DAFTAR HADIR PENGAWAS

UJIAN SEKOLAH SDLB TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Provinsi : …………………………… Kode : ………………………

Kabupaten : …………………………… Kode : ………………………
Sekolah/Madrasah : …………………………… Kode : ………………………
Program Studi : ……………………………
Mata Pelajaran : ……………………………
Hari / Tanggal : ……………………………
Ruang Ujian : ……………………………

No. Nama Pengawas NIP/ NUPTK Tanda Tangan

Mengetahui :

Ketua Panitia Ujian Sekolah Sekretaris

Hendri Juhani, SE Lucky Mardiana Ramdhani, S.Pd

NIP.- NIP.-
 BERITA ACARA
PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

Pada hari ini ………………. Tanggal …………………. Bulan ……………… Tahun 2019

a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul ……… sampai dengan pukul ………..
Pada Sekolah : SLB……………………………………………………
Ruang : …………………………………………………………
Jumlah Peserta Seharusnya : …………………………………………………………
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ………………………………… orang
Yaitu Nomor: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Jumlah Peserta yang Hadir : …………………………………….. orang

Yaitu Nomor : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran …………………...*) dengan
Nomor kode ……………………….. **) di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan
oleh para peserta, yang berisi lembar soal sebanyak ……………….. eksemplar, Lembar
jawaban sebanyak ……………… eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara ……………
eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak ……………… eksemplar.

Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian ***)

………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda tangan : 1. Tanda tangan :

2. Nama : 2. Nama :
3. NIP : 3. NIP :

*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.

**) Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
1. Ketidaksesuaian perangkat soal yang diterima.
2. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidakhadiran )
3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.
 DAFTAR HADIR PESERTA
UJIAN SEKOLAH TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Provinsi : ……………………………. Kode : ………………………

Kabupaten/Kota : ……………………………. Kode : ..................................
Sekolah/Madrasah : ……………………………. Kode : ………………………
Program Studi : …………………………….
Mata Pelajaran : …………………………….
Hari/Tanggal : …………………………….
Ruang Ujian : …………………………….

Nomor Peserta Ujian

No.
No. Sekolah Nama Peserta
Paket
Urut ( 4 digit terakhir ) ( Isi dengan Huruf Cetak )
Soal *)
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Ket. : Dibuat rangkap 2 ( dua ), masing-masing untuk Sekolah, Guru Mata pelajaran.
*) Nomor Paket Soal diisi sesuai dengan nomor paket soal yang dikerjakan
masing-masing peserta ( jika memiliki nomor paket soal).

Petunjuk : 1. Pengawas ruang menuliskan Nomor dan Nama Peserta dengan lengkap.
2. Pengawas ruang menyilang Nama Peserta yang tidak hadir.

Jumlah peserta yang seharusnya hadir : ………………………… Orang

Jumlah peserta yang tidak hadir : ………………………… Orang
Jumlah peserta yang hadir : …………………………. Orang

Pengawas I Pengawas II

________________________ _________________________
NIP. NIP.