RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH III

JL. CHRISTINA TIAHAHU- BARUGA KENDARI

Telp. ( 081140201238
e-mail:rsualiyah03@gmail.com

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur/TTL :
Alamat :
Diri sendiri/Isteri/Ayah/Ibu/Anak/Kakak/Adik/Teman/Kerabat Dari pasien :
Nama :
Umur/TTL :
No. RM :
Dengan menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab
pasien selama dirawat di rumah sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter ……………………………
Sebagai dokter penanggung jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kendari, ……………………………..
Petugas Saya yang menyatakan

(……………………………….) (……………………………)