adicional situado en el centro del alambre es posible aumentar la
tensión en el lado opuesto, retorciendo el alambre hasta el nivel del ojal.

3.- PLACAS.: La placa absorbe todas as fuerzas de tensión. Se utilizará en trazos transversos,
en huesos curvos. Siempre que las palcas se utilicen como tirante deberán ser amoldadas,
pretensadas y tensadas para establecer respectivamente un contacto intimo a nivel del trazo de
fractura en la cortical opuesta al sitio en que se aplico la placa y por debajo de ésta.

El implante se colocara siempre en la superficie te tensión ( convexa ) y nunca en la superficie

de compresión, ya que se solicitara en flexión y se romperá por fatiga.

Se requiere un mínimo de corticales a cada lado del trazo de fractura para garantizar su correcta
sujeción. Se consideran suficientes corticales para:

Húmero 6 corticales

Radio y cubito 8 corticales

Fémur 8 corticales.

En el húmero y y fémur se utilizan placas anchas y en los huesos del antebrazo se utilizarán
placas para tornillos 3.5 mm

BIBLIOGRAFÍA.:

Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H.. Manual de Osteosíntesis, tecnicas
recomendadas por el grupo de la AO. 3ª. Edición, Edit. Springer-verlag ibérica. Barcelona
España, 1992.

Rüedi O.T. , Murphy M.W. , AO principles of Fracture Management. Edit. Thieme. Stuttgart –
New York. 2000.

Browner B.D., Must J., Mendes M., Principles of internal fixation. In Skeletal Trauma. 1992,
edit. W.B. Saunders. USA, Vol 1, pp 248-253.
Munuera L. Fracturas, tratamiento y complicaciones. En Traumatología y Cirugía Ortoedica.
1996, 1ª edición. Edit. Interamericana – McGraw-Hill. Pp. 68-85.

12. EL PRINCIPIO DE LA PROTECCIÓN.

Se define como aquel principio mediante el cual se hace estable o se complementa una fijación
interna inestable y su objetivo es el de proteger dicha Osteosíntesis inestable por lo que siempre
debe emplearse en combinación con otro de los principios biomecánicos.

Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la Protección están las placas, los
fijadores externos, los fijadores internos y los clavos bloqueados.

Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de compresión, es inestable, por lo que se
puede proteger con una placa (placa de protección), los tornillos de compresión pueden ser
colocados a través de la placa, siendo una combinación de compresión estática con tornillos y
protección, se puede usar en fracturas oblicuas, o con un fragmento en cuña. La placa de
protección cada vez se emplea menos ante el advenimiento de los clavos bloqueados con
pernos, sin embargo, si se elige colocarse en una fractura de tibia, la placa deberá colocarse en
la superficie ventro medial y lo más dorsal posible, especialmente en fracturas del tercio distal.
Las placas que se deben de utilizar son: placa ancha en fémur y en húmero; placa angosta en
tibia; en antebrazo placas para tornillos 3.5. En el húmero fracturado se obtienen excelentes
resultados con tratamientos conservadores, es una cirugía difícil y con posibilidades de dañar el
nervio radial, sin embargo, cuando se requiere colocar una placa, debe ser ancha para evitar una
fractura longitudinal si los tornillos están alineados; en los casos de húmeros angostos se podrá
colocar una placa angosta pero es importante dirigir los orificios para los tornillos hacia la
izquierda y derecha alternadamente evitando así caer en una misma línea.

El número de corticales por fragmento fracturado para poder cumplir con el principio de la
protección mediante placas es: 7 corticales para el fémur; 5 para la tibia; 6 para el húmero; 7
para el cubito y radio (placas de 3.5 no menores de 8 orificios). El número de corticales se
consideran sólo los orificios con rosca labrada, no en orificios de deslizamiento.

Se puede dar el principio de la protección con un fijador externo, en especial en algunas

fracturas expuestas, combinado con tornillos de compresión radial en diáfisis, o bien con un
clavo intramedular que no tenga orificios para bloqueo con pernos, para que sea el fijador
externo el que evite la rotación de los fragmentos.

Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la férula intramedular con el de
Protección en los casos de fracturas con soporte óseo, es decir, fracturas oblicuas cortas,
transversales.

El objetivo biomecánico de la protección es el de reforzar o proteger una Osteosíntesis

inestable previamente colocada.

BIBLIOGRAFÍA.

Radin EL, Sheldon R. Biomecánica práctica en Ortopedia. Editorial Limusa. México, 1ª

Edición. 1981

Ortega Domínguez JM. Comunicación personal.

13. PRINCIPIO BIOMECANICO DEL SOSTÉN

DEFINICIÓN: Implante que funciona como sustituto temporal de soporte óseo.

OBJETIVO: Mantener la distancia entre fragmentos cuando no existe soporte óseo, evitar
acortamientos.
Soporte Óseo – Definición: Es el hueso capaz de llevar sobre sí una carga sin sufrir
acortamiento, ya sea por el tipo de trazo o que soporte carga gracias a la aplicación de un
implante, es decir que si tenemos un trazo inestable, el cual se estabiliza mediante osteosíntesis
y las cargas se transmiten de fragmento óseo a fragmento óseo, existe soporte óseo. Cuando la
carga se transmite de fragmento óseo a implante y éste a su vez la transmite a otro fragmento
óseo, entonces no hay soporte óseo.

El implante permite transmisión de carga entre fragmentos

(en azul)

El Sostén está indicado entonces, cuando el implante debe evitar un cizallamiento, un

hundimiento o un acortamiento en ausencia de soporte óseo.

En un trazo de fractura metafisario vertical ( en escoplo), la conformación en voladizo y el

trazo de fractura condicionan la falta de soporte óseo.

El implante funciona al igual que una ménsula o como lo hace una cariátide, la cual es una
columna en forma humana, al soportar una estructura, realizando prácticamente toda la carga.

En el momento en que se realiza una reducción anatómica de un trazo transversal, no existe

hueso debajo de hueso capaz de soportarlo, sin embargo, si en un trazo vertical, es posible
impactar el vértice de un fragmento en el otro fragmento, entonces existe soporte óseo, por lo
que cambia el principio biomecánico a compresión con tornillos o protección, de acuerdo a las
características del trazo el segmento y los implantes utilizados

Flechas amarillas = soporte óseo

Si en una fractura subcapital femoral, se realiza valguización del segmento proximal, el
implante (tornillos canulados, DHS, placa angulada o tornillos estándar) actúan bajo el
principio biomecánico de la compresión estática axial, en cambio, si la fractura no se desalojó
ni se valguizó y se fija con cualquiera de los implantes mencionados, éstos actuarán bajo el
principio biomecánico del sostén, evitando el cizallamiento en la fractura.

Cuando existe hundimiento a nivel articular, la única manera de mantener la reducción y el

injerto óseo utilizado es mediante un sostén que sustituya el soporte óseo mientras la
integración del injerto se lleva a cabo.

De la misma manera, en trazos multifragmentados en los cuales no se realiza compresión

interfragmentaria ya sea por la complejidad del trazo o por las nuevas técnicas de mínima
invasión, la carga la soporta el implante hasta que los puentes óseos se conforman.

Indicaciones

Las indicaciones para utilizar el principio biomecánico del Sostén son: trazos múltiples, en
escoplo (verticales con respecto a la dirección de las cargas) o con hundimiento en cualquier
segmento, de cualquier hueso.

Implantes

Prácticamente todos los implantes pueden funcionar bajo el principio biomecánico del sostén,
siempre y cuando se seleccionen de manera apropiada.

Las placas de sostén sólo deben amoldarse. Si se tensan o se predoblan (prentensan), entonces
no cumplen con su objetivo de mantener una distancia, la modifican.

BIBLIOGRAFÍA

– Barney Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. México

1991.
– Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise – Hall,
5thedition, New Jersey, 1998.
– Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS.
Part I, Part II. Feb – May 2000.

– Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition.

1991

– Radin Eric. BIOMECÁNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, México,

1981.

– Real Academia Española, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA. Vigésima

primera edición. Editorial Espasa Calpe. Madrid, España. 1992.

– Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version.

Thieme Stuttgart – New York 2000.

– Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer

– Verlag. 1982.

14. ENCLAVADO INTRAMEDULAR.

EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS.

El enclavado intramedular es actualmente considerado como la regla de oro para el tratamiento

de las fracturas diafisarias. El método de tratamiento moderno mediante enclavados
intramedulares se lo debemos al Prof. Küntscher, con clavos huecos pero estaba limitado a
trazos simples y localizados en el tercio medio de las diáfisis de fémur y/o tibia. La estabilidad
se conseguía mediante un ajuste perfecto entre el clavo y la cavidad medular, lo que se
conseguía mediante grandes fresados para colocar el clavo de mayor diámetro posible. El
fresado tiene varios inconvenientes entre otros: el daño a la circulación endóstica y perióstica,
el incremento de la presión y de la temperatura, lo que podría ocasionar un embolismo y una
necrosis ósea.
La posibilidad de bloqueo mediante pernos incrementa la estabilidad y amplía las indicaciones
del enclavado. De manera general debe realizarse un encalvado sin fresado o con un fresado
mínimo lo cual dañará menos la circulación. Aunque el daño a la circulación cortical luego del
fresado es reversible, debe evitarse un fresado exagerado. Debe evitarse realizar un fresado con
un mango de torniquete neumático inflado, ya que puede ocasionar un síndrome
compartimental.

Un clavo sólido es menos susceptible a la infección comparado con un clavo hueco.

Generalmente no es necesario emplear una mesa de fracturas para realizar un enclavado
intramedular. Es de capital importancia para todo el procedimiento el tener un correcto sitio de
entrada para el clavo, especialmente cuando se emplean mínimas incisiones. Debe preferirse
realizar reducciones a cielo cerrado, aunque es más difícil en el fémur, cuando se enclavan
fracturas de manera tardía es necesario contar con aditamentos para dar distracción a la
fractura.

El bloqueo mediante pernos es obligatorio en los clavos con fresado mínimo o sin fresado.
Secuencia de bloqueo: debe bloquearse distal primero, verificar rotaciones y longitud de la
extremidad y una vez corregidas, bloquearse proximal, en fracturas localizadas en las metáfisis
es posible aumentar la estabilidad de un enclavado mediante el empleo de unPoller screw, el
cual crea una cortical interna metálica artificial, evitando la angulación de la metáfisis, al
chocar el clavo contra el perno intramedular. Los métodos para verificar las rotaciones son la
del cable del electro coagulador, el trocánter menor y la anchura de las corticales en el fémur,
además de la apariencia clínica de la extremidad.

La dinamización de los clavos es rara en fracturas del fémur pero más frecuentemente necesaria
en fracturas de la tibia.

Actualmente se tiende a utilizar menos la Radiología para poder bloquear los pernos distales de
los clavos, gracias al uso de aditamentos especiales que sirven como guías (DAD).

A pesar de los nuevos diseños de los clavos, siguen siendo válidas las contraindicaciones para
los enclavados intramedulares, éstas incluyen:

1. Infección del sitio de entrada o con infección del canal medular (Schanz infectados)
 2. Fracturas femorales en politraumatizados con trauma pulmonar grave, EPOC, Diabetes,
edad avanzada, inmunosupresión o reanimación vigorosa de un estado de choque
3. Fracturas metafisarias donde el bloqueo pueda resultar insuficiente para controlar el
alineamiento de los fragmentos.
Actualmente el enclavado debe realizarse:

1. Sin fresado o con fresado mínimo

2. Reducciones a cielo cerrado
3. Fracturas de cualquier morfología y localizadas en las 3/5 partes de las diáfisis
4. Se deben bloquear siempre los clavos tanto proximal como distalmente
5. En fracturas con riesgo de infección, se deben emplear clavos sólidos y no huecos.
BIBLIOGRAFÍA.

Kempf I, Grosse A. Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted

fractures of the femur. J. Bone Joint Surg. 67A (5):709-720, 1985

Krettek C. Miclau. Recurrent rotational deformity of the femur after static locking of
intramedullary nails: case reports. J. Bone Joint Surg. 79B (1):4-8, 1997

Melcher G.A. Claudi B. Influence of type of medullary nail on the development of local
infection. An experimental study of solid and slotted nails in rabbits. J. Bone Joint Surg. 76B
(6):955-959, 1994

Schemitsch EH, Kowalski M.J. Swiontkowski MF. Cortical blood flow in reamed and
unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep. J. Orthop Trauma: 8,
(5):373-382, 1994

Pape Hc, Krettek C. Fatal pulmonary embolization after reaming of the femoral medullary
cavity in sclerosing osteomyelitis: a case report. J. Orthop Trauma, 10(6):429-432, 1996
15. INTRODUCCION A LA CLASIFICACION AO DE LAS FRACTURAS

Siempre que se necesita tomar decisiones sobre como tratar una fractura, es fundamental que se
utilice un padrón de lenguaje que sea comprendido por todos. Por esa razón es sumamente
importante la existencia de una clasificación.

Una clasificación debe ser aplicable, aceptable y adaptable universalmente.

La universalidad se garantiza por la utilización de letras y números que sean reconocidos y

comprendidos en cualquier idioma.

Para ser aplicable debe identificar con precisión la lesión, orientar el tratamiento, y permitir
evaluar los resultados; además permite suponer la gravedad de la fractura y sus características
biológicas y mecánicas.

Una clasificación es aceptable si es practica y facil de utilizar.

Para finalizar la clasificación debe ser adaptable, o sea permitir incluir nuevas posibilidades de
tipos o subtipos indefinidamente. Eso es posible si se utiliza un sistema alfanumerico.

La Clasificación AO adopta el sistema alfanumérico y permite identificar con precisión

cualquiera fractura, y es comprendida en cualquier idioma. Es posible aún suponer la gravedad
de la fractura , orientar el tratamiento, evaluar los resultados y permitir rescatar lo que se quiera
en la computadora.

La clasificación AO se compone de dos números (N1N2) seguidos por una letra y un número
(LN3), y complementada por una o dos letras (N4 y n5).
Así, genericamente podemos clasificar una Fx de la siguiente manera:

N1N2-LN3.N4(n5)
Una fractura no articular según la Clasificación AO puede ser simple – tipo A, (trazo único) o
multifragmentada (trazos múltiples). Las multifragmentadas pueden tener una cuña – tipo B (de
torción, de flexión o fragmentada) o ser complexa – tipo C con multiples fragmentos. Se evita
utilizar el término conminución.

En la Clasificación AO N1 define el hueso, N2 localiza el segmento del hueso, L clasifica el tipo

de la fractura, N3 nos brinda el grupo de la fractura, N4 define el subgrupo y n5 son adjuntos que
especifican algo especial o diferente.
Los huesos largos –N1– son facilmente identificados: húmero 1, antebrazo 2, fémur 3,
tibia 4. N2 -localiza la lesión en los huesos: 1 es región proximal, 2 diafisis y 3 región distal.
Los segmentos 1 y 3 son demarcados según el principio de los cuadrados. Se insere la epifisis
dentro de un cuadrado cuyo lado es el mayor diametro de la metafisis, como se ve en la figura
1. La excepción es el fémur proximal (31). Se separa las Fxs maleolares (44) de las de pilón
tibial(43)
.

Fig 1.: definición de los segmentos en los uesos largos.

Para ubicar la fractura en uno de los 3 segmentos es necesario identificar el centro de la

fractura. Las fracturas diafisiarias (2) con trazos simple, el centro es el punto central del trazo
de fractura. En las fracturas complejas con cuña, el centro esta en la parte mas ancha de la cuña.
Para fracturas con multiples fragmentos se define el centro de la fractura como la región de
mayor inestabilidad luego de la reducción.

El conjunto –LN3 – caracteriza el grupo de la fractura y el tipo. El grupo –L– (A, B o C) nos
muestra la severidad de la lesión. El tipo –N3– (1, 2 o 3) nos indica el mecanismo de la
fractura. N4– y –n5– detallan la caracteristicas de la lesión y la particularización , siendo
especialmente útiles para rescatar vía computadora.
Las Fracturas tipo A tienen trazo simple. A1 son Fxs por torción; A2 oblicuas (ángulo mayor de
30 grados) y A3 transversales (ángulo menor que 30 grados).
Las Fracturas multifragmentarias con cuña puden ser: B1 –cuña de torción, B2 – cuña de
flexión y B3 cuña fragmentada.

Las Fracturas multifragmentarias complejas se caracterizan como: C1 doble cuña, C2son

las Fxs dobles o segmentarias, y C3 las complexas.

Como ejemplo se pude traducir 32-B1.2 como una fractura del fémur (3), en la diafisis(2), con
cuña de torción (B1) en el tercio medio (.2).

La clasificación sigue los mismos principios generales al considerar las fracturas metafisiarias y
las articulares (en los segmentos 1y 3). Tenemos los tres grupos (A, B y C). Las fracturass tipo
A son extraarticulares (metafisiarias puras); A1 con trazo simple,A2 cuña metafisiaria
y A3 metafisiaria compleja. Las fracturas tipo B son articulares parciales, o sea, por lo menos
una parte de la cara articular presenta continuidad con la diafisis. B1 Fx simple poco
severa, B2 Fx con hundimiento y B3 son las Fxs en el plan frontal. Por ultimo las
fracturas tipo C son articulares totales, lo que indica que no hay ningún fragmento articular
unido a la diafisis. Las C1 muestran trazo articular y metafisiario simple. Las C2 – trazo
articular simple y metafisiario complexo, y en las C3ambos los trazos son complejos. Como
ejemplo 33-C2 es una fractura del fémur (3) distal (3) articular total (C) con trazo articular
simple y metafisiario complexo.

Por lo expuesto verificamos que la Clasificación AO de las fracturas es práctica, extensible,

localiza perfectamente la lesión, indica su severidad, permite presumir el mecanismo del
trauma, orienta el tratamiento, presupone el pronostico y puede ser comprendida en cualquier
idioma por ser alfanumerica.

Literatura

1. AO Principles os Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy

2. Classificacion AO des Fractures. Les Os Longs. M.E.Müller, S.Nazarian, P. Koch.
16. FRACTURAS DIAFISARIAS. PRINCIPIOS GENERALES.

Actualmente sabemos por los estudios de Biomecánica que la reconstrucción anatómica de

todos los fragmentos de una fractura diafisaria no es necesaria para poder obtener una función
normal de la extremidad lesionada. No obstante si se trata de fracturas diafisarias de los huesos
del antebrazo, la reconstrucción anatómica es necesaria para poder tener una función normal del
mismo, de otra manera se impediría la prono supinación del antebrazo. Los conceptos de
reconstrucción anatómica de la fractura siguen siendo vigentes para las fracturas con trazos
articulares.

Considerando la morfología de una fractura hay que tener en consideración el grado de

desalojamiento lo cual nos proporciona un buen índice pronóstico sobre el daño de tejidos
blandos que ha ocurrido. Otras lesiones asociadas no necesariamente óseas pueden afectar el
pronóstico final de una extremidad lesionada, tal es el caso del síndrome compartimental que es
tan grave como una ruptura arterial, sin embargo, la lesión arterial toma prioridad sobre todas
las lesiones acompañantes a la fractura en cuanto a la toma de decisiones. Es muy importante
recabar información sobre el mecanismo de lesión lo que nos dará una idea sobre el grado de
energía cinética involucrada y sobre el mejor método de estabilización de las lesiones.

La evaluación radiológica contempla proyecciones AP y lateral con inclusión de las

articulaciones proximal y distal a la fractura. La calidad del hueso influye en la elección del
método de fijación de la fractura. Todas las fracturas diafisarias en la misma extremidad
requieren de fijación. Las condiciones de los tejidos blandos son las que dictan el método de
estabilización de las fracturas.

Indicaciones absolutas para la fijación quirúrgica de fracturas diafisarias:

– Salvar la vida: como en los politraumatizados

– Salvar la extremidad: como en los casos de lesiones arteriales, síndrome compartimental,

fracturas expuestas

Indicaciones relativas para la fijación quirúrgica de fracturas diafisarias:

– Incapacidad para reducir o mantener reducida una fractura por métodos conservadores

La planificación preoperatoria es obligatoria. El momento oportuno para llevar a cabo la cirugía

dependerá de las condiciones generales del paciente, las condiciones de los tejidos blandos, de
la logística y de las instalaciones (disponibilidad de material, equipos).

La movilización postoperatoria dependerá del criterio del cirujano de acuerdo a la estabilidad

de su Osteosíntesis.

BIBLIOGRAFÍA.

MacBroom RJ. Strength reduction from metastatic cortical defects in long bones. J. Orthop
Res: 6 (3):369-378, 1998

Bone LB. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective randomized
study. J. Bone Joint Surg. 71A (3):336-340, 1989

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Effect of surgical procedure. Orthopade 24 (2): 164-172, 1995

Boulanger BR. Thoracic trauma and early intramedullary nailing of emur fractures: are we
doing harm?. J. Trauma. 43 (1): 24-28, 1997

Bonatus T. Olson S.A. Nonreamed locking intramedullary nailing for open fractures of the
tibia. Clin. Orthop. (339):58-64, 1997

17. FRACTURAS ARTICULARES

PRINCIPIOS GENERALES

El tratamiento de las fracturas con participación de las articulaciones sinoviales presenta

consideraciones especiales.

1. Existe relación estrecha entre dos o más elementos óseos.

2. Están presentes partes blandas especializadas como cápsula articular, ligamentos,
cartílago articular.
La relación anatómica de todas estas estructuras favorecen la estabilidad de la articulación.

La estabilidad articular es de dos tipos

a) Estática: La que ofrecen la morfología ósea, cápsula, ligamentos y cartílago

articular.

b) Dinámica: La que proporciona la acción muscular.

La meta del tratamiento quirúrgico es recuperar la estabilidad articular mediante la obtención

de la anatomía normal de los componentes articulares y evitar la inestabilidad.

Cuando no es posible recuperar dichas características morfológicas la articulación dañada se

dirigirá hacia la destrucción. No solo por la lesión durante el evento traumático, sino por el mal
funcionamiento y la distribución de cargas en las superficies articulares.

El tratamiento ancestral de este tipo de lesiones consistía en inmovilización, intentos de

alineamiento de los segmentos de las extremidades y tracciones. Los resultados obtenidos no
fue siempre satisfactorio. Con frecuencia se obtuvo mal alineamiento, inestabilidad, rotaciones
y angulaciones.

Algunos investigadores iniciaron el tratamiento quirúrgico de estas lesiones, sin embargo

fueron atacados por el resto de la comunidad ortopédica europea.

Con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas y el análisis de resultados, se describieron las

causas de los fracasos en el tratamiento quirúrgico de estas lesiones. Uno de los factores es la
inmovilización después de cirugía. Esto, habitualmente conlleva artrofibrosis más intensa a
aquella obtenida en los casos no operados.

Sin embargo con el uso de técnicas de tratamiento y estandarización de implantes, poco a poco
se han obtenido avances positivos en el tratamiento quirúrgico de estas lesiones.

Estos análisis demostraron que el resultado de la patogenia de estas fracturas está dado por dos
aspectos:

1. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas a distancia

2. Las fracturas resultado de fuerzas aplicadas localmente.
Otro factor importante para el tratamiento de estas lesiones, son las característica propias del
paciente.

Los antecedentes patológicos, la edad, los padecimientos concomitantes, son factores que
influyen en la decisión del tratamiento de estas fracturas.

Además de la historia del evento traumático que ha producido la lesión, deberá el cirujano
evaluar la lesión con estudios radiográficos que cuenten con, por lo menos, proyecciones
simples en antero posterior y lateral. Los estudios complementarios serán proyecciones
oblicuas y cuando sea posible estudios tomográficos o de resonancia magnética nuclear. La
reconstrucción tridimensional será un apoyo invaluable para la planificación preoperatoria del
tratamiento quirúrgico de estas lesiones.

18. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las fracturas articulares tienen un comportamiento distinto a las que se presentan en las diáfisis
de los huesos largos. La presencia de los elementos vasculares, ligamentarios y estabilizadores
pasivos, demandan una acuciosidad en el estudio de la lesión y la planificación del tratamiento.

Es necesario tomar en cuenta

1. Identificar. La lesión
2. Clasificar. Para establecer la complejidad, el tratamiento y el pronóstico
3. Planificar. El tratamiento
 4. Momento de la cirugía. Cuándo está indicado proceder?
5. Acceso quirúrgico. El más conveniente en relación al pronóstico.
6. Estado de la superficie articular. Necesita injertos?
7. Reconstrucción metafisaria. Necesita injertos?
8. Reconstrucción de partes blandas. Reconstrucción ad integrum.
Uno de los factores más importantes es evitar el que prevalezca una reducción inadecuada y
evitar las consolidaciones viciosas.

Deberá siempre contemplar un programa de rehabilitación temprano y enérgico para obtener un

resultado satisfactorio del programa quirúrgico realizado.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de

Osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica
2. AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP, Murphy WM, Colton CL,
Fernandez A. 2000. Decision Making and planning
19. FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMUR

ANTECEDENTES.

Las fracturas del fémur, son un evento catastrófico, en la mayoría de los casos provocado por
traumatismos de alta energía ( accidentes automovilísticos, atropello, caída de altura o por
proyectil de arma de fuego), pudiendo secuestrar de 600 a 1,800 ml. de sangre y de un 15 a 20
% de estas ocurren en el paciente politraumatizado , poniendo en riesgo la vida en corto tiempo
si no se brinda el tratamiento inicial adecuado en Centros Traumatológicos Especializados.

Las complicaciones inmediatas directamente asociadas a una fractura de fémur , son pérdida
sanguínea, pérdida de la función para la deambulación, deterioro de la función respiratoria, (
embolismo graso, síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto y choque
hipovolémico) . Así como complicaciones directamente relacionadas al tipo de estabilización
como es infección, retardo de la consolidación, no unión , rigideces articulares y pérdida de la
estabilización.
Las fracturas de fémur hasta antes de 1939 eran tratadas por métodos conservadores. A finales
del siglo XVIII el tratamiento más preconizado fue mediante la tracción preconizada en Gran
Bretaña por Houg Owen Thomas y a principios de este Siglo , Esteinmann y Kirschner
efectuaban la tracción de Thomas adicionando clavos trans-óseos.

El avance más importante en el tratamiento de las fracturas de fémur en 1940, fue la

introducción de enclavado intramedular por Gerhardt Küntscher, que rápidamente tubo una
gran aceptación a nivel mundial. En la década de los 50 , 60 y principios de los 70s, el
desarrollo de otros implantes como las placas y la estandarización del instrumental , y técnicas
de osteosíntesis depurada, preconizada por el grupo AO en Suiza en 1960, hizo que la
fijación del fémur mediante enclavado intramedular disminuyera su popularidad por el auge
de la osteosíntesis mediante placas rectas anchas . Nuevamente a mediado de la década de los
70s, con la introducción de los clavos en cerrojo por Gross en Francia , el enclavado
intramedular en cerrojo a la fecha es probablemente el tratamiento de elección de la mayoría de
las fracturas diafisárias del fémur en el adolescente y adulto.

En la actualidad es un hecho indiscutible que toda fractura diafisária del fémur requiere de
estabilización , interna o externa, ya que el tratamiento conservador a demostrado ser
ineficaz, causando ángulaciones, acortamiento y rotaciones, por la incapacidad de contrarrestar
las grandes fuerzas musculares por medio de molde enyesado o tracciones esqueléticas
,además de largos periodos de hospitalización provocando complicaciones
respiratorias ocasionadas por periodos prolongados de inmovilización en la cama en posición
de crucifixión en decúbito horizontal.

Con el desarrollo tecnológico aunado a la violencia , cada día son más frecuentes las fracturas
complejas de la diáfisis femoral y éstas en pacientes polifracturados o politraumatizados que
de acuerdo a múltiples estudios retrospectivos la estabilización inmediata de estas fracturas
conlleva grandes beneficios como son: movilización temprana del paciente, disminución de las
úlceras por decúbito, trombosis venosa profunda, movilización adecuada por enfermería,
menores dosis de analgésicos y lo más importante, la disminución de las complicaciones
respiratorias como son el Síndrome de Embolia Grasa y el de Insuficiencia Respiratoria
progresiva del Adulto.

Riska y Myllynen 1982 encontró una reducción del embolismo graso del 22% al 1.4 % cuando
se efectuó la estabilización temprana.
Johnson en 1985 en un estudio de 132 pacientes con edad y I.S.S . similar a los que se les
efectuó estabilización en las primeras 24 hrs., se presentó el Síndrome de disestres respiratorio
del adulto en el 7% y el 39% en paciente estabilizados en forma diferida. Cuando los paciente
fueron subdivididos con I.S.S. mayor de 40 con estabilización tardía, hubo un incremento
significativo en la incidencia de SIRPA a 75%, contra el 17% en los estabilizados
tempranamente. Concluyendo: La estabilización retardada del fémur en el politraumatizado
aumenta la incidencia del

SIRPA 2.- Entre más severa sea la lesión más importe es la estabilización temprana.

ESTABILIZACION SI ESTABILIZACION
NO. TOTAL

Nº PACIENTES. 83 49 132

EDAD
PROMEDIO. 30.7 30.6 30.6

I.S.S. PROMEDIO. 38.2 38.0 38.1

S.I.R.P.A. 6 19 25

INFECCION SISTEMICA. 4 12 16

OSTEOMIELITIS. 17 4 21

MORTALIDAD. 2 6 8

PROMEDIO DIAS
UCI. 4.9 11.1 7.2

DIAS P. DE
INTUBACION. 4.9 11.1 6.8
DIAS PROM.
HOSPITAL. 31.6 38.3 34.1

Bone 1989 en un estudio con pacientes estabilizados en forma temprana menos de 24 hrs., otro
con estabilización tardía más de 24 hrs., desarrollando S.I.R.P.A. EL 2.2.% el primer grupo
contra 37.8% en el segundo grupo, mostrando claramente los beneficios de la estabilización
temprana.

Contrariamente , hay varios reportes que concluyen que la estabilización precoz de estas
fracturas mediante el enclavado intramedular con o sin fresado favorece la presentación de
estas complicaciones pulmonares.

G. Küntscher( 1967 ) mencionaba que había que diferir el enclavado femoral de 5 a 7 días para
evitar complicaciones pulmonares, causadas por el aumento de la presión intramedular durante
el fresado.

Danckwardt-Lillieström 1969, Stürmer -Schuchardt, 1980 ; Wenda.1988. Encontraron una

diversidad de problemas asociados al enclavado intramedular , demostrando que mas que
reducir el S.I.R.P.A. lo aumenta.
Pape; Regel; Tscherne. 1993 en un estudio prospectivo en pacientes con fractura de fémur, no
lograron confirmar el efecto positivo del enclavado intramedular primario en pacientes
politraumatizados. En pacientes que presentaron trauma torácico la estabilización primaria
resultó benéfico ( menos días de UCI respiración asistida) contrariamente pacientes con trauma
torácico, el enclavado intramedular primario de fémur estuvo asociado a mayor incidencia de
S.I.R.P.A.

Wenda ; Runkel (1993 ) efectuaron un estudio sobre embolismo de medular ósea durante el
enclavado medular, encontrando un considerable aumento de la presión intramedular hasta de
1510 mm Hg. y el paso de médula ósea a la circulación, émbolos de 1 a 4 cm. Por lo que
recomiendan que en ausencia de co-factores ( déficit circulatorio, choque, trauma torácico y
enfermedad pulmonar restrictiva ) el enclavado medular precoz debe ser considerado como
tratamiento inicial, no así cuando existen los co-factores , debiendo efectuar estabilización
mediante osteosíntesis biológica ( placa puente ) o fijadores externos.
W. Strecker (1990 ) en un estudio sobre las complicaciones presentadas con el fresado y no
fresado en fracturas de tibia, encontrando que existe un aumento
importante de Prostaglandinas PGF2 alfa y Tromboxano B2, que provocan efectos nocivos
en los pulmonares, como bronco constricción , hipertensión pulmonar y
agregación plaquetaria, probablemente responsables en el desarrollo de alteraciones
pulmonares, recomendando el no enclavado intramedular en pacientes con trauma grave
asociado a trauma pulmonar, debiendo efectuar la estabilización precoz con fijadores externos.

Stürmer en 1985 han demostrado que en los pacientes con trauma pulmonar y que se les efectúa
enclavado intramedular con fresado presentan alteraciones pulmonares 3 veces más que a los
pacientes que se les estabiliza con placas o fijadores externos.

Stürmer (1990 ) en estudios sobre la presión intramedular durante el fresado , con cifra
promedio de 1,300 mmHg. causante de la liberación de productos de degradación de los
macrófagos los cuales tienen un papel fundamental en el desarrollo del S.I.R.P.A. por lo que
recomienda igualmente que el paciente con fractura de fémur asociado a choque y/o trauma
pulmonar sea estabilizado precozmente con fijadores externos o placas.

1.- El enclavado intramedular con fresado en pacientes con trauma torácico representa
un peligro potencial para el deterioro pulmonar y desarrollo del S.I.R.P.A.

2.- Para la presentación del S.R.P.A. además de las causas mecánicas , se inicia una
cascada junto con liberación de mediadores químicos causantes del síndrome.

3.- Las técnicas de enclavado medular que no requieren del fresado medular van asociados a
una menor embolización del contenido medular, menor liberación de mediadores y menor
daño pulmonar, por lo que si se quiere seguir contando con las ventajas del enclavado
medular y estabilización temprana , el enclavado sin fresado es el tratamiento indicado.

Lo que sí es un acuerdo universalmente aceptado es que las fracturas de fémur y más en el

paciente politraumatizado se deben estabilizar en las primeras 24 horas.

Existen otros estudios como los de Ruinelander, Müller han podido comprobar los hallazgos de
Strümer por lo que, en términos generales, podemos hacer las siguientes recomendaciones:
METODOS DE OSTEOSINTESIS. RECOMENDACIONES:

1.- Poli trauma asociado a contusión pulmonar, o choque, se debe estabilizar con fijadores
externos unilaterales uniplanares , que pueden ser cambiado a osteosíntesis interna una vez que
el paciente se encuentre estable, a enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la cavidad,
o en forma definitiva inicial mediante “osteosíntesis biológica.

2.- Pacientes politraumatizados o polifracturados, es recomendable la estabilización mediante

“osteosíntesis biológica. enclavado intramedular en cerrojo sin fresado de la cavidad
medular, o con fijadores externos.

3.- Pacientes con fractura diafisária femoral aislada, enclavado medular con o sin fresado de
la cavidad o con “osteosíntesis biológica” .

Conclusiones:

1.- Todo paciente con fractura de la diáfisis femoral , esta debe ser estabilizada en las primeras
24 Hrs. de evolución y más si se trata de un politraumatizado con contusión pulmonar o
choque, teniendo como primera elección los fijadores externos y como segunda el enclavado
intramedular sin fresado y no efectuar fresado por el aumento significativo en la incidencia de
complicaciones respiratorias.

2.- En la actualidad no esta justificado el diferir la estabilización de las fracturas femorales ,

con el pretexto de malas condiciones del paciente. Con los sistemas de enclavado medular sin
fresado y fijadores externos ( uniplanares unilaterales no transfictivos susceptible de
modularse y posibles correcciones subsecuentes ) el cirujano ortopedista no debe exponer al
paciente a las complicaciones respiratorias, que conllevan a mayores gastos para las
Instituciones y lo mas importante poner en riesgo la vida del paciente.

3. En el paciente que presente una fractura de fémur aislada debe ser estabilizado en las
primeras 24 Hrs. Mediante enclavado cerrado sin fresado y cuando no es posible por los
recursos tecnológicos mediante placa puente , enclavado intramedular en cerrojo con fresado o
con placa en forma tradicional “osteosíntesis mecánica “.
4.- Quedando aún amplias dudas sobre los factores desencadenantes de la Falla Pulmonar que
presentan los paciente con fractura aislada del fémur o el politraumatizado grave sobre la
estiopatogenia de la falla pulmonar , quedando un amplio terreno a la investigación…

20. FRACTURAS SUBTROCANTERICAS

¿TRATARLAS COMO DIAFISARIAS O COMO ARTICULARES, CON CLAVOS O

PLACAS?

Las fracturas del segmento diafisario del fémur tienen una incidencia del 14.56% (Orozco) del
total de las ocurridas en el esqueleto.

Incluye, sin lugar a dudas a las fracturas comúnmente denominadas como subtrocantéricas,
considerándose de especial gravedad en su presentación aislada o como parte de un poli-
trauma. La incidencia creciente de lesiones de alta energía ha estimulado la búsqueda de
procedimientos quirúrgicos de urgencia que permitan la inmovilización y estabilización
temprana de éstas fracturas, dejando en un segundo plano la reducción anatómica de los ejes de
carga de dicho segmento.

Las fracturas subtrocantéricas son lesiones poco frecuentes ya que tienen una incidencia baja
comparada con otras fracturas de la cadera, que varía del 8 al 20 % (Steinberg), resultan
difíciles de tratar y requieren de excepcional habilidad y paciencia de parte del cirujano
(Tronzo) para efectuar la reducción y fijación estable.

Clasificación: la AO a formulado una clasificación práctica y funcional que habilita el

pronóstico y el tratamiento de las lesiones. Incluye a las fracturas subtrocantéricas como
fracturas del segmento femoral diafisario en su tercio proximal por lo que le corresponde el
número 32, de acuerdo al tipo de trazo se clasifican en A (trazo simple), B (las que se asocian a
una cuña) y las tipo C (son fracturas complejas) y a su vez se subdividen en “1” para los trazos
simples espiroideos, en “2” que son fracturas de trazo oblicuo, y las tipo “3” son de trazo
transversal (trazos con ángulo menor a 30° con la perpendicular al eje de la diáfisis).

Finalmente, se denomina a las fracturas subtrocantéricas, a todas aquellas que se localizan

distal a la zona trocantérica correspondiente al tercio proximal de la diáfisis femoral y se le
otorga el sufijo “.1” dentro de la clasificación de Müller.
Criterios de tratamiento: los principios del tratamiento en las fracturas subtrocantéricas
buscan restablecer no sólo la anatomía del segmento, sino además, la función. Por lo que se
debe cumplir con los siguientes requisitos.

1.- restablecer y conservar la longitud del segmento

2.- efectuar una alineación en 2 planos de la diáfisis

3.- efectuar una osteosíntesis estable, suficiente y biológica

4.- evitar las angulaciones en varo y valgo, ante-versión y retroversión

5.- evitar la rotación externa e interna.

Cabe mencionar que en dicho segmento la deformidad en valgo es mejor tolerada que la
deformidad en varo y que la rotación externa resulta mejor tolerada que la rotación interna.
Estas deformidades pueden convertir una lesión diafisaria en una complicación articular, ya que
modifica la distribución de cargas de la extremidad y condiciona una alteración degenerativa
diversa tanto en la cadera como en la rodilla.

De tal forma que la reducción de estas fracturas no se efectúa de manera convencional; ya que,
equivocadamente se acostumbra realizarla como si se tratara de una fractura típica de cadera lo
que provoca un desplazamiento medial de la diáfisis, siendo necesario efectuar una reducción
con el miembro en adducción, efectuar una maniobra de descenso de la diáfisis proximal y
ascenso del segmento distal para reducir en los casos de multi-fragmentación mediante
ligamento-taxis y así alinear los ejes convencionales del fémur favoreciendo la utilización de
técnicas quirúrgicas de mínima invasión que evitan la evacuación del hematoma fracturario y
promueven una consolidación primaria.

Selección del implante: la selección del implante depende de múltiples factores que van desde
el tipo y severidad de la fractura hasta las condiciones generales de salud en el paciente. A
continuación se enumeran algunos de ellos de especial importancia.

1.- localización y configuración de la fractura

2.- diámetro del canal femoral

3.- presencia de otros implantes (prótesis, etc.)

4.- condiciones de los tejidos blandos

5.- estado general del paciente (poli-trauma, enfermedades adyacentes, etc.)

6.- experiencia y preferencias del cirujano

7.- disponibilidad de implantes, instrumental, y equipo

Las fracturas subtrocantéricas son susceptibles de tratamiento quirúrgico bajo el principio

biomecánico del sostén, férula intramedular, tirante, y protección, este último siempre en
combinación con cualquiera de los anteriores. Actualmente se cuenta con un amplio arsenal
para la Osteosíntesis que incluye placas anguladas, tornillo dinámico condilar (DCS), clavos
intra-medulares macizos y canulados, cortos y largos, sin olvidar los fijadores externos. Del
mismo modo se han favorecido las técnicas quirúrgicas que limitan el trauma agregado a los
tejidos blandos que pueden ser de mínima invasión o en su defecto con un acceso quirúrgico
suficiente que respete la biología y circulación de los tejidos.

La fijación externa se prefiere en situaciones de poli-trauma y/o fracturas expuestas

considerándose sólo como tratamiento provisional para la estabilización temprana del paciente
y se sugiere una osteosíntesis definitiva en un lapso no mayor a 2 semanas y sólo en casos
excepcionales se considerará como tratamiento definitivo.

Las placas anguladas de 95° y 130° se utilizan con frecuencia y se prefiere que sean de gran
longitud para efectuar una fijación distal para no remover el hematoma, teniendo como
inconveniente en los casos de pérdida ósea medial la fractura temprana del implante en la unión
de la hoja con la placa.

Los sistemas de tornillo deslizante como el DHS y DCS son preferidos por la superioridad de
su fortaleza en la unión del barril con la placa que resulta ser 6 veces mayor a la de las placas
anguladas, de igual forma, se prefieren implantes largos para fijación distal, siendo el
inconveniente en casos de osteopenia y de fijación distal insuficiente el desanclaje de los
tornillos de la placa.

Los implantes intra-medulares como el PFN (clavo proximal de fémur) han otorgado un avance
en las técnicas de mínima invasión; su utilización no demuestra una ventaja superior comparada
con el DCS y DHS a pesar de que biomecánicamente acerca los ejes de carga del implante a los
de la extremidad. Existen dos variedades de PFN el estándar y el largo, este último no se
encuentra disponible en forma comercial actualmente.

El sistema de UFN resulta ser un implante con gran versatilidad para trazos que se irradian
hacia la diáfisis media utilizando los sistemas de anclaje proximal antetrógrado o con hoja
espiral. A resuelto el manejo de aquellas lesiones que no son susceptibles de tratamiento con un
clavo PFN por ser lesiones que se encuentran por debajo del dispositivo de bloqueo distal.

Conclusiones: Las fracturas subtrocantéricas resultaban difícil de clasificar y por muchos años
se consideró que eran una variante de las fracturas de cadera y por tal motivo el tratamiento
resultaba erróneo y de difícil resolución. Actualmente y gracias a la fundación para el estudio
de la osteosíntesis “AO” se integran dentro del grupo de lesiones diafisarias del fémur
correspondientes al tercio proximal; lo cual a cambiado el pronóstico y el enfoque del
tratamiento, por lo que la evolución y desarrollo de técnicas quirúrgicas atraumáticas y de
mínima invasión han florecido para promover la curación en un solo tiempo.
Se considera que el implante ideal para el tratamiento de estas lesiones debe ser un sistema
rígido y resistente que permita una fijación estable y suficiente para rehabilitar tempranamente
el segmento lesionado.

Estas fracturas son susceptibles al tratamiento con diversos implantes como lo son las placas y
los clavos intramedulares; las primeras no requieren del uso de sistemas avanzados de
tecnología como los segundos, siempre y cuando se cumpla con el principio biomecánico
adecuado a cada lesión.

No existe indicación alguna para realizar aporte óseo en forma inicial, a menos que la
evolución culmine en un retardo de la consolidación y/o una pseudoartrosis, para lo cual será
conveniente además, realizar un análisis también de la estabilidad de la fijación y de el
principio biomecánico que esta cumpliendo el implante.

Bibliografía:

Roberts M. J. The Hip and its Disorders. Steinberg E.M, Ed. W.B. Saunders Co. 1a. edic. 1991.
Philadelphia. USA.

Orozco R. Atlas de osteosíntesis / Fracturas de los huesos largos. Ed. Masson. 1ª. Edic. 1998.
Barcelona, España.

Ganz R. Manual of internal fixation. Müller M. E. Ed. Springer-Verlag. 3a. edic. 1992.
Germany.

Schatzker J. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Ed. Panamericana. 1989. 1ª. Edic. Buenos
Aires, Argentina.

21. FRACTURAS DE TIBIA

Las fracturas de la tibia son frecuentes y a causa del progreso automotriz cada vez mas severas.
Por ser un hueso subcutáneo la tibia esta sujeta a los traumatismos y con alguna frecuencia la
consecuencia son fracturas, por veces abiertas.
Esta situación particular de la tibia hace que las condiciones de las partes blandas sean el factor
mas importante y determinante de la evaluación preoperatoria, de la orientación del tratamiento
y del pronostico funcional. En otras palabras la selección del tratamiento, del implante y del
momento del tratamiento son determinados en gran parte por el estado de las partes blandas.

Es también importante un examen completo clinico general y local, con especial atención a la
situación neuro-vascular. El diagnostico se finaliza con los examenes de imagen, siendo los
Rayos-X usualmente suficientes.

La Clasificación AO para la diafisis de la tibia es simple: 42 = tibia/diafisis.

Las fracturas tipo A (trazos simple) tienen 3 tipos: A1 (espirales), A2 oblícuas largas (>30
grados) y A3 transversales (<30grados). Las fracturas multifragmentadas pueden ser de dos
tipos – B o C – (tipo B – con cuña- y tipo C – complejas). Las B1 presentan cuña de torción,
las B2 cuña de flexión y las B3 cuña fracturada. Las tipo C1 presentan multiples cuñas, las C2
son las fracturas segmentarias o dobles, y las C3 son las mas severas y por lo tanto complejas.

Tratamiento

1. Tratamiento ortopédico: esta indicado en las fracturas estables, con desviaciones

mínimas; evolucionan mejor cuando asociadas a Fx del peroné. Puede aún ser utilizado
en pacientes poco cooperativos, que seguramente no vayan a seguir las instrucciones con
relación al tratamiento postoperatorio. Se inicia con la reducción incruenta y yeso
inguinopodalico. Después que el dolor y edema mejoren se cambia por un PTB
(Sarmiento) con apoyo.
2. Tratamiento operatorio: contempla una planificación preoperatoria cuidadosa, para elegir
el implante, la táctica quirúrgica y el “timing” de la operación.
A) Placa: la osteosíntesis con placa en las fracturas de tibia tienen sus mejores indicaciones
en las regiones proximal y distal, para fracturas inestables con desviaciones, que presenten, o
no, compromiso articular. Se contraindica el uso de una placa siempre que la partes blandas no
muestren condiciones ideales, así como en pacientes no cooperadores. Recordemos los
conceptos de Tscherne: placa bajo tejido viable, con estabilidad adecuada y no desperiostizar
más que el propio trauma.
En general la placa se le coloca en la cara medial de la tibia, porque es plana y no tiene
músculos. En situaciones especiales es posible colocarla en la cara lateral (hay que
desperiostizar) o en la cara posterior. Utilizamos las placas estrechas de 4.5, tipo DCP o LC-
DCP. Ya existe el PC-FIX utilizado en algunas fracturas. No tenemos experiencia con el PC-
FIX. El abordaje es recto, paralelo y 1 a 2 cm lateral a la cresta tibial. La reducción es la etapa
crítica de la operación. Necesita ser exacta pero sin molestar las partes blandas. Las fracturas
tipo A y B (simples y con cuña) suelen ser tratadas con reducción directa y osteosíntesis según
los criterios tradicionales de la AO, o sea, compresión interfragmentaria asociada a una placa
de compresión. Para las fracturas tipo C la fijación es con placa en puente luego de una
reducción indirecta (distractor AO, fijador externo, mesa ortopédica, manguito ancho,
manipulación) muchas veces asociada a la osteosíntesis del peroné. No hay que buscar
reducción anatómica, sino la correcta alineación.

En el postoperatorio temprano se eleva la pierna con el tobillo en 90 grados. Insistir en la

dorsiflexión activa. Cerca del día 5 se inicia el apoyo con carga parcial (10-15Kg), que se
aumenta progresivamente según la evolución clínica y radiográfica. Las complicaciones mas
importantes se refieren a las partes blandas (necrosis, dehiscencia, sutura bajo tensión).

B) Clavo intramedular: actualmente es la osteosíntesis de elección para las fracturas

diafisarias cerradas y mismo para las abiertas tipos I, II y IIIa de Gustilo. Tratándose de
fracturas transversales o oblicuas cortas el clavo fresado es la mejor alternativa. Otros tipos de
fracturas son estabilizadas con clavos no fresados y bloqueados. Las principales ventajas de los
clavos son la reducción indirecta y osteosíntesis a foco cerrado. Como desventajas tenemos la
irradiación, fractura de los pernos de bloqueo y la dificultad en los bloqueos dístales. Hoy en
día tenemos el DAD (Distal Aiming Device) que permite el bloqueo distal de la tibia sin
intensificador de imágenes. Se opera bajo tracción en mesa ortopédica con flexión mayor que
90 grados de la rodilla, o con ayuda del distractor AO. El abordaje es trans ligamento rotuliano,
o medial a el, y el punto de inserción del clavo es yuxtaarticular. La reducción de la fractura
puede hacerse con el distractor, manual, fijador externo, clamp percútaneo, manguito
neumático ancho o mesa ortopédica. Hay que tener mucha atención con la rotación. El
postoperatorio es semejante al de la placa; la carga será permitida y progresivamente
aumentada según las características del enfermo, de la fractura y del clavo utilizado.

C) Fijador Externo: indicado en las fracturas tipos IIIb y IIIc de Gustilo y siempre que haya
malas condiciones de partes blandas. Se aplica el Fijador Externo en politraumas afín de
acelerar el procedimiento quirúrgico. Disponemos de tres sistemas fundamentales de Fijador
Externo: el sistema tubular modular (tubo-tubo), el sistema híbrido (circular / tubular) y el
pinless. Los dos objetivos principales del uso del Fijador Externo son: ofrecer suficiente
estabilidad para solución de los conflictos de partes blandas y permitir libre acceso a la lesión
para curaciones y otros procedimientos. La mejor estabilidad se consigue con: pines lo mas
apartado entre si, mayor numero de pines, menor distancia tubo-hueso, segundo tubo y montaje
en “V”. Gran atención debe volverse a los trayectos de los pines y no permitir que la piel quede
bajo tensión. Observar y evitar que el pié se ponga en equino. Cuando se decide tratar hasta la
consolidación con Fijador Externo muchas veces es necesario dinamizarlo. Pero en la mayoría
de los casos cerca de la segunda o tercera semana se cambia el tratamiento: aparato de yeso u
osteosíntesis interna. Las complicaciones mas frecuentes y comunes con el uso del Fijador
Externo son el “pin track infection” y el retraso de la consolidación.

BIBLIOGRAFIA.

1. AO Principles of Fracture Management. T.P Rüedi, W.M.Murphy

2. Skeletal Trauma. Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries. B.D.Browner,
J.B.Jupiter, A.M.Levine, P.G.Trafton.
22. FRACTURAS DIAFISARIAS DE HUMERO

INTRODUCCIÓN

El húmero es un hueso curvo, ya que su eje anatómico no coincide con el mecánico, por lo
tanto, cuenta con una superficie de tensión (convexa) y otra de flexión (cóncava). Soporta carga
de manera constante por la acción muscular y al apoyar la extremidad en alguna superficie.
Presenta corticales muy angostas en proporción a su diámetro y se encuentra entre la
articulación más móvil del organismo, la glenohumeral y la del codo.

El 80% de las fracturas diafisarias del húmero se tratan conservadoramente de manera exitosa.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Absolutas Relativas
ExposiciónLesión vascular o nerviosaFracturas Trazos transversosDiáfisis distalFracturas
ipsilaterales y múltiples costales ipsilaterales
Lesiones o condiciones que requieran estancias Mala consolidación (viciosa)
prolongadas en cama
Tumores óseos
Pseudoartrosis.

Ventajas y desventajas del tratamiento quirúrgico

TRATAMIENTO QUIRUGICO

VENTAJAS DESVENTAJAS

 Movilización precoz
 Mayor comodidad
 Menor tiempo de recuperación
 Menos doloroso
 Mejor alineación
 Exploración de nervio radial
 Exploración vascular
 Lesiones del nervio radial
 Dificultad en acceso quirúrgico
 Infección
 Compromiso en circulación ósea
 Grosor de corticales

CLASIFICACION

El húmero ocupa el número 1 de la clasificación y la diáfisis el 2, la conformación por

mecanismo de lesión y la localización completan la clasificación donde A es igual a trazo
simple, B con tercer fragmento y C multifragmentada, de acuerdo a la clasificación genérica
para diáfisis.

Planificación Preoperatoria

Al ser un hueso curvo, el método que se debe utilizar es el de Calco en el Lado Sano, técnica
que se describe en el capítulo específico, debe llegarse a un diagnóstico adecuado mediante las
proyecciones radiográficas necesarias en AP y lateral o transtorácica, auque esta última en
ocasiones no permite una evaluación precisa de los trazos por la sobre posición de imágenes,
siendo necesario solicitar proyecciones alternas como la axial para escápula o en “Y”. Lo más
importante es la selección adecuada del principio biomecánico el cual se debe elegir de acuerdo
al trazo y segmento de la fractura.

Principios Biomecánicos e Implantes

En fracturas transversales se puede utilizar el tirante con placa dorsal, la protección se utiliza
cuando el trazo puede ser comprimido en sentido radial y debe complementarse la osteosíntesis.
La compresión estática radial aislada está contraindicada en este segmento. Un recurso actual
es la férula intramedular que se indica para cualquier trazo diafisario que permita el bloqueo
tanto proximal como distal y se acompaña de la protección cuando el trazo es estable al
alinearlo con el clavo y de sostén cuando no existe soporte óseo.

La placa que generalmente debe utilizarse en el húmero es la placa ancha, debido a que éste
presenta corticales angostas y la disposición en zig – zag, evita que se provoque una fractura
longitudinal al alinear tornillos. Cuando no es posible utilizar una placa ancha por el diámetro
pequeño del hueso, se puede utilizar una placa angosta pero dirigiendo la broca para
perforación en sentidos lateral y medial alternada para evitar la fractura mencionada.

Fijación en Zig – Zag

El fijador externo puede funcionar como complemento de una osteosíntesis inestable, bajo el
principio biomecánico de la protección y también como sostén cuando no existe soporte óseo.
En fracturas del tercio proximal, pueden utilizarse placas especiales como la placa en “T” para
tibia medial, con el inconveniente de que puede lesionarse la circulación de la cabeza humeral.
También se utiliza la placa de Weber como el ejemplo de la presentación.

Accesos Quirúrgicos

El acceso dorsal es el que se utiliza por excelencia, con el inconveniente del trayecto del nervio
radial. También se puede utilizar el acceso lateral o de Henrry es el más sencillo de todos pero
la placa no puede colocarse en la superficie dorsal. El deltopectoral es útil para fracturas muy
proximales y los accesos especiales como los utilizados en la mínima invasión deben
considerarse ampliamente.

Complicaciones
La lesión del nervio radial ocurre ene 10 al 15% de los pacientes, siendo recuperable en el 80%
de los casos. La infección se presenta en menos del 3%. Aunque la mala consolidación puede
ser una complicación frecuente, sobre todo del tratamiento conservador, la gran movilidad de la
articulación del hombro compensa tanto las mal rotaciones como angulaciones y
desplazamientos. El acortamiento no representa gran repercusión funcional por lo general.

BIBLIOGRAFÍA

– Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition.

1991

– Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version.

Thieme Stuttgart – New York 2000.

– Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer

– Verlag. 1982.

23. FRACTURAS DE ANTEBRAZO

Las fracturas del antebrazo, dentro las fracturas diafisarias presentan una característica muy
especial. Aunque las fracturas de los huesos del antebrazo sean diafisarias, deben ser
consideradas como articulares, desde el punto de vista de la necesidad de una reducción
anatómica. Detallando mejor lo dicho arriba, el antebrazo suele ser considerado como si fuera
una articulación, ya que realiza movimientos de rotación – la pronosupinación. Así las fracturas
del antebrazo son las únicas fracturas diafisarias de los huesos largos que se tratan con
reducción anatómica. Es de fundamental importancia la restauración de las curvaturas del radio,
la rotación del radio y cubito y la perfecta reducción y restauración de las articulaciones radio
cubitales proximal y distal para que se recupere la función del antebrazo permitiendo que la
mano pueda alcanzar cualquier región del espacio. Esta libre colocación de la mano en el
espacio es uno de los hechos responsables por el desarrollo de los primates hasta los humanos.
Por lo tanto la mayoría de las fracturas diafisarias de uno o de ambos huesos del antebrazo
merecen tratamiento quirúrgico, con reducción anatómica y osteosíntesis estable.

El objetivo primario del tratamiento de las fracturas del antebrazo es restablecer la longitud, los
ejes y la rotación de ambos los huesos para asegurar la completa pronosupinación. Además es
necesario conseguir una fijación suficientemente estable para permitir la movilización libre del
codo y principalmente de la mano.

Como consecuencia las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las fracturas del
antebrazo son las siguientes: Fracturas de ambos huesos, con desviaciones o inestables,
Fractura aislada de uno de los huesos con desviación rotacional, Fractura de Monteggia (Fx del
cubito con luxación radiocubital proximal) o de Galeazzi (Fx del radio con luxación
radiocubital distal), y fracturas abiertas. Por lo tanto pocas fracturas diafisarias del antebrazo
tienen indicación de tratamiento ortopédico. En verdad solamente las fracturas estables y sin
desviaciones apreciables se tratan sin operación.

El diagnostico es confirmado, después del examen clínico, por las radiografías. Los estudios
radiográficos obligatoriamente incluyen el codo y la muñeca, para evaluar correctamente si hay
luxación. Analizar las radiografías con mucha atención ya que con alguna frecuencia la fractura
del cubito es doble. La TAC o la MRI usualmente no son necesarias. Hecho el diagnostico y
existiendo indicación quirúrgica las fracturas deben ser operadas lo mas rápido posible.

El abordaje para el cubito es fácil y simple. Incisión medial paralela a la diáfisis, (dirección
olécranon-estiloides cubital) entre el extensor ulnar del carpo y el flexor ulnar del carpo. La
placa (implante ideal para antebrazo como veremos adelante) se le coloca dorsal en el cubito.
El abordaje para el radio es mas variable. Se utiliza el abordaje dorsolateral (dirección
epicondilo lateral-estiloides radial) en el espacio entre el extensor corto y el extensor común de
los dedos para las fracturas del tercio medio y proximal. Atención con el ramo superficial
sensitivo del nervio radial que emerge por debajo del braquioradial junto al abductor largo del
pulgar. En las fracturas del tercio proximal y medio hay que tener extrema atención con el
nervio radial (interoseo posterior, que apunta en el supinador a 3 dedos transversos de la cabeza
radial. El abordaje de Henry (palmar, con dirección entre el bíceps y el braquioradial-estiloides
radial) se puede utilizar para las fracturas radiales dístales, pero también se puede utilizarla en
cualquier nivel.

La reducción necesita ser anatómica, pero con cuidado en la manipulación para no agregar
mayor desvitalización local. Fragmentos mayores deben ser reducidos y fijados a uno de los
fragmentos principales. Pequeños fragmentos son retirados y sustituidos por injerto de
esponjosa. El implante ideal para antebrazo es la placa DCP o LC-DCP de 3,5 mm. Como el
radio realiza la rotación y el cubito la flexión, ambos huesos deben ser estabilizados
adecuadamente; por lo tanto son necesarias 6-7 corticales de cada lado de la Fx.

Se fija habitualmente antes la fractura mas simple, con un tornillo de cada lado de la fractura.
Se reduce la otra fractura y se le estabiliza. Algunas veces es necesario aflojar la primera placa.
Cuando hay una fractura transversal y otra oblicua, es prudente fijar antes la transversal, porque
es la más difícil de reducir. Durante toda la operación mantener la atención con relación a la
rotación. En fracturas transversales es recomendable pretensar la placa. En las oblicuas
siempre que posible agregar tornillo de tracción. Terminada la fijación se evalúa la
pronosupinación y se confirma la calidad de la reducción con intensificador de imágenes o con
Rayos-X. Atención con el tamaño de los tornillos. Cuando se utiliza injerto de esponjosa evitar
colocarlo cerca de la membrana interosea.

Terminada la osteosíntesis se cierra la herida, pero solamente la piel, bajo drenaje de

aspiración. El tratamiento posoperatorio es funcional, con movilización activa pero sin carga.

Fracturas-luxaciones del antebrazo: son las lesiones conocidas como Monteggia (fractura del
cubito y luxación de la cabeza del radio) y Galeazzi (Ffractura del radio y luxacion radiocubital
distal). Es importante tratarlas lo mas temprano posible, porque la reducción es mas facil y las
secuelas serán menores. Las lesiones de Monteggia cuando son tratadas luego del accidente en
general no necesitan abordaje para la cabeza radial que se reduce automaticamente cuando se
reduce el cubito. Si la cabeza radial no se reduce significa de una de dos : el cubito no esta
correctamente reducido, o hay interposición de partes blandas. En este segundo caso, es
necesario abordar la articulación radiohumeral liberar la interposición y reparar las estructuras
lesionadas. Lo mismo se pasa con la luxación en la fractura de Galeazzi; se reduce el radio y la
luxación se corrige. Las lesiones antiguas muchas veces necesitan abordaje y reducción abierta
de la luxación. Siempre que existe una inestabilidad luego de la fijación del radio es prudente y
aconsejable inmovilizar por 3 semanas el antebrazo en supinación. La reconstrucción del
ligamento anular (en el cuello del radio)es dicutible, pero la fijación de la estiloides cubital
muchas veces estabiliza la muñeca y permite uma recuperación funcional más pronta.

Dentro de las complicaciones existentes las más importantes son la infección y la seudoartrosis.
La sinostosis radiocubital es infrecuente pero muy incapacitante. La consolidación viciosa trae
trastornos importantes de la pronosupinación y su corrección es muy dificil. La refractura luego
del retiro de los implantes no es infrecuente; su causa principal es uma mala evaluación de la
consolidación y remodelación.

Para finalizar debemos resaltar que hoy en día en funcción del progreso de la osteosíntesis, la
causa principal de los malos resultados funcionales es mucho mas dependiente de la lesión de
partes blandas que de la lesión osea.

Bibliografia:

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy

2. The Rationale of Operative Fracture Care. J.Schatzker, M.Tile
3. Radius and Ulna. Musculoeskeletal Trauma Series. M.M.McQueen, J.B.Jupiter
4. Skeketal Trauma. Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries. B.D.Browner,
J.B.Jupiter, A.M.Levine, P.G.Trafton.
24. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

CRITERIOS TERAPEUTICOS

Las fracturas del extremo próximal del fémur, se presentan con mayor frecuencia en personas
de edad avanzada, mayores de 60 años, principalmente en mujeres y constituyen en la
actualidad un problema de salud a nivel mundial por el alto costo que requiere su manejo.

Anteriormente al desarrollo de la Osteosíntesis estable, el manejo de estas fracturas con método

conservador se asociaban con estancia prolongada en cama, con alto índice de complicaciones,
derivado de la patología concomitante de estos pacientes y una mortalidad asociada del 30 al 50
%. El tratamiento quirúrgico tiene la ventaja de una estancia hospitalaria y en cama por corto
tiempo, movilización precoz con carga parcial, sin embargo existen también complicaciones
asociadas a la Osteosíntesis, en una revisión de diversas series hecha por el grupo AO, se
encuentra INFECCION DE 1.8 AL 4 %, HEMATOMA 4%, REOPERACION 2-11 %,
atribuible a defecto de técnica operatoria, PSEUDOARTROSIS 4 %, NECROSIS CAPITAL 2
%.

La preparación preoperatoria de estos pacientes es de gran importancia, se requiere de una

evaluación cardiopulmonar ya que más del 60 % son mayores de 60 años, para determinar el
riesgo quirúrgico y la evaluación de riesgo-beneficio del procedimiento. La evaluación
preoperatoria debe incluir un adecuado estudio radiográfico, para establecer un diagnóstico e
indicación adecuada y la realización de la planeación preoperatoria.

Los recursos físicos son también importantes e incluyen cirujano y personal de quirófano
entrenados, mesa ortopédica o mesa radiolucida, amplificador de imágenes, instrumental e
implantes suficientes.

En cuanto a la clasificación AO de las fracturas, las del extremo proximal del fémur se
codifican con el número 31 ya que el numero 3 corresponde al fémur y el 1 al segmento
proximal que tiene tres regiones, Trocanterica codificada como tipo A, cervical codificada
como tipo B y capital codificada como tipo C.

25. FRACTURAS TROCANTERICAS:

Codificadas con la letra A, se subdividen en tres tipos.

A1- Fracturas trocantericas bifragmentadas,

A2- Fracturas Trocantericas multifragmentadas

A3- Fracturas intertrocantereas.

Son fracturas extra-capsulares, con bajo riesgo de presentar necrosis avascular, frecuentes en
ancianos, con alto índice de mortalidad y alto costo de manejo.

Es necesario el conocimiento de la biomecánica del extremo proximal del fémur y de los

esfuerzos que se generan a este nivel para llevar a cabo una adecuada Osteosíntesis, ya que los
implantes estarán sometidos a esfuerzos de flexión y cizallamiento si esto no es tomado en
cuenta.

CRITERIO TERAPEUTICO:

El principio biomecánico que se utiliza en las fracturas del extremo proximal del fémur es en
general el del sostén, solo en aquellas fracturas tipo A3.2 sin trazos asociados se puede utilizar
el principio del tirante.

A1- FRACTURAS BIFRAGMENTARIAS. Reducción anatómica y Osteosíntesis con DHS

de 135 grados. Variación en el ángulo CCD en caso de osteoporosis severa (DHS 140-145-150
grados).

A2- FRACTURAS MULTIFRAGMENTADAS: Su característica es la perdida del soporte

posteromedial que las hace inestables.

Reducción anatómica, compresión interfragmentaria con tornillos para los fragmentos grandes
y Osteosíntesis con DHS 135 grados, variación de ángulo CCD (valguización), en caso de
reconstrucción insuficiente del soporte medial y/o osteoporosis severa (DHS 140-145-150
grados).

A3- FRACTURAS INTERTROCANTERICAS: Su característica es tener un fragmento

cortical corto, con frecuencia asociado a trazos irradiados.

Reducción anatómica y Osteosíntesis con DHS 135 grados, DCS o placa angulada de 95º de
acuerdo al tamaño del fragmento proximal (PLANIFICACION PREOPERATORIA), si es
necesario compresión interfragmentaria con tornillos. También es posible el uso de clavo
proximal de fémur (PFN) sobre todo en fracturas A3.3.
26. FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL.:

Codificadas con la letra B, se subdividen en tres tipos :

B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS ( IMPACTADAS EN VALGO O

POR ABDUCCION ).

B2- FRACTURAS TRANSCERVICALES

B3- FRACTURAS SUBCAPITALES DEPLAZADAS ( POR ADDUCCION ).

Son fracturas que comprometen el aporte sanguíneo dela cabeza femoral y tienen riesgo de
necrosis avascular, se presentan a cualquier edad, en personas jóvenes son más frecuentes en el
sexo masculino, producidos por traumatismo de alta energía y en los ancianos son más
frecuentes en el sexo femenino. Su tratamiento es quirúrgico. La decisión de practicar
Osteosíntesis depende de la evaluación de los siguientes factores :

EDAD

SEXO

INDICE DE SINGH

PATOLOGIA Y ACTIVIDAD PREVIA

TIEMPO DE EVOLUCION DE LA FRACTURA

RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO.

ES, EL AREA ANATOMICA EN LA CUAL LA REDUCCION ANATOMICA NO
SIEMPRE ES LO MAS DESEABLE Y PUEDE SER NECESARIA LA REDUCCION EN
VALGO QUE PUEDE SER LLEVADO A CABO MEDIANTE MANIOBRAS ( TRACCION,
ROTACION MEDIAL Y ABDUCCION)

O BIEN MEDIANTE OSTEOTOMIA VALGUIZANTE CON LA FINALIDAD DE

CONVETIR ESFUERZOS CORTANTES EN ESFUERZOS DE COMPRESION A NIVEL
DE LA FRACTURA.

CRITERIO TERAPEUTICO.:

B1- FRACTURAS SUBCAPITALES NO DESPLAZADAS: Fijación In Situ, Osteosíntesis

con tornillos canulados.

B2- FRACTURA TRANSCERVICAL.: ESTABLES ( B2.1 Y B2.3 ) Reducción en valgo y

Osteosíntesis con tornillos canulados ò DHS 135 grados de acuerdo a planificación
preoperatoria. INESTABLE ( B2.2 ) Reducción en valgo con maniobras y/o osteotomía,
Osteosíntesis con DHS 135 grados.

B3- FRACTURA SUBCAPITAL DESALOJADA: Reducción en valgo mediante maniobras y

Osteosíntesis con tornillos canulados o DHS 135 grados.

SUSTITUCION CON PROTESIS.:

Se lleva a cabo en pacientes ancianos que requieren una movilización precoz y el tipo de
prótesis elegida de acuerdo a los criterios de sustitución protésica ( PROTESIS PARCIAL O
TOTAL, CEMENTADA O NO ).

PLACAS ANGULADAS.:

En los años 50 existían una serie de implantes para el manejo de las facturas del extremo
próximal del fémur que no cumplían con los requisitos para una fijación estable, la mayoría de
ellos articulaban dos componentes lo que producía desanclaje y/o corrosión.
En 1959 la AO desarrolla las placas anguladas que constan de dos partes, una lamina con perfil
en U y una placa recta, unidos en ángulo fijo. Las ventajas del ángulo fijo eran su mayor
resistencia mecánica y resistencia a la corrosión; siendo su principal desventaja la dificultad
técnica para su inserción.

En el fémur próximal la hoja debe insertarse en el centro del cuello femoral, de manera que al
finalizar la introducción la placa permanezca paralela al eje longitudinal de la diáfisis . En el
fémur distal la hoja debe insertarse en el centro de la mitad anterior de los cóndilos femorales,
quedando la placa paralela al eje mayor de la diáfisis. Requiere por lo tanto experiencia en el
cirujano y un conocimiento profundo de la anatomía con un concepto tridimensional.

La utilización de este implante requiere de una planificación preoperatoria minuciosa, requisito

necesario en todo tipo de osteosíntesis en la actualidad.

El instrumental diseñado para la colocación de este implante facilita la técnica quirúrgica

guiando paso a paso su colocación sin sustituir el concepto anatómico.

Inicialmente la AO desarrollo la placa angulada de 130 grados para el fémur próximal y la

placa angulada de 95 grados condilea para el fémur distal, que con el tiempo se encontró pude
ser utilizada en el tratamiento de fracturas del fémur próximal.

En la actualidad la AO ha desarrollado el sistema de tornillo dinámico de cadera y cóndilos (

DHS y DCS ) que han sustituido a las placas anguladas en el tratamiento de las fracturas, pero
continúan siendo útiles en casos de osteotomías.

La indicación de las placas anguladas de 130 grados son las fracturas trocántericas y de las
placas anguladas de 95 grados las fracturas supracondileas femorales y las fracturas
subtrocantericas.

DETALLES DE TECNICA.:

Posición de la hoja en extremo próximal. En el plano frontal la intersección de las trabeculas de

tensión y compresión y en el plano sagital el centro del cuello femoral. La placa angulada de
130 grados se introduce tres centímetros distal al tubérculo innominado y debe quedar 6 a 8
mm por arriba del calcar femoral en el plano frontal.
La placa angulada de 95 grados se introduce a nivel dl tubérculo innominado y debe quedar
aproximadamente 10 mm por debajo de la cortical superior del cuello femoral en el plano
frontal.

Es importante el uso inicial de un clavillo guía colocado sobre el borde anterior del cuello
femoral que nos va a marcar la orientación en anteversión del cuello femoral y un segundo
clavillo que se introduce en el hueso por arriba del punto de inserción de la placa paralelo al
primer clavillo y con la misma inclinación que tendrá la hoja de la placa.

INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA.:

Ver manual de Osteosíntesis AO Edición española 1993, pp. 252-269.

SISTEMA DE TORNILLO DINAMICO DE CADERA SISTEMA DINAMICO CONDILAR

( DHS – DCS )

BIOMECANICA DEL EXTREMO PROXIMAL:

La biomecánica del extremo proximal esta bien descrita en la actualidad. El análisis teórico de
Culman de más de 120 años de antigüedad o el modelo de Pauwels de 1954 fueron
conformados por diversos investigadores en huesos de cadáver y recientemente gracias a la
telemetría en implantes in situ

Los mayores esfuerzos se dan en el cuello del fémur en la zona del calcar en forma de
compresión lo que produce la gran mineralización de esta zona, mientras que la cortical
superior es más débil al estar sometida a menores esfuerzos de tracción.

La distribución trabecular a nivel del cuello y cabeza femorales y la formación del triángulo de
Ward confirman el análisis de fuerzas a este nivel.

Debido al aspecto biomecánico particular del fémur proximal, el implante ideal para la fijación
de las fracturas en esta región será el que tome en cuenta la relación entre las distintas fuerzas,
así como la orientación y distribución de su trayectoria que produzca deslizamiento en el eje de
carga, que se fije proximal a las trabeculas de compresión y que su aplicación sea sencilla
obteniendo un sistema de carga repartida entre implante y el hueso.

INDICACIONES.:

El tornillo dinámico de cadera (DHS) esta indicado en las fracturas de la región trocanterica
(31A) y en algunos casos de fracturas cervicales (31 B), cuando es posible colocar la rosca del
tornillo proximal al trazo de fractura.

El tornillo dinámico condilar (DCS) esta indicado en fracturas supracondileas con trazo
intercondileo (33 A2-3 y C1-2) y algunas fracturas del extremo proximal del fémur (31 A3)

INSTRUMENTAL Y TECNICA QUIRURGICA:

Ver Manual de Osteosíntesis, Ed. Española 1993, pp. 271-276.

VENTAJAS DE DISEÑO.:

Estabilidad en rotación del montaje placa-tornillo mediante dos bordes aplanados en el interior
del cilindro que corresponden con el perfil del tornillo.

Posibilidad de compresión intraoperatoria mediante el tornillo de compresión que se coloca al

final del procedimiento dentro del tornillo DHS-DCS.

Rosca del tornillo DHS-DCS con inclinación hacia el vástago lo que facilita la extracción
cuando ésta es necesaria.

FALLAS MAS COMUNES EN EL PROCEDIMIENTO.:

Reducción inadecuada. La posición en varo de la fractura impide la colocación del tornillo en

la zona más resistente del cuello y cabeza femoral, quedando la rosca en posición muy superior
y en zona de baja resistencia mecánica lo que puede provocar protrusión cefálica del tornillo.
Correcciones repetidas de la posición del tornillo. Esto provoca pérdida de aproximadamente
10 % de la masa ósea de la cabeza femoral en cada intento por lo que es indispensable recordar
que la posición correcta del clavillo guía es requisito indispensable para llevar a cabo el
procedimiento con éxito.

Ángulo inadecuado de introducción. La introducción demasiado proximal puede provocar

lesión del calcar femoral con la fresa triple.

EQUIPO DE DISEÑO RECIENTE.:

Tornillo cortical 4.5 mm autoroscante. La finalidad de su uso es acortar el tiempo quirúrgico.

Mango de introducción en T. Permite la introducción secuencial del tornillo y la placa tiene el

casquillo centrador largo ranurado para facilitar el procedimiento.

Impactador DHS-DCS. Es el complemento del mango de introducción para facilitar la

introducción final de las placas.

Placa de estabilización trocantérea. Diseñada como prolongación de la placa DHS para

estabilizar fracturas del trocánter mayor.

Dispositivo de bloqueo de DHS. Bloquea el mecanismo de deslizamiento entre el tornillo y la

placa. Se indica en casos en los que no es deseable el deslizamiento como en fracturas de
pacientes jóvenes en que podría resultar un acortamiento no deseado, puede ser extraído una
vez que se ha producido consolidación de la fractura.

BIBLIOGRAFÍA:

Müller M.E.; Allgower M, Schneider R., Willeneger H. : Manual de osteosíntesis. 3a Edición,

edit. Springer-Verlag Ibérica. 1993.

Parker J.M., Prior A.G., Hip fracture management. Edit. Blackwell Scientific Publications.

1993,Massachusetts,USA.
Stambough. L.J., Extracapsular hip fractures. In The Hip. Balderston A.R. Rothman H.R., et al.
Edit. Lea & Febiger. 1992 Philadelphia, USA..

Browner D.B., Jupiter J., et al. Skeletal Trauma. Edit. WB Saunders co. 1992, Philadelphia
USA

Steinberg M.E., The Hip and its disorders. Edit. WB Saunders co. 1991, Philadelphia USA.

27. FRACTURAS DEL TERCIO DISTAL DEL FÉMUR

Las fracturas del extremo distal del fémur se clasifican en tres tipos:

1. Extrarticulares
2. Intrarticulares
3. Extra e intraarticulares
Las fracturas A no involucran la superficie articular y a su vez se clasifican en:

1. Simples
2. Con cuña metafisaria
3. Metafisaria completa
Las fracturas B comprometen la superficie articular. Se subclasifican en tres grupos atendiendo
a la topografía del fragmento articular y al plano del trazo de fractura.

1. Trazo en el cóndilo lateral, plano sagital.

2. Trazo en el cóndilo medial, plano sagital.
3. Trazo en uno o en ambos cóndilos sobre el plano frontal.
Las fracturas tipo C comprometen la superficie articular, separándola de la diáfisis. Se
subclasifican en tres grupos atendiendo el tipo de trazo, el número de fragmentos y la
topografía de los mismos.

1. Trazo articular simple y extrarticular simple.

2. Trazo articular simple y extrarticular múltiple.
3. Trazo intra y extrarticular múltiple.
Las fracturas del tercio del fémur comprometen la fisiología de la rodilla y por ende la marcha.
Atendiendo a los principios fundamentales de la AO, este tipo de fracturas son de solución
eminentemente quirúrgica.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es el de restablecer la anatomía de la superficie articular,

así como permitir la rehabilitación indolora y precoz.

Los principios biomecánicos a utilizar en osteosíntesis de estas lesiones son:

1. Compresión estática.
2. Sostén.
3. Tirante.
Los implantes que se recomiendan para el tratamiento de estas lesiones son:

a) Placas anguladas de 95o.

b) Placa de soporte condilar.

c) Tornillo dinámico para cóndilos.

En casos especiales se utilizarán otros implantes como:

d) Placas en “T”.

e) Placa para soporte de cabeza tibial (invertida).

El principio del tirante se utilizará en las fracturas de trazo único, de resultante transversa y en
la zona metafisaria. También en los casos de fractura supra e intercondilea con trazos simples y
en donde las corticales de la metáfisis tienen apoyo “hueso contra hueso”.

El resto de las lesiones se tratará mediante los principios de compresión estática en sentido
radial y el sostén. En este último caso, cuando exista fragmentación de las corticales en el área
metafisaria se recomienda utilizar una placa en la superficie lateral y un fijador externo medial
para evitar desvitalización de fragmentos, evitar el colapso de el pilar metafisario medial y la
angulación secundaria.
Como un factor de capital importancia es el evitar la rotación de los cóndilos femorales por la
acción ejercida de los gastrognemios. Esto evitará el desarrollo precoz de artrosis. El cirujano
valorará siempre las condiciones de la superficie articular. El omitir una valoración de la
superficie articular de la patela y la tibia puede hacer que el cirujano tenga un concepto erróneo
del pronóstico de la lesión y un resultado fatal a pesar de que el tratamiento de la fractura
femoral sea óptimo.

BIBLIOGRAFIA.:

1. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual

de Osteosíntesis. Springer-Verlag Ibérica.
2. AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP, Murphy WM, Colton CL,
Fernandez A. 2000. Specific Fractures. Dystal Femur.

28. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DE TIBIA.

INTRODUCCIÓN:

Los platillos tibiales son las superficies donde se articulan los cóndilos femorales

El platillo medial es más grande de los dos y es cóncavo de adelante a atrás, el platillo lateral es
mas alto y pequeño. Esto debe ser recordado al efectuar procedimientos de fijación interna.

El platillo lateral ayuda al cirujano a identificar al cirujano ambas superficies. La región de las
espinas tibiales no es articular y sirven tanto para separar ambas regiones como para insertar a
los ligamentos cruzados.

La porción más externa de ambos platillos esta cubierta por la presencia de los meniscos, la
consistencia del cóndilo tibial medial es mas fuerte que la lateral de ahí que las fracturas más
frecuentes son las del platillo lateral. Cuando ocurre una fractura de condilo tibial medial, el
accidente libero una gran cantidad de energía, por lo que se les debe asociar con lesiones de
tejidos blandos como el ligamento colateral lateral, vasos poplíteos o nervio peroneo lateral.

MECANISMOS DE LESION:

Las lesiones de los platillos tibiales son:

a) Resultado de fuerzas aplicadas con un mecanismo forzado de varo o valgo de la rodilla.

b) Una fuerza axial compresiva.

c) Una fuerza axial y otra fuerza de lado.

CLASIFICACIÓN:

El sistema de la clasificación de las fracturas de los huesos largos es aplicado a este tipo de
fracturas.

Esta organizada, de tal manera que va en orden de menor a mayor complejidad, siendo las tipo
A las más sencillas, las B con afectación parcial y las muy severas las tipo C, yendo de la mano
con él pronostico, de acuerdo a la severidad de la lesión.

Siendo las tipo A extrarticulares, las tipo B fracturas articulares parciales y las tipo C fracturas
articulares completas.

Es importante reconocer las fracturas intraarticulares y extrarticulares, ya que el tratamiento

puede variar de acuerdo a esto. Además la clasificación incluye números que indica la porción
involucrada. Siendo el extremo proximal de la tibia denominado 41, haciéndose además
subgrupos dándonos en total 18 fracturas agrupadas en 6 grupos.

TIPO A

Fracturas extrarticulares, por avulsión.

 A1.1 A1.2 A1.3

Fracturas extrarticulares con trazo simple.

A2.1 A2.2 A2.3

Fracturas extrarticulares con multifragmentación metafisiaria.

 A3.1 A3.2 A3.3

TIPO B

Fracturas intraarticulares parciales:

TIPO C

Fracturas intrarticulares totales.

El diagnostico deberá hacerse con la revisión clínica del estado de las partes blandas, descartar,
por ser lesiones con liberación de alta energía, otras alteraciones ya sea en músculos, piel,
elementos capsuloligamentarios o incluso vasculonerviosos.

Los estudios radiológicos, son imprescindibles no nada mas la proyección AP y lateral de

rodilla si no que además se deberá ver toda la extensión de la tibia, para detectar lesiones a
otros niveles.

PLAN PREOPERATORIO:
Una vez hecho él diagnostico de la fractura, descartando lesiones asociadas y de haber
investigado patologías previas o agregadas, la planificación se deberá efectuar con un calco
preoperatorio, donde se describa el tipo de fractura, los pasos a seguir y la aplicación del
implantes, recordar que se debe seleccionar primero el principio biomecánico al cual se le
someterá a este.

TRATAMIENTO.

El tratamiento es quirúrgico, en las fracturas por ablución se deberá tomar en cuenta que son
sitios de tracción ligamentaria o tendinosa importantes, por lo que la fijación deberá ser los más
estable posible.

En las metafisiarias simples se deberá efectuar osteosíntesis, con compresión radial estática y
placa de protección. Cuando existe fragmentación y no se logra la reducción de los fragmentos,
será necesario el uso de doble placa e injerto óseo. Así como la osteosíntesis del peroné para
dar mayor estabilidad (en la mayoría de los casos esta lesionado)

En las articulares con trazos simples se efectuara reducción anatómica y la aplicación de, con
tornillos de compresión estática radial y algunas veces una placa de protección.

En las articulares totales será necesario, la reducción anatómica, y fijación con una o dos placas
de acuerdo a la integridad de la cortical opuesta, así también la necesidad de dar estabilidad
con osteosíntesis del peroné en caso de que este fracturado. Recordar que la aplicación de
injerto óseo es necesaria.

BIBLIOGRAFÍA:

Schatzker J. Tibial Plateau Fractures. In Skeletal trauma. Browner DB., Jupiter B.J., Levine
M.A., edit. WB Saunders. Pp 1745-1770.

Watson J.T., Tibia proximal. In Rüedi P.T., Mürphy W.M. AO principles of fracture
management.. Edit. Thieme 2000, pp. 497-515.
Müller ME, Allgöwer M., Schneider., Willenegger H. Manual de osteosíntesis. 3ª Edic. Edit.
Springer-Verlag ibérica 1993, pp. 568.

29. FRACTURAS MALEOLARES

Es la fractura luxación del tobillo, por mecanismo generalmente indirecto que incluye a
ambos maléolos, lateral y medial, considerándose el lateral a todo el peroné o fíbula,
además del maléolo posterior y obviamente la sindesmosis y el ligamento deltoideo (Fig.
1a).

El diagnóstico debe realizarse tanto clínica como radiográficamente para lo cual se

requieren proyecciones adecuadas, es decir con rotación de 20º tanto en AP como en
lateral, no debemos aceptar proyecciones inadecuadas debiéndose observar en AP una
distancia no mayor a 8 mm. entre el tubérculo anterior y el posterior (Fig. 1b) y el peroné
centrado en la tibia en la proyección lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas.

tibia en la proyección lateral (Fig. 1c) para considerarse adecuadas.

Figura 1

Clasificación AO
Se basa en la de Danis y Weber en la que ocupa el número 44 y A se refiere a fracturas
infrasindesmales, las B transindesmales y las C suprasindesmales, en éstas dos últimas, se
encuentra siempre lesionada la sindesmosis y en las B, sólo están lesionados los ligamentos si
el trazo inicia distalmente por encima de la inserción del ligamento anterior.

Planificación Preoperatoria
Se utiliza el método de calco en el lado sano de acuerdo a la técnica descrita en el capítulo
correspondiente. Parte de la planificación es evaluar el trayecto del nervio peroneo superficial
en el lado sano como se demuestra en la presentación.

Principios Biomecánicos e Implantes

En fracturas maleolares se utilizan los principios biomecánicos de Compresión Estática Radial
con tornillos, aún en diáfisis fibular, Compresión Estática Axial con tornillos en trazos
transversos cuidando el valgo del peroné, Protección con tornillos y placas tercio tubulares en
trazos con compresión radial insuficiente, Tirante en fracturas transversales con clavillos y
alambre y finalmente el Sostén cuando no hay soporte óseo por fragmentación o por trazos en
escoplo. En algunos casos, se puede utilizar la Férula Intramedular con implantes especiales
como el clavo Indio, aunque los resultados no han sido los deseados.

Orden de la Táctica Quirúrgica

1º Medial 2º Lateral 3º Dorsal – Ventral 4º Medial

· Revisión · Revisión
· Reducción
 Limpieza  Reducción · Fijación
 Reducción  Osteosíntesis  Fijación

Maléolo Lateral

La reducción debe ser anatómica mediante una correcta disección cuidando el nervio
peroneo. La reducción puede realizarse directa o indirectamente, ésta última mediante la
placa dorsal o antideslizante, la cual ofrece más ventajas por una fijación más estable que
una lateral por el mayor diámetro antero posterior del peroné, por aplicarse en el plano
del desplazamiento de la fractura (antideslizante), por permitir reducción por
interferencia, por no invadir la articulación de la sindesmosis con los tornillos. Debe ser
colocada sobre el vértice de la fractura para evitar desplazamientos, no debe colocarse en
el borde lateral de peroné por provocar varo el peroné al “enrielarlo” en su concavidad.
No provoca lesión o irritación de tendones peroneos.

Sindesmosis

Las líneas de Merle D` Aubigné (descritas por Chaput en 1908) no siempre traducen
lesión ligamentaria, ya que puede encontrarse invertida la relación con ligamentos
íntegros y pede estar cerrada con ligamentos rotos, por lo que debe revisarse bajo visión
directa con una correcta incisión y disección, retirar los tejidos interpuestos y fracturas
osteocondrales, además de evaluar la estabilidad del ligamento dorsal de la sindesmosis, el
cual es el más importante y puede ser reparado aunque con gran dificultad. La manera de
evaluar su estabilidad es una vez fijada la fractura se realizan radiografía en AP con el
tobillo en dorsiflexión, si se abre, entonces debe repararse el ligamento anterior y colocar
tornillo de situación en la posición en que el pie cae en la mesa de operaciones, es decir , la
fijación de la sindesmosis no debe realizarse en dorsiflexión porque se fija el peroné
abierto y rotado lateral, si la sindemosis está estable, no es necesario colocar tornillo de
situación. Si nos enfrentamos a una fractura suprasindesmal, se coloca un tornillo de
situación, se realiza dorsiflexión y si existe inestabilidad rotacional, entonces se coloca el
2º tornillo, si no, no se coloca el 2º. Los tornillos deben colocarse por encima de la
sindesmosis, es decir, no invadir la zona de doble contorno en la proyección AP porque es
articulación y se degenera a largo plazo. En caso de no poder cerrar la sindesmosis puede
ser por utilizar el mismo orificio del peroné cuando ya se falló en la dirección, por
interposición de tejidos, por falta de visión directa al cerrarla, por adelantamiento del
peroné, para lo cual deberá realizarse maniobra de dorsalización y de cierre para
reducirla.

Lado Medial

La incisión ideal es recta y oblicua de dorsal a ventral para lograr una buena
visualización sin lesionar los tejidos y visualizando completamente la “axila medial” . Se el
ligamento medial es el que se encuentra lesionado, sólo es necesario abrir y repararlo en
caso de que éste se interponga y no permita la perfecta reducción del astrágalo. Si no se
repara el ligamento deltoideo y la reducción es adecuada, el pronóstico es tan bueno como
si se abriera y reparara. La fractura del maléolo se reduce visualizando la cortical medial
y la axila y se puede fijar con dos tornillos de manera convencional, transversales al trazo
y la fijación retrógrada o el tirante con clavillos y alambre están indicadas en fracturas
con trazo inverso o con fragmentos muy pequeños.

Maléolo Posterior

El maléolo posterior es quirúrgico siempre hasta no demostrar lo contrario, ya que en él

se inserta el ligamento posterior de la sindesmosis, por lo que aunque sea sólo una laja,
puede comprometer toda la estabilidad de la sindesmosis, además de cuando el fragmento
es del 20% ó más de la superficie articular. La fijación puede ser de anterior a posterior y
viceversa.
Jamás hay que menospreciar un tobillo ya que puede ser la cirugía más simple, pero
también la más compleja.

BIBLIOGRAFÍA

– Heim U. INTERNAL FIXATION OF SMALL FRACTURES. Springer Verlag. 3th

Edition. Germany 1987

– Müller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer – Verlag, Third edition.

1991

– Rüedi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD – ROM Version.

Thieme Stuttgart – New York 2000.

– Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer

Verlag. 1982.

– Weber B. G. LESIONES TRAUMATICAS DE LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO.

Vol. XI. Ed. Científico Médica. Barcelona, España. 1971.

30. FRACTURAS DEL TERCIO PROXIMAL DEL HÚMERO

Las fracturas en el tercio proximal del húmero son frecuentes en los ancianos y habitualmente
por traumatismos de baja intensidad; en el paciente joven estas fracturas se presentan en
eventos de liberación de alta energía como en accidentes automovilísticos o en caídas de altura
considerable.

Las características anatómicas de la región del hombro, hacen que el tercio proximal del
húmero se encuentre lejano del cirujano y rodeado por elementos de especial cuidado.
El diagnóstico deberá realizarse con la historia del accidente, la exploración clínica y estudio
radiográfico simple.

Las radiografías básicas para el diagnóstico serán:

1. AP verdadera de hombro
2. Lateral en proyección axilar.
3. Axial de escápula.
El 80 % de este tipo de lesiones se puede tratar mediante inmovilización y ulteriormente
rehabilitación. Este tratamiento está indicado también en pacientes que por sus condiciones
generales o por alto riesgo anestésico o quirúrgico.

La indicación quirúrgica de estas lesiones es, en la actualidad:

1. Avulsión de la inserción de los músculos rotadores

2. En el paciente polifracturado.
3. Fracturas luxaciones.
4. Fracturas inestables.
Los principios biomecánicos aplicados para estas lesiones son:

1. Compresión estática.
2. Tirante.
3. Sostén.
4. Protección.
Los implantes recomendados en el tratamiento de estas lesiones son:

1. Placa en “T”.
2. Tornillos de 4.5 y 6.5 mm.
3. Clavos Steinman 2mm.
4. Alambre de acero 1.25 mm.
Con la tendencia actual de realizar procedimientos de baja invasividad, se tiende al tratamiento
de estas lesiones mediante el enclavijamiento de los fragmentos y estabilización con alambre en
la superficie lateral. La movilidad es precoz y la evolución de la fractura, habitualmente es
hacia la consolidación. De esta forma no se altera la vascularidad de tejidos periarticulares.
El reemplazo articular se indicará solamente en casos de mala evolución de la fractura, necrosis
de la cabeza humeral y en pacientes con bajo riesgo anestésico.

BIBLIOGRAFÍA:

1. The Soulder. By Charles A. Rockwood, Jr and Frederick A. Masten III . Chap 9.

2. AO Principles of Fracture Management. Rüedy TP, Murphy WM, Colton CL, Fernandez
A. 2000. Specific Fractures. 4.2.1 Proximal Humerus
31. FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL

Introducción

Las fracturas del húmero distal en la mayor parte de las veces son graves y no fáciles de tratar.
Las extraarticulares altas y las articulares parciales simple son las que permiten alcanzar los
mejores resultados. Las extraarticulares muy dístales, las articulares totales y las complejas
constituyen un desafío al cirujano mismo, el más experto.

La rigidez, el dolor crónico y la deformidad (todos resultados de tratamiento inadecuado) son

secuelas no incomunes y dificiles de tractar, lo mismo en niños. Hay, por lo tanto, que evitarse
el tratamiento con yeso o con tarcción. Así es que el tratamiento de preferencia es el quirúrgico,
con el objectivo exacto de reducción anatómica y síntesis estable para garantizar el mejor
resultado funcional.

Mientras tanto hay factores que interfieren con la decisión del tratamiento y por supuesto del
resultado. Me refiero a los enfermos mayores, aquellos con osteoporosis lo que determina una
mala resistencia ósea a los tornillos. Otro factor que suele perjudicar el resultado es la
fragmentación de la cara articular, con destrucción del cartílago. Hay que considerarse aún las
condiciones de partes blandas y eventuales lesiones neurovasculares.

Clasificación

Las Fxs de húmero distal se clasifican en 3 tipos: 13-A, 13-B y 13-C. 13 es el húmero distal.
Las tipo A son las extrarticulares, las tipo B son articulares parciales y las tipo C las articulares
totales. Cada tipo posee tres sub-tipos de gravedad progresiva: A1,A2 y A3, etc hasta el tipo
C3, el mas severo, que representa las fracturas articulares totales, con multiples fragmentos
articulares y metafisiarios.

El examen clínico local, contemplando partes blandas (edema, ampollas, heridas), función
neurovascular (circulación arterial y venosa, actividad de cada uno de los tres nervios
principales de la región, s. compartimental) y estado clínico general, así como alteraciones
síquicas complementan la primera etapa del diagnóstico.

Los examenes de imagenes finalizan el diagnóstico. Las radiografías de buena calidad

en visión anteroposterior y lateral son indispensables. En fracturas más complejas las
radiografías bajo tracción y comparativas con el lado sano son sumamente útiles.

Planificación

La planificación preoperatoria es fundamental para el suceso de la operación y del tratamiento.

Los puntos a ser considerados son los siguientes: posición del enfermo, abordaje, métodos de
reducción, secuencia de la fijación y escoja de los implantes, aporte de esponjosa y manejo
posoperatorio.

Veamos las etapas fundamentales. La posición del enfermo en la mesa operatoria puede ser
lateral o ventral. Eso se determina basicamente por las condiciones clínicas y presencia de otras
lesiones. Lo importante es permitir un buen abordaje posterior y flexión hasta 120 grados del
codo durante el acto quirúrgico.

La incisión cutánea posterior es central pero se desvia lateralmente evitando la bursa

olecraniana. En algunas fracturas tipo B (articulares parciales) simple, el abordaje directo
lateral o medial es posible con el enfermo en posición supina. El abordaje, por cierto, depende
de la fractura; debe ser amplia lo suficiente para permitir mirar suficientemente la región a ser
operada y permitir la fixación adecuada. Para las fracturas tipo A complejas y tipo C es
aconsejable la osteotomia del olécranon. Esta puede ser transversal, oblícua o en “chevron”. La
osteotomia del olécranon permite ver muy bien la cara posterior del húmero y ahorra tiempo,
permitiendo el uso del manguito neumático el la mayor parte del acto quirúrgico. Además de
eso permite la rápida identificación y protección del nervio cubital.
Los métodos y manobrias de reducción deben ser previstas para se establecer los implantes a
ser utilizados asi como la secuencia de la fijación. Considerar incluso la fijación de la
osteotomia del olécranon. La reducción inicialmente puede ser mantenida provisionalmente con
alambres de Kirschner. Los implantes ideales para el húmero distal son los de 3.5 mm (tornillos
corticales 3.5mm y de esponjosa de 4.0mm). Las fracturas tipo A y C en general se las fijan con
dos placas (DCP o LC-DCP o de reconstrucción posterior en la columna lateral, y placas 1/3
tubo o de reconstrucción en la parte medial. Siempre que posible las dos placas deben quedar
en planos perpendiculares. Las fracturas tipo A y C muy distales pueden ser estabilizadas con
placas 1/3 de tubo dobladas y enclavadas en el fragmento articular.

El los casos poco frecuentes en que se necesita de aporte de esponjosa no olvidar de prever un
sitio donador. La piel es suturada sin tension bajo drenaje aspirativo. En las fracturas abiertas
no se sutura, el sítio de la lesión inicial. El manejo posoperatorio debe buscar la mobilización
activa y precoz (24 horas). El uso de la CPM es muy práctico, pero no siempre está accesible.
La movilización pasiva es prohibida y el esfuerzo en los periodos iniciales.

Complicaciones

Las complicaciones principales son la infección, por suerte poco frecuentes; otras
complicaciones son conescuencias de síntesis inestables o agresión intempestivo de partes
blandas: dolor crónico, perdida de la reducción, rigidez articular, consolidación viciosa,
seudoartrosis. Las lesiones neurológicas, especialmente del nervio cubital meritan atención
durante las manobrias de reducción y fijación.

La literatura muestra que el promedio de resultados fallidos es de un 15%. Así es prudente que
estas dracturas sean tratadas por cirujanos expertos.

BIBLIOGRAFIA

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy

2. The Rationale of Operative Fracture Care. J.Schatzker, M.Tile
32. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

Debemos recordar que la articulación de la muñeca, en la cual participa el extremo distal del
radio, nos permite orientar la mano en la posición óptima de prensión para sujetar un objeto, y
de ahí su gran importancia.

Las fracturas del extremo distal del radio fueron reconocidas y descritas desde 1814 por el Dr.
Abraham Colles y desde entonces se delineó su tratamiento, habiendo mencionado también el
Dr. Colles, que “queda un consuelo solamente, que en algún momento, la extremidad gozará
de libertad de movimiento, exenta de dolor”, y de ahí el surgimiento de mitos que limitan el
tratamiento adecuado de éstas lesiones.

Entre éstos mitos se sigue considerando lo enunciado por el Dr. Colles hace casi 200 años
¡!!!!!!!, y entre otras cosas se menciona que la reducción abierta y fijación interna no son
posibles en fragmentos pequeños.

Epidemiología: debemos recordar que éstas fracturas representan 1/6 de las fracturas atendidas
en los servicios de urgencias y que su frecuencia está en aumento en pacientes cada vez más
jóvenes y con ello se incrementa también el daño y limitación de la actividad productiva de la
población que sufre de ésta patología.

Clasificación: En la clasificación AO, El extremo distal del radio corresponde al número 23, y
como en el resto de la clasificación, (A) corresponde a fracturas extraarticulares, (B) a
articulares parciales y (C) a articulares totales y cada una de ellas con sus apartados
correspondientes como se ilustra:

Clasificación:

Extraarticular

Articular parcial

Articular total

Y en cada grupo, subgrupos de .1, .2 y .3, con sus respectivas características específicas.

Ahora bien, resulta muy importante reconocer la clasificación, porque de ella dependerá el
tratamiento a realizar, evitando así, DAR TRATAMIENTOS SIMILARES PARA PATRONES
DE FRACTURA DIFERENTES
Evaluación radiográfica: se requiere contar con al menos dos proyecciones radiográficas, en PA
y lateral, pero con la posición estandarizada, correcta, para facilitar la interpretación y en caso
de fracturas complejas, complementar el estudio con proyecciones oblicuas y/o con desviación
ulnar;

Esto nos permitirá realizar las mediciones básicas de 1) Angulo de inclinación radial, 2) Angulo
de inclinación palmar, 3) Longitud radial, 4) Variación cubital así como la existencia y
magnitud de conminución de las corticales dorsal y/o volar en la zona metafisaria. Con ésta
evaluación, se podrá determinar la estabilidad o inestabilidad de la fractura teniendo las
siguientes características como propias de inestabilidad:

 conminución dorsal >50%

 conminución metafisaria palmar
 Inclinación dorsal > 20 grados
 Acortamiento inicial > a 5 mm
 Desnivel articular
 Fractura ulnar asociada
Tratamiento: una vez evaluada la estabilidad de la fractura, podremos realizar una adecuada
Planificación Preoperatoria y elegir el tratamiento adecuado a cada tipo de lesión, brindando así
TRATAMIENTOS DIFERENTES A PATRONES DE FRACTURA DIFERENTES.

De acuerdo a la clasificación de la fractura se recomienda el siguiente tipo de tratamiento en

forma general:

A1 y A2: conservador vs reducción cerrada y fijación percutanea con alambres de K

A3: Reducción cerrada y fijador externo vs reducción abierta y aplicación de placa.

B1, B2 y B3: reducción abierta y osteosíntesis con placa.

C1: Reducción cerrada y fijación percutanea vs. Fijador externo.

C2 y C3: Fijador externo/ reducción abierta limitada/ injerto óseo/ alambres de Kirschner.
La evaluación de resultados dependerá también de la evaluación radiográfica y los criterios
enunciados como normales.

En conclusión, debemos replantear si de veras las fracturas del extremo distal del radio “van
bien a fin de cuentas” y conocer los parámetros radiográficos de estabilidad e inestabilidad para
poder delinear una conducta terapéutica acorde al momento actual, recordando además la
coexistencia de lesiones agregadas regionales de otras estructuras.

Bibliografía:

1. – Knirk JL, Júpiter JB (1986) Intraarticular fractures of the distal end of the radius in young
adults. J Bone Joint Surg (Am); 68 (5):647-659.

2.- Distal Radius Fractures: Changing Concepts of Management. The Orthopedic Clinics of
North America April 1993

3.- Ruedi TP, Murphy WM, AO Principles of Fracture Management. Stuttgart-New York 2000.
Thieme

4.- Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H. Manual of Internal Fixation .

Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Third edition 1991.

33. POLITRAUMA:

PRIORIDADES Y TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS.

Definición. Síndrome que engloba lesiones múltiples cuyo ISS sea de 17 o más puntos, con
reacciones sistémicas que pueden desencadenar falla de órganos y de sistemas vitales, que no
fueron inicialmente lesionados.

Las reacciones sistémicas postraumáticas producen una reacción inflamatoria global sistémica
(SIRS). Las prioridades de tratamiento del aparato locomotor que requieren de una reducción y
fijación provisional son:

– Lesiones que ponen en peligro la extremidad

– Lesiones que ocasionan discapacidad

– Fracturas de huesos largos

– Lesiones pelvianas inestables

– Articulaciones mayores con grave inestabilidad

– Lesiones medulares

Durante el período de ventana deben ser estabilizadas de manera definitiva. La estabilización

temprana de las fracturas en el paciente politraumatizado mejora el pronóstico de éstos
reduciendo la morbilidad y la mortalidad.

Los objetivos del tratamiento de las fracturas en el politraumatizado son:

– Control de la hemorragia

– Control de las fuentes de contaminación, remoción de tejido muerto, prevención de la

lesión por isquemia-reperfusión

– Control del dolor del paciente

– Facilitar las medidas de cuidados intensivos

Métodos de fijación. La fijación externa minimiza el trauma quirúrgico adicional. El

enclavado intramedular fresado en presencia de traumatismo torácico grave, EPOC, Diabetes,
inmunosupresión o posterior a un estado de choque grave que requirió de una vigorosa
reanimación mediante fluidos puede resultar en un fenómeno de embolización pulmonar.

La fijación primaria de fracturas femorales mediante enclavado intramedular solamente en

pacientes con un ISS de menos de 25 puntos y sin lesión pulmonar. En cambio, pacientes con
un ISS de 40 puntos ó más, es esencial estabilizar sus fracturas pero mediante fijadores
externos. Las ventajas son: facilitan los cuidados de enfermería, permitir la movilización lo que
mejora la función ventilatoria, reduce el tiempo en el ventilador y por lo tanto, reduce la
morbilidad y mortalidad del politraumatizado.

Deben evitarse protocolos de tratamiento estrictos para seleccionar implantes o para el tiempo
apropiado para llevar a cabo el procedimiento de estabilización definitivo, cada método tiene
sus ventajas y desventajas biológicas, las cuales deben adecuarse de acuerdo a cada paciente.
Por ejemplo: fracturas de trazos simples con pacientes jóvenes con cavidades medulares
estrechas son más propensos a desarrollar embolismo pulmonar.

Salvar o amputar una extremidad. Gracias al desarrollo de la microcirugía así como a las
técnicas de fijación de las fracturas, se han incrementado las oportunidades de efectuar
reimplantes de extremidades amputadas. Sin embargo en pacientes politraumatizados, estas
técnicas de reimplantes están prácticamente contraindicadas ya que por sí mismas promueven o
favorecen una respuesta inflamatoria. El uso de escalas numéricas como el MESS, facilitan la
toma de decisiones en la urgencia. Cuando se efectúen procedimientos de amputación en
pacientes politraumatizados éstas deben realizarse con la técnica de “guillotina”, la cual
consiste básicamente en una amputación dejando la herida abierta.

El Politrauma debe ser considerado como una enfermedad quirúrgica sistémica y la

estabilización de las fracturas debe realizarse de manera secuencial en pacientes
críticamente lesionados, pero siempre realizando una estabilización primaria como parte de
la atención inicial de los pacientes en urgencias.

BIBLIOGRAFÍA.
Bone RC. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the
systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction
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Johansen K, Daines M, Helfet D. Objective criteria accurately predict amputation following

lower extremity trauma. J. Trauma; 30 (5):568-572, 1990

34. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS

I. GENERALIDADES
Las lesiones de tejidos blandos asociadas a fracturas deben ser consideradas para establecer un
diagnóstico correcto que nos guíe para otorgar un tratamiento adecuado de la lesión esquelética,
tomando como base una clasificación lógica de las referidas lesiones.

Las lesiones de tejidos blandos son problemáticas sobre todo cuando acompañan a fracturas
cerradas, siendo menos consideradas en un alto porcentaje de los casos. Aún una contusión en
una extremidad con una fractura cerrada puede ser mas complicada que una fractura expuesta,
ya que la piel contundida es susceptible de necrosis teniendo altas posibilidades de cursar con
un proceso infeccioso. Una abrasión cutánea profunda se asocia con frecuencia a infecciones ya
que la barrera cutánea se encuentra rota.

La respuesta local a la lesión de tejidos blandos depende de dos objetivos básicos:

a) Cierre de la herida para evitar pérdida de excesiva de agua y calor

b) Prevención de la infección

Sin embargo se debe recordar que la fisiopatología depende de algunos factores, entre los que
se pueden destacar:

1. Respuesta local a la hemorragia

2. Resistencia a la infección, fagocitosis
3. La importancia del oxígeno
 4. Mecanismos humorales de cicatrización
Si se va a dar tratamiento inicial adecuado de las lesiones de tejidos blandos asociadas a
fracturas, se debe considerar:

1. Las lesiones, abiertas o cerradas producen hipoxia en el tejido dañado

2. Hipoxia y acidosis incrementan la permeabilidad vascular

3. Una permeabilidad capilar aumentada lleva a edema intersticial, aumento de volumen ,

aumento de la presión intersticial con incremento de hipoxia y acidosis

4. En pacientes seriamente lesionados con hipoxia y acidosis el tejido dañado se

vuelve persistente en la periferia

5. Cualquier constricción mecánica, causada por fascia o piel produce deterioro del estado
metabólico en el tejido dañado, predisponiendo a infección y obstaculiza el proceso de
cicatrización.

II. Tipos de herida

Abrasión, contusión, avulsión o denudación.

III. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS.

La clasificación AO para lesiones de tejidos blandos, se establece en 1987 por Maurice Müller
y cols., y toma en consideración la afección de:

Piel, con lesiones cerradas o abiertas ( IC, IO). Músculos y tendones ( MT) . Neurovascular
(NV).

Todos los tejidos afectados son calificados por una escala que va de 1 a 5 de acuerdo a la
gravedad de la afección. Esta clasificación es la siguiente:

IC – 1,2,3,4,5
IO – 1,2,3,4

MT – 1,2,3,4,5

NV – 1,2,3,4,5

IV. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

ASOCIADAS CON FRACTURAS:
Es necesario un tratamiento inicial correcto en caso de afección cutánea; si existe pérdida
cutánea o abrasión se requiere una cubierta temporal que puede brindarse con gasas
impregnadas con ungüento medicado, homoinjertos, aloinjertos de piel cultivada, o
autoinjertos. El siguiente requisito es brindar en corto plazo una cubierta cutánea definitiva.

Las lesiones por avulsión o denudación requieren de un tratamiento “agresivo” para poder
restituir la integridad de la cubierta cutánea en corto plazo, una manera común, mas no correcta
de tratar éstas lesiones es con reposición de la piel avulsionada y sutura de la misma, existiendo
la posibilidad de necrosis de toda esa piel, por lo cual debe ser evaluada cuidadosamente y en
caso de ser factible, utilizar la misma piel como injertos de espesor parcial o total.

La desbridación adecuada es fundamental y constituye un principio del tratamiento quirúrgico,

también debe seguirse para los músculos afectados el criterio establecido por las “cuatro C” de
Scully para determinar que tejido muscular debe ser retirado al igual que todo material extraño.
Posteriormente se efectúa un lavado copioso y en caso de dudas sobre las condiciones
resultantes se procederá a efectuar una nueva desbridación y aseo con un intervalo de 48-72
hrs., que puede repetirse hasta que las condiciones de la herida sean estables. Debe aclararse
que la fijación de la fractura con el implante que sea considerado como idóneo de acuerdo a las
condiciones generales y locales del paciente lesionado es parte del tratamiento integral, sin
olvidar que una fractura fijada también disminuye el daño a los tejidos blandos.

Al hablar de desbridación es conveniente considerar que este es un procedimiento que debe

efectuarse de una manera justa y valiente y que la amputación debe ser vista como una
desbridación amplia y no como sinónimo de fracaso en el tratamiento de una extremidad
lesionada, una guía para determinar que pacientes son candidatos a amputación en caso de
lesión de la extremidad inferior está descrita en el MESS, escala que toma en consideración:
lesión musculoesquelética, isquemia de la extremidad, estado de choque y edad, determinando
que si la calificación es igual o mayor de 7 puntos el paciente es candidato a amputación como
tratamiento para la extremidad inferior lesionada.

La reconstrucción de la cubierta cutánea podrá realizarse con injertos de piel laminares o

expandidos (mallados) si no existe hueso expuesto, o estructuras neurovasculares, es decir, si el
lecho receptor está bien vascularizado.

Si estos requisitos no son cubiertos se debe realizar un colgajo local, que puede ser muscular
tomando en consideración la distribución propuesta por Mathes y Nahai, fasciocutáneos, o en
algunos casos colgajos microvasculares.

No debe perderse de vista que en algunos casos y en ciertas situaciones puede efectuarse un
colgajo cruzado de pierna, a pesar de que existen los colgajos microvasculares y los colgajos
reversos descritos recientemente.

V. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA
1. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: Springer-Verlag, 1984.

2. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation. Berlin:

Springer-Verlag, 1991.

3. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps. St. Louis, CV
Mosby, 1979.

4. Mathes SJ, Nahai F. Clinical Applications for Muscle and Musculocutaneous Flaps. St.
Louis, CV Mosby 1982.

5. Masquelet AC, Glbert A, Romaña MC. Los Colgajos Musculares y cutáneos. Técnicas
Quirúrgicas. Los Colgajos de Cobertura en la Extremidad Inferior. Barcelona: Springer-
Verlag,1992.

6. Hallock GG. Fasciocutaneous Flaps. Boston: Blackwell Scientific Publications,1992.

7. Scully RE, Artz CP, Sako Y. An Evaluation of the Surgeons Criteria for Determing Viability
of Muscle During Debridment. Arch. Surg. 1956; 78:1031

8. Shaw WW, Ed. Lower Extremity Trauma and Reconstruction. Clinics in Plastic
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9. Fix RJ, Vasconez LO. Eds. Reconstruction of the Lower Extremity. Clinics in Plastic
Surgery1991;18(3):437-651.

10. Sherman R. Ed. Soft-Tissue Reconstruction. The Orthopedic Clinics of North America
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11. Johansen K, Daines M, Howey T. Objetive Criteria Accurately Predict Amputation

Following Lower Extremity Trauma. J. Trauma 1990;30:508

35. FRACTURAS EXPUESTAS.

Antecedentes.

La aseveración hecha por Hipócrates, “ La Guerra es la Única Escuela Adecuada para los
Cirujanos”. Podemos aplicarla por analogía a “ la Sobrepoblación del Área Metropolitana
con más de 20 millones de habitantes, el impulso tecnológico con vehículos más veloces y
frágiles, poca capacitación en la industria, la pésima educación vial tanto de conductores como
de peatones , el alcoholismo y la creciente violencia social , actualmente son la Mejor Escuela
que existe para el Cirujano dedicado al Trauma ”.

Protocolo de manejo de la fractura expuesta.

Fundamentos básicos en el tratamiento de toda fractura abierta.

1.- Evitar la infección.

2.- Favorecer la consolidación de los tejidos blandos y óseos.

3.- Rehabilitación precoz.

4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el menor tiempo posible y
sin secuelas.

Fases de atención pre-hospitalaria.

1.- En el sitio del accidente:

Labor desarrollada por paramédicos, que deben estar entrenado en el manejo inicial de este
tipo de lesiones, una vez efectuadas las maniobras de reanimación si el caso lo requiere,
deben proteger las fracturas abiertas mediante la alineación longitudinal del segmento, cubrir
las heridas de exposición con apósitos estériles ( no aplicar antisépticos locales
) inmovilización del o los segmentos mediante férulas o sacos de arena y el traslado del
lesionado a los Hospitales dedicados a la Atención del Trauma “ no al más cercano ” ya que
se pierde tiempo valioso en el tratamiento de estos pacientes y no en pocas ocasiones la vida
por falta de personal entrenado e instalaciones inadecuadas para el tratamiento de esta
patología.

Fase de atención a nivel hospitalario.

1.- En urgencias.

Toda fractura abierta debe ser considerara como “ Urgencia Quirúrgica “, con atención
integral desde su ingreso de acuerdo a la Academia Americana de Cirujanos “ ATLS “. Fase de
evaluación inicial con reanimación simultanea, mediante vía aérea permeable, ventilación con
control de la columna cervical, circulación con control de hemorragia aparente y estado
neurológico .
Evaluación secundaria, sistema músculo-esquelético completo y cavidades, con el paciente
desnudo de cabeza a pies.

Si existe sospecha o certeza de fractura abierta esta deberá ser explorada

con técnica estéril, ( cubículo aislado, bata , gorro, cubre boca y guantes).

1.- Exploración de la herida.

Anotar claramente en el expediente clínico :

a.- Localización; región y segmento anatómico lesionado.

b.- dimensiones de la herida en centímetros.

d.- bordes de la herida ( nítidos, irregulares, contusos , viables o necróticos).

c.- si existe exposición ósea.

e.- presencia de cuerpos extraños ( tierra, pasto, asfalto, tela, etc.)

f.- estado vascular y neurológico distal del segmento.

En este paso es recomendable tomar una fotografía clínica instantánea de la herida y anexarla
al expediente clínico , que evita revisiones continua de la herida, que conllevan mayor riesgo de
contaminación, además sirve como base documental y con fines médico legales .

g.- cubrir con gasa estéril y vendaje elástico no compresivo, ( no aplicar antisépticos locales
soluciones yodadas, merthiolate etc.), reducir ángulaciones severas del segmento verificando
nuevamente circulación distal.

2.- Interrogatorio directo o indirecto.

a.- fecha y hora del accidente.

b.- sitio del accidente ( vía publica, trabajo, hogar, agrícola, limpieza

pública, deportivo, escuela, oficina etc.)

c.- mecanismo del accidente, caída de menos de 2 mts. de altura, caída de más de 2 mts. de
altura , colisión , volcadura, atropello, aplastamiento, contusión directa, herida por proyectil de
arma de fuego.

d.- tratamientos previos.

e.- estado de choque previo.

f.- lesiones asociadas.

g.- fecha y hora de ingreso a urgencias.

3.- Antibióticos.

En toda fractura expuesta los antibióticos se usan como terapéuticos no

como profilácticos, ya que dependiendo del tipo de exposición y tiempo de evolución las
heridas se deben considerar como contaminadas ( menos de 6 hrs. ) o infectadas ( mas de 8 Hrs.
de evolución).

El esquema a utilizar debe estar basado en la prevalencia de gérmenes hospitalarios y en la

disponibilidad de antibióticos.

Los antibióticos son utilizados por periodos de 3 días. Si hay datos clínicos y/o de laboratorio
de infección se debe efectuar cultivo con antibiograma del tejido de desbridación y cambió de
antibiótico de acuerdo al antibiograma. Se re-inician nuevamente por tres días a cada nueva
desbridación u osteosíntesis.

Como primera elección utilizamos un esquema de penicilina G sódica-gentamicina.

Penicilinas.

a.- Penicilina sódica cristalina 100, 000 UI /Kg./dosis, cada 6 Hrs. IV

Segunda elección y de acuerdo a disponibilidad.

b.- Cefalosporinas de 3ª generación. Cefotaxima y ceftazidima. 1 gr. IV. cada 8 hrs.

c.- Cefalosporinas de 4ª generación. Cefipime , imipenem. 1 gr. IV.

cada 8 hrs.

Aminoglucosidos.

a.- Gentamicina 5 mg. /Kg./día, IV . cada 8 Hrs.

b.- Amikacina 15 mg/Kg./día, IV o IM. cada 8 Hrs

c.- Kanamicina 15 mg/kg./días IV o IM. Cada 8 Hrs.

Quninolonas.

a.- Ciprofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.

b.- Ofloxacino 200 a 400 mg. IV cada 12 hrs.

c.- Norfloxacino 200 a 400 mg. IV cada 8 hrs.

Otros antibióticos.

Cuando la lesión ocurre en terrenos agrícolas ,drenajes, con alta probabilidad de anaerobios, se
debe agregar al esquema:

a.- Metronidazol 7.5 mg/kg./dosis, cada 6hrs. en infusión continua a pasar en 1 Hr. “ o “
b.- Clindamicina 300 a 600 mg cada 6 Hrs. IV “ o “

c.- Cloranfenicol en el adulto 50 mg/Kg./día. Dividido en 4 dosis, con un máximo de 3 grs. al

día.

Protección antitetánica.

1.- Paciente con inmunización antitetánica, con mas de 5 años de la última vacunación, o
con lesiones en cara aplicar.

a.-inmunoglobulina humana hiperinmune antitetánica 250 UI como dosis única I.M., más una
dosis inicial de toxoide tetánico 0.5 ml. y una segunda dosis a las 8 semanas.

Paciente con inmunización completa con menos de 5 años , únicamente una dosis de toxoide
tetánico de 0.5 ml. I.M.

Estudios auxiliares de diagnóstico básicos.

Imagenología.

Radiografías simples de preferencia sin férulas enyesada, del o los segmentos afectado, siempre
bajo la supervisión del médico, con el objeto de que sean tomadas de la región adecuada,
proyección deseada y de buena calidad que permitan al cirujano estar en posibilidad de
hacer el diagnóstico correcto y una planificación preoperatoria acorde al caso.

Solo en casos muy especiales se requiere para el tratamiento inicial de una fractura expuesta
tomografía axial computadorizada “TAC”. como las fracturas expuestas de la pelvis, acetábulo
o sacro.

Laboratorio.

.- Biometría hemática completa.

.- Pruebas de coagulación.
.- Grupo Sanguíneo y factor Rh.

.- Química sanguínea.

.- Examen general de orina.

.- Electrolitos y gasometría arterial.

.- V.I.H.

Otros estudios de acuerdo a la patología del paciente y edad, como

radiografía de tórax, E.K.G. pruebas de funcionamiento hepático, etc.

DIAGNOSTICO.

I.- Diagnostico nosológico de la fractura abierta, de acuerdo a la clasificación que

posteriormente se describe y para la localización y morfología del trazo
en huesos largos utilizamos la clasificación de la AO ( 4 ).

I I.- Diagnostico Integral. Basado en el interrogatorio, exploración física , y estudios auxiliares

de diagnóstico.

Tratamiento quirúrgico.

Como se mencionó previamente toda fractura expuesta es una urgencias quirúrgica por lo que
una vez estabilizado el paciente se deberá pasar a quirófano a la brevedad posible para realizar
el “desbridamiento quirúrgico”, ( Procedimiento quirúrgico encaminado a retirar todos
los tejidos necróticos o desvitalizados y cuerpos extraños ), procedimiento inicial y
fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta.

El desbridamiento quirúrgico debe seguir una secuencia de acuerdo

a los lineamientos descrito por Orr ( 5 ) y ampliamente difundidos por Trueta durante la Guerra
Civil Española ( 6 ).

Incisión. Acorde a la lesión de la cubierta cutánea y trazo de fractura, efectuándola siguiendo

el eje longitudinal del segmento,( no transversal) de suficiente longitud que nos
permita evaluar los tejidos lesionados ya sean blandos o hueso.

Excisión. de piel, tejido celular subcutáneo, fascia, músculo, tendón

y hueso.

Para evaluar la viabilidad del músculo utilizamos los parámetros descritos por Scully ( 5 ),
color, consistencia, capacidad de sangrado y contractilidad.

Irrigación. Se practicará de preferencia con solución de Ringer Lactado, en su defecto con

solución salina, siendo deseable usar un sistema de lavado a presión. En cuanto a la cantidad
no existen bases válidas para utilizar 10 litros, se debe utilizar la cantidad necesaria para
provocar un arrastre mecánico de todos los detritus y cuerpos extraños. “No se requiere la
misma cantidad de soluciones en una fractura expuesta de una falange a un fémur, no es igual
una fractura expuesta Tipo I a una Tipo III B “.

Drenaje. Siempre se debe colocar un drenaje para evitar colecciones hemáticas que favorecen
la proliferación bacteriana. Este puede ser por capilaridad si la cubierta cutánea se afrontó o se
dejo abierta o por vacío si se cerro de primera intención.

Estabilización. se debe efectuar un inmovilización estable que no permita los macro-

movimientos de la fractura, ya que estos al no permitir el reposo de los tejidos perpetúan el
daño tisular. Es una creencia generalizada y mal fundada, que a las fracturas expuestas
únicamente se les debe inmovilizar, con férulas o aparatos circulares de yeso, procedimientos
que no brindan estabilidad al segmento y no permiten una revisión adecuada de la o las
heridas, por lo que actualmente no la recomendamos. Recomendamos ampliamente la
estabilización inmediata de los huesos largos mediante la utilización de fijadores externos no
transfictivos, que a nivel mundial cada día tienen mayor aceptación por su gran versatilidad,
disponibilidad y además brindan una estabilidad adecuada del segmento.

Manejo postoperatorio a nivel hospitalario.

Si la unidad de atención no cuenta con los recursos adecuados y el personal capacitado, el

paciente debe ser enviado a la brevedad posible a las Unidades que cuenten con el
personal capacitado, las instalaciones adecuadas en el manejo del trauma ( quirófanos,
instrumental e implantes).

Una vez que el paciente se encuentra hospitalizado, se debe continuar

su vigilancia y tratamiento como a continuación se describe.

– Revisión de la herida con técnica estéril , con el fin de detectar posibles complicaciones
(tensión o necrosis de los bordes de la herida, datos de infección , síndrome
compartimental, formación de hematomas o hueso expuesto ).

– En sospecha de infección se debe tomar una muestra para cultivo con antibiograma.

– Cambio de gasa seca diario y no aplicar sobre los tejidos expuestos , antisépticos
locales ya que estos aumentan el proceso inflamatorio local por irritación química , así como
tampoco cuando existe una herida abierta la introducción de gasas, estas se deben colocar
puenteando la herida.

– Control subsecuente de parámetros bioquímicos ( Biometría hemática con diferencial,

química sanguínea , pruebas de coagulación , estudios especiales de acuerdo a la gravedad del
paciente).

– Estudios de imagenología complementarios.

– De acuerdo al tipo de exposición y estados de los tejidos, se deberá programar para

efectuar una nueva desbridación quirúrgica entre las 24 a 48 Hrs. siguientes . En general
solamente efectuamos nuevas desbridaciones en las exposiciones tipo III.
¿Cuantas desbridaciones se deben realizar ? las que sean necesarias

hasta estar seguros de haber retirado todos los tejidos desvitalizados.

Cierre de heridas.

Es importante se ético en este punto tanto en el medio privado como en el institucional, y

debemos ser congruentes con nuestra conducta, con respecto al diagnóstico ya que si
diagnosticamos una fractura como expuesta tipo III no deberá tratarse como si se tratar de otro
tipo de fractura y aunque pueda “ cerrase “ sin tensión de la piel no se beberá realizar ya que los
grandes fracasos en nuestra experiencia han sido por este tipo de medidas mal aplicadas.

Conclusiones.

Para el propósito de esta comunicación, no es posible mencionar las diversas alternativas de

tratamiento de las fracturas abiertas, pero tratamos de dar los principios fundamentales del
tratamiento, haciendo especial énfasis en la desbridación quirúrgica, que es el paso inicial y
fundamental en el tratamiento de toda fractura expuesta, no requiriendo para su ejecución
adecuada, la disponibilidad de instrumental y /o implantes de avanzada; basta con un buen
quirófano y un equipo de cirugía ortopédica básica .

Bibliografía.

1.- Gustilo,R.B, ; Anderson, J.T. Prevention of infection in the treatment of one thousand and
twenty-five open fractures of long bones. J.Bone Joint Surg 58 A: 453,1976

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3.- Dr. Fernando Ruiz Martínez y Col. Nueva Clasificación de las Fracturas Expuestas.
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1989; 238: 249-281.

36. SINDROME COMPARTIMENTAL

Quienes participamos en el tratamiento quirúrgico o conservador de las fracturas, deseamos y

esperamos el éxito del mismo, sin embargo existen problemas o complicaciones que pueden
surgir. Debemos pensar en ellos anticipándonos a su presentación, para iniciar un tratamiento
específico y temprano o de lo contrario una catástrofe puede ocurrir.
DEFINICIÓN

Se entiende como el aumento de la presión hidrostática en un espacio osteofascial cerrado o

compartimento, condicionando disminución de la perfusión de los músculos y nervios incluidos
en dicho compartimento.

ETIOPATOGENIA

Los siguientes son requisitos; aumento de la presión en un continente rígido, aumento de

fluidos intracompartimentales por sangrado, aumento en la permeabilidad capilar,
extravasación de líquidos, oclusión vascular o infusión a presión.

Se establece un círculo, aumento de la presión, compresión de tejidos, isquemia, edema, mayor

lesión muscular o nerviosa, aumento de presión.

LOCALIZACIÓN

Antebrazo, pierna, mano, pié, región glútea, puede ocurrir en brazo y muslo, no en abdomen o
tórax.

ETIOLOGÍA

Puede presentarse en cualquiera de las siguientes situaciones: fracturas, osteotomías,

hematomas, aplastamientos, compresión prolongada de extremidades, inflamación post
isquemia, quemados, picaduras de insectos, lesiones por corriente eléctrica, como yatrogenia en
suturas a tensión, tracción excesiva, yesos apretados y vendajes.

Mubarak y Hargenns, en Philadelphia en 1981 describen los diferentes compartimentos,

distribución de la circulación arterial principal y colateral, explicando por qué en un síndrome
compartimental de la pierna podemos encontrar pulsos dístales normales.

DIAGNÓSTICO
Es una urgencia absoluta. Su reconocimiento temprano, se manifiesta por dolor severo, que se
incrementa con la movilización pasiva de los dedos, tensión palpable, palidez, brillo,
agregándose déficit sensitivo y motor.

Medir la presión del compartimento es una maniobra complementaria. La clínica debe

prevalecer.

Existen variables en la presión dependiendo del método empleado, presión diastólica del
paciente. Whiteside y col. Concluyen una presión 10 a 30 mm Hg por arriba de la presión
diastólica del paciente hace el diagnóstico.

La presión del compartimento debe medirse en pacientes con insensibilidad al dolor, parálisis,
intoxicados, inconscientes, sedados, ya que el dolor puede estar ausente. Ante la duda debe
hacerse fasciotomía.

FRECUENCIA DE PRESENTACIÓN

1. Antebrazo-mano
2. Pierna-pié
3. Región glútea
4. Posible en brazo y muslo
TRATAMIENTO

Es una urgencia absoluta y debe incluir fasciotomía amplia (menos de cuatro horas previene
necrosis), desbridamiento amplio de músculo isquémico, estabilizar fracturas, no suturar, cierre
secundario.

CONCLUSIÓN

El síndrome compartimental es una urgencia absoluta de diagnóstico y tratamiento, secundario

a lesión de partes óseas y-o tejidos blandos.

El diagnóstico es clínico y no debe dudarse ante un cuadro clínico florido.

37. FALLAS DE LOS IMPLANTES.

La fijación interna requiere de la comprensión de los principios y técnicas para un uso

adecuado de los implantes. La repuesta biológica a nivel de la fractura, como respuesta a los
esfuerzos mecánicos y los cambios en el aporte sanguíneo regional son básicos para obtener el
resultado deseado que es la consolidación.

En la curación de las fracturas existe una relación estrecha entre la biomecánica y la reacción
biológica, por lo tanto, se requiere del conocimiento de los factores mecánicos que proveen el
ambiente óptimo para la curación de la fractura y la restitución funcional de la extremidad
lesionada.

La estabilidad de una fractura determina la mayoría de las reacciones biológicas durante el

proceso de curación, si el aporte sanguíneo es adecuado, el tipo de consolidación y la presencia
de retardo o no consolidación dependerán principalmente de las condiciones mecánicas
relacionadas con la estabilidad.

El uso del término estabilidad difiere en medicina y en el lenguaje técnico. Estabilidad en la

fijación interna se describe como el grado de inmovilidad a nivel de la fractura. La fijación
estable significa una fijación que permita desplazamiento mínimo bajo carga. El término
estabilidad absoluta se define como la ausencia de desplazamiento entre las superficies de una
fractura. Dentro de una misma superficie de fractura pueden existir simultáneamente áreas de
estabilidad absoluta y relativa.

Cierto grado de movimiento entre los fragmentos óseos es compatible con la consolidación de
una fractura, cuando se mantiene debajo del nivel que permite la formación del tejido de
reparación.

Las fracturas pueden estabilizarse en forma espontánea a través del proceso biológico de
formación de tejido, con la subsecuente diferenciación a tejido de granulación y hueso. El
incremento en el diámetro del callo es un factor de estabilización, por otra parte la movilidad
excesiva induce resorción de la superficie de la fractura con aumento de la separación de los
fragmentos y falta de consolidación.

En el hueso vivo la reacción a un alto índice de compresión entre el hueso o entre hueso-
implante es la resorción.

La fijación estable con continuidad estructural del hueso reduce la carga a la que es sometido el
implante “el hueso puede proteger al implante “, pero el incremento de la carga por el uso
incorrecto de los implantes es mucho mayor que la resistencia que puede tener el implante
metálico, lo que conduce a la fatiga del material, esto produce fricción entre dos superficies en
especial cuando se trata de placas y tornillos, lo que resulta en corrosión.

La fijación interna se encuentra afectada básicamente por tres factores:

1. La esfuerza estática generada por el implante

2. La fuerza dinámica resultante de la función muscular

3. La cantidad de superficie de contacto sobre la que las fuerzas actúan.

Por lo tanto la falla de los implantes resulta principalmente del desconocimiento de los factores
mecánicos inherentes al hueso y aquellos que afectan la resistencia de los implantes metálicos.

Podemos decir que existen las siguientes causas que conducen a la falla del implante:

 Error en la selección del principio biomecánico

 Implante inadecuado al tipo o área anatómica de la fractura
 Colocación incorrecta del implante
 Soporte óseo insuficiente por defecto en la reducción o pérdida ósea
 Cuidados postoperatorios inadecuados.
BIBLIOGRAFÍA:

Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H. Manual de Osteosíntesis. Técnicas
recomendadas por el grupo de la AO. Ed. Springer-Verlag Ibérica , Barcelona 1993.
Schatzker J., Tile M., Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Editorial Medica Panamericana

2ª. Edición.Cap.1, pp19-30.

38. SEUDOARTROSIS

La SEUDOARTROSIS puede ser definida como un estado en el cual el proceso de curación de

la fractura se ha interrumpido, caracterizado por pocos o ningún signo de evolución clínica y
radiográfica durante meses, y que no se espera alcanzar la consolidación si no se hace algo;
habitualmente este algo significa tratamiento quirúrgico. Por definición se fija el tiempo
mínimo de 6 meses para el diagnóstico.

Es importante distinguir el retraso de consolidación de la seudoartrosis. La seudoartrosis ya la

definimos arriba. El retraso de consolidación es la situación en que una fractura se demora más
allá del tiempo esperado para alcanzar la consolidación, considerándose la fractura, su
localización, el tipo, edad del enfermo y otras características del accidente. También por
definición se establece el tiempo promedio entre 3 y 6 meses.

Es importante resaltar que no se debe poner demasiada importancia en el factor tiempo de

evolución para definir una seudoartrosis. Mismo porque el tiempo no interfiere con el
diagnostico, ni con el tratamiento y ni tampoco con el tiempo necesario para la consolidación
luego del tratamiento.

Las causas etiológicas de la seudoartrosis son múltiples; se pude ejemplificar entre otras la
infección, neuropatías, no adherencia del enfermo al tratamiento, fracturas abiertas, algunas
fracturas articulares, distracción entre los fragmentos fracturarios, interposición de partes
blandas y muchísimos otros. Pero el resumen es que hay solamente dos factores que son los
responsables directos en la génesis de la seudoartrosis: la inestabilidad siempre y la mala
vascularización muchas veces. Los factores citados arriba, en último análisis representan
inestabilidad y/o mala vascularización.

Hablemos rápidamente de las bases científicas. Trabajos ya conocidos por todos realizados por
Willenegger y Schenk, demostraron cabalmente que la mayoría de las seudoartrosis son bien
vascularizadas, o sea, el hueso es viable y el aspecto de gran densidad ósea en los Rayos-X no
es necrosis, sino hueso vivo. Para curar estas seudoartrosis el único elemento necesario es
ofrecer la estabilidad necesaria.

Para elegir el tratamiento adecuado es necesario clasificarlas correctamente. Entre las

clasificaciones existentes la que se basa en la vascularización de la seudoartrosis es muy útil
(Judet, Weber). Repartimos las seudoartrosis en dos grandes grupos: las bien vascularizadas y
las mal vascularizadas. Las bien vascularizadas, se subdividen en 3 tipos (pata de elefante,
casco de caballo y oligotróficas) según el aspecto radiográfico, que informa el estado vascular.
Las mal vascularizadas divididas en 4 tipos (distrófica, necrótica, pérdida ósea y atrófica),
también basadas en el aspecto radiográfico. Una vez correctamente clasificada el tratamiento es
simple: las bien vascularizadas necesitan solamente de estabilización. Las mal vascularizadas
además de la estabilidad necesitan de estímulo biológico (vascularización). La biología puede
ser ofrecida por: aporte de esponjosa, decorticación osteo-muscular, injerto libre micro-
quirúrgico, etc.

La gran ventaja de la cirugía es que ofrece la estabilidad necesaria y permite corregir

desviaciones y acortamientos simultáneamente. La estabilidad adecuada permite movilizar las
articulaciones y el miembro, ya muchas veces con déficit funcionales, luego de la operación,
sin perjuicio de la consolidación.

Literatura

1. AO Principles of Fracture Management. T.P.Rüedi, W.M.Murphy

2. Pseudoarthrosis. B.G.Weber, O.Cech.

39. INFECCIONES LUEGO DE OSTEOSÍNTESIS.

La infección es una complicación no deseada pero siempre presente en un porcentaje menor en

todo tipo de cirugía. Las infecciones que se presentan luego de una Osteosíntesis tienen un
origen exógeno, es decir, por contaminación por bacterias provenientes del exterior del
organismo del paciente. El tratamiento de estas infecciones debe ser quirúrgico y agresivo, los
antibióticos tienen un papel secundario y nunca substituirán al procedimiento quirúrgico.
Manifestaciones clínicas: se presentan de dos formas: las manifestaciones tempranas (menos de
2 semanas) y las manifestaciones tardías (más de 2 semanas). Las manifestaciones tardías
pueden ser debidas al enmascaramiento por el uso de antibióticos no específicos, en cuyo caso
la infección pasará inadvertida para el paciente y para todos los que lo rodean.

Algunos gérmenes tienen una especial adherencia por la superficie de los implantes, por
ejemplo, el Staphylococo puede adherirse muy bien a las paredes de acero inoxidable, las que
lo protegen de la acción antibacteriana. La osteomielitis se caracteriza por la colonización de
bacterias al hueso necrótico, las bacterias se ocultarán en los conductos Haversianos vacíos
donde pueden evadir los mecanismos de defensa del organismo, la bacteria necesita de un
cierto espacio para poder construir una barrera de defensa contra el organismo. El organismo
por su parte sólo puede eliminar la infección mediante la reabsorción ósea y por la
remodelación de áreas de hueso viable.

Factores de riesgo de infección:

– Extensión del daño de partes blandas, a mayor daño de éstas el riesgo de infección
aumenta

– Fracturas expuestas, el riesgo de infección para fracturas cerradas es del 1.9% mientras
que el riesgo de infección para fracturas expuestas en general es del 6.2%, para fracturas
expuestas de III grado es del 10.2%. En algunos casos de fracturas tipo IIIB de Gustilo,
segmentarias con desperiostización extensa, el índice de infección llegó al 44%

– Daño de la piel en el sitio del acceso quirúrgico

– Técnica de reducción, la reducción debe ser lo más atraumática posible, es decir que
añada el menor daño agregado posible a las partes blandas que rodean la fractura.

– Método de fijación, cada método de Osteosíntesis tiene sus riesgos, de este modo
analizaremos los más frecuentes.

1. Fijación externa. Se puede tener infección en el trayecto de los clavos de Schanz o bien en el
sitio de la fractura por el daño que ha provocado la energía cinética del traumatismo, dejando
fragmentos desvitalizados.
2. Fijación interna con placas y tornillos. La placa por sí misma ocasiona un daño vascular por
contacto lo que ocasionará una necrosis ósea por debajo de la placa, puede haber el daño en el
fragmento o fragmentos de hueso fracturado por el traumatismo, daño producido por una mala
técnica de perforación de los orificios, orificios perforados en el hueso y dejados vacíos.

3. En el enclavado intramedular: Por ejemplo en una fractura multifragmentaria en la que se

llevó a cabo una reducción cerrada y la colocación de un clavo con fresado de la cavidad
medular, los factores de riesgo de infección que encontramos son los siguientes: una
desvitalización de la cortical interna del canal medular por el fresado, los detritus del fresado en
combinación con el hematoma de la fractura, los fragmentos desprovistos de periostio por la
fractura misma, la diseminación de la infección a todo el conducto medular a través del clavo.

Diagnóstico de laboratorio. Las pruebas de Bacteriología deben incluirse muestras de tejidos de

diferentes sitios en bloques de 5 a 10 mm y no solamente el líquido aspirado del sitio de la
colección de material purulento.

Tratamiento.

El desbridamiento debe incluir todo tejido de viabilidad cuestionable (hematoma, partes

blandas, hueso). El uso de antisépticos locales limitan la posibilidad de súper infecciones desde
el exterior, actualmente se puede emplear el Lavasept . Ante la más leve duda la herida debe
quedar abierta.

La remoción del implante solamente en los casos de que se encuentre inestable, el implante
estable aún en presencia de infección debe dejarse en su sitio. Puede retirarse cuando la fractura
muestre signos de consolidación.

Lavados de articulaciones mediante artroscopia en los casos de artritis séptica.

Para los casos de infecciones en enclavados se recomienda: retiro del clavo, apertura de una
ventana distal para permitir la salida de detritus y fresado de la cavidad medular hasta 2 ó 3 mm
más del diámetro del clavo retirado, estabilización con fijadores externos y colocación de un
rosario de antibiótico local que se retira luego de 10 días.
Los pacientes infectados deben permanecer aislados en hospitalización y el quirófano debe ser
aislado y señalizado luego de haber realizado un procedimiento séptico, desinfectando el
quirófano después del

II. Luxación congénita de cadera

La luxación congénita de cadera se clasifica como displasia articular, es decir, dentro de las
anomalías anatómicas caracterizadas por una conformación anómala de las cabezas articulares.
Estas anomalías son malformaciones congénitas que alteran progresivamente la función de la
articulación afectada, dando origen a una artrosis secundaria.
La displasia congénita de cadera (DCC), la forma más frecuente de displasia articular, afecta
preferentemente al sexo femenino (5:1), y si no se trata puede causar cambios degenerativos ya
en la tercera década de la vida. El término DCC se utiliza para hacer referencia a casos de
luxación completa de la cabeza del fémur, asícomo a diversas formas incompletas, como la
inestabilidad posicional de la cadera, la preluxación y la subluxación. En todos los casos se
pierden las relaciones articulares normales entre la epífisis femoral y el acetábulo.
En términos generales, las causas de DCC son genéticas o mecánicas. La primera categoría está
representada principalmente por alteraciones del desarrollo que afectan al acetábulo, el rodete
acetabular, la cabeza del fémur y la cápsula articular. Las causas mecánicas más importantes de
DCC son la posición intrauterina del feto y el tipo de parto. Los factores predisponentes son,
entre otros, la familiaridad, el sexo femenino, el orden de nacimiento (la LCC es más frecuente
en los niños nacidos en primer lugar), la raza (es rara en las razas negras y orientales) y la
presentación del feto en el parto (más frecuente con una presentación de nalgas y pies).

Diagnóstico
En la actualidad, el diagnóstico de DCC se basa principalmente en la ecografía y, en menor
medida, en las radiografías simples.
Radiografía simple: puede utilizarse para evaluar una serie de parámetros (índices angulares)
utilizando diversos métodos, algunos bien conocidos y otros no tanto, que reflejan
principalmente la morfología acetabular (la pendiente del techo del acetábulo, la pendiente
acetabular, etc.) y la posición de la cabeza del fémur (método de Ombredanne, línea de
Shenton, etc.) (Fig. 340).

Fig. 340. Esquema de los parámetros radiográficos utilizados para evaluar la luxación
congénita de cadera (LCC).
El ángulo acetabular (a), formado por la intersección de la línea A a través de los cartílagos
en Y y la línea B tangente al cotilo acetabular (B), es un índice de la pendiente acetabular; en
la LCC se observan ángulos de > 30°.
Línea cervicoobturatriz (arco de Shenton): curva continua que sigue normalmente el borde
medial de la epífisis femoral y el borde superior del agujero obturador; está interrumpida en la
LCC.
Núcleo epifisario: hay cuatro cuadrantes delimitados por la intersección de la línea A, que
pasa a través de los cartílagos en Y, y su línea perpendicular (C), que pasa a través del punto
más alto del borde acetabular. El núcleo epifisario se encuentra normalmente en el cuadrante
inferointerno; en la LCC se eleva hasta el cuadrante superoexterno.

Sin embargo, dado que las radiografías convencionales no permiten visualizar las estructuras
cartilaginosas, tienen una utilidad escasa antes del cuarto mes de vida, cuando los centros de
osificación ya han aparecido (Fig. 341).

Fig. 341. Luxación congénita de cadera (LCC): los signos clásicos de luxación están
representados por la marcada oblicuidad del techo acetabular (flecha), la interrupción del
arco de Shenton (punta de flecha) y la elevación de la epífisis femoral.

Ecografía: ha revolucionado completamente el diagnóstico de la DCC. Es un método sencillo e

inocuo para obtener datos sobre las estructuras cartilaginosas (rodete acetabular, cartílagos de
crecimiento, etc.) y, por tanto, está indicado durante los primeros días después del parto hasta el
sexto mes de vida (Fig. 342).

Fig. 342. Ecografía de una luxación congénita de cadera. La cabeza del fémur, que se
encuentra desviada hacia arriba y hacia fuera, comprime los músculos glúteos situados por
encima. El acetábulo aparece excesivamente poco profundo con un techo óseo aplanado.

Fig. 343. Parámetros morfológicos para la clasificación ecográfica de la luxación congénita

de cadera.

Fig. 344. Parámetros cuantitativos para la evaluación ecográfica de la luxación congénita de

cadera.
El ángulo (a) formado por la intersección de la línea basal (A) con la línea del techo del
acetábulo (B) indica el grado de maduración de la porción ósea del techo del acetábulo.
Normalmente este ángulo es de > 60° y tiende a disminuir cuando existe displasia.
El ángulo (b) formado por la intersección de la línea basal A con la línea límbica C
proporciona información sobre el cubrimiento de la cabeza del fémur por la porción
cartilaginosa del techo del acetábulo. El ángulo tiende a aumentar en la displasia. Basándose
en estos ángulos, pueden distinguirse cinco tipos de cadera (I [normal], IIa, IIb, IIIa, IIIb y IV
[luxación evidente])