PERMOHONAN

SURAT KETERANGAN PINDAH KEANGGOTAAN IDI

Kepada Yth.

Ketua IDI Cabang .................

di_

........................................

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ................................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ................................................................................................................
Alamat Rumah : ................................................................................................................
No. HP : ................................................................................................................

Anggota IDI Cabang : .................................................................................................................

NPA IDI : .................................................................................................................

Jenis Praktik : ................................................................................................................

Alamat Praktik : .................................................................................................................
Alamat Praktik Tujuan : .................................................................................................................

Menyatakan bahwa benar saya adalah anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang ..............
dan telah melunasi iuran anggota IDI. Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya
tidak pernah menjalani sanksi profesi dan/atau sanksi hukum apapun.

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Pindah
Keanggotaan IDI dikarenakan ..........................................................................................................
dan akan mendaftarkan diri menjadi anggota IDI cabang setempat.

Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya,
saya ucapkan banyak terima kasih.

................., ..................... 20...

Pemohon,

....................................
NPA IDI.