Perihal : Permohonan Pencabutan SIPA

Kepada yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kota Medan

Di

Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Infita Kamalia Pulungan, S.Farm., Apt

Alamat Rumah : Jl. Sekata GG. Melati No. 13, Medan

Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Praktek pada :

Nama Sarana : Apotek Nauli

Alamat : Jalan Veteran No.15 Sadang Purwakarta

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini
saya lampirkan :

1. Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) asli yang akan di cabut

2. Surat keterangan dari sarana

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Medan, 06 Maret 2019

Hormat Saya,

(Infita Kamalia Pulungan, S.Farm., Apt)