BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

SEKOLAH :
JANTINA : KUMPULAN UMUR :
R01
Nama Pemain :

Alamat Pemain : _____________________________________________________________________________________________

(Alamat Rumah) Sediakan 2 keping
_____________________________________________________________________________________________ gambar ukuran
pasport,
No. Surat Beranak : Tarikh Lahir : __________________________________________

Kelas / Tahun : ___________________________________ Tarikh Daftar / Daftar Semula Ke Sekolah : __________________ 1 keping lekatkan
di sini
No. Pendaftaran : ___________________________________ No. Angka Giliran UPSR : ____________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP : ___________________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : ____________________________________________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain _________________________ ____untuk pasukan _____________ dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan
sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : __________________________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah : _______________________

Alamat Sekolah :_____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________
( Tandatangan ) ( Nama Penuh & Cop Rasmi ) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :