JOURNAL READING

“Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient

Ischemic Attack”

Disusun Oleh:

Cinthia Yuniar Laksana Putri 2013730023

Shella Arditha 2013730178

Pembimbing :

dr. H. Samino, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK STASE SYARAF

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017

1
 Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor
Stroke or Transient Ischemic Attack
Yongjun Wang, M.D., Yilong Wang, M.D., Ph.D., Xingquan Zhao, M.D., Ph.D.,
Liping Liu, M.D., Ph.D., David Wang, D.O., F.A.H.A., F.A.A.N.,
Chunxue Wang, M.D., Ph.D., Chen Wang, M.D., Hao Li, Ph.D.,
Xia Meng, M.D., Ph.D., Liying Cui, M.D., Ph.D., Jianping Jia, M.D., Ph.D.,
Qiang Dong, M.D., Ph.D., Anding Xu, M.D., Ph.D., Jinsheng Zeng, M.D., Ph.D.,
Yansheng Li, M.D., Ph.D., Zhimin Wang, M.D., Haiqin Xia, M.D.,
and S. Claiborne Johnston, M.D., Ph.D., for the CHANCE Investigators*

ABSTRAK
Stroke adalah penyakit yang sering muncul dalam beberapa minggu pertama setelah
transient ischemia attack (TIA) atau stroke iskemik minor. Terapi kombinasi dengan clopidogrel
dan aspirin mungkin mampu untuk memberikan perlindungan yang lebih baik terhadap stroke
subsequent dibandingkan dengan terapi tunggal aspirin.
METODE
Secara acak, 5170 pasien dikumpulkan dalam 24 jam setelah onset terjadinya TIA atau
minor ischemic stroke untuk diberikan terapi kombinasi clopidogrel and aspirin ( dosis awal
clopidogrel 300 mg dengan 75 mg per hari selama 90 hari, dan aspirin dengan dosis awal 75 mg
per hari selama 21 hari) atau placebo dengan aspirin ( 75 mg per hari selama 90 hari ). Semua
partisipan menerima aspirin dengan dosis 75 hingga 300 mg per hari. Hasil primer selama 90 hari
pengamatan adalah stroke. Perbedaan terapi yang digunakan diukur dengan model Cox
proportional-hazard yang dilakukan dengan efek random.
HASIL
Stroke muncul pada pasien yang diberikan terapi kombinasi yaitu sebesar 8.2 %, dan 11,7%
pada pasien dengan terapi tunggal aspirin. ( rasio hazard, 0.68; CI 95%, 0.57 ke 0.81; p<0.001),
stroke hemorrhage ringan atau berat ditemukan pada grup dengan terapi kombinasi sebanyak 7
pasien (0,3%), lalu pada pasien terapi tunggal didapatkan 8 orang (0,3)%, total troke hemorrhagi
berjumlah 0,3 % pada setiap kelompok.
KESIMPULAN
Pemberian terapi kombinasi pada pasien menunjukan hasil yang cukup baik dibandingkan
dengan pasien yang diberikan terapi tunggal dalam menurunkan risiko stroke pada 90 hari pertama
dan tidak meningkatkan risiko hemorrhage.

2
LATAR BELAKANG

Transient ischemick attack (TIA) dan stroke iskemik minor adalah penyakit yang sering terjadi
dan dapat menyebabkan kelumpuhan. Di Cina, terdapat kurang lebih 3 juta pasien stroke baru
setiap tahunnya, dan sekitar 30% nya adalah pasien dengan stroke iskemik minor. Risiko lainnya
yang muncul dalam tiga bulan setelah munculnya TIA atau stroke minor iskemik adalah terjadinya
stroke, dan paling banyak terjadi muncul dalam dua hari pertama.
Fungsi dari terapi antiplatelet untuk pencegahan terjadinya stroke sekunder telah digunakan
dengan baik, tetapi aspirin adalah satu-satunya agen antiplatelet yang telah dipelajari dalam stroke
fase akut. Aspirin dan clopidogrel secara sinergis menghambat agregasi platelet dan menurunkan
risiko iskemik berulang, bahkan pada pasien dengan sindroma koroner akut. Pada percobaan dalam
skala besar, tidak didapatkan hasil yang baik dari terapi kombinasi, tetapi berbeda dengan 3
penelitian lainnya dengan didapatkannya hasil yang baik dari terapi kombinasi. Peneliti
memberikan clopidogrel kepada pasien dengan risiko tinggi CHANCE ( Acute Nondisabling
Cerebrovascular Events) untuk membuktikan hipotesa bahwa dalam 3 bulan menggunakan terapi
kombinasi dapat menurunkan risiko stroke berulang jika dibandingkan dengan terapi tunggal
aspirin pada pasien TIA atau stroke akut minor.
METODE
A. Populasi Penelitian
Kriteria inklusi pada penelitian ini :
 Pasien usia ≥40 tahun.
 Pasien dengan diagnosa TIA atau stroke iskemik minor.
 Pasien mampu diberikan terapi obat dalam waktu 24 jam dari onset munculnya
gejala.
Kriteria eksklusi pada penelitian ini :
 Malformasi vascular.
 Tumor, abses dan pennyakit mayor otak non-iskemik lainnya.
 Perubahan sensorik (numbness), perubahan visual, pusing atau vertigo tanpa bukti
infark akut pada hasil CT atau MRI kepala.
 Indikasi bersih dari terapi antikoagulasi ( fiibrilasi atrial ).
 Kontraindikasi terhadap penggunaan clopidogrel atau aspirin.

3
  Memiliki riwayat hemorrhage intracranial.
 Penggunaan heparin atau antikoagulan oral dalam waktu 10 hari sebelum penelitian
dilakukan.
 Perdarahan gastrointestinal.
 Memiliki rencana operasi.
B. Desain Penelitian
Desain yang digunakan pada penelitan ini adalah double-blind study, dimana masing-
masing kelompok menerima pengobatan baik terapi kombinasi atau tunggal, tanpa
diketahui dikelompok mana mereka berada. Pada kelompok terapi kombinasi, para
partisipan diberikan clopidogrel 75 mg per hari, dan aspirin 75 mg per hari hingga hari ke
21, lalu dilanjutkan dengan placebo aspirin hingga hari ke 90. Pada pasien kelompok
tunggal, diberikan aspirin 75 mg per hari setiap hari. Secara objektif penelitian ini
dilakukan untuk melihat efek dari dua tipe terapi yang berbeda pada insidensi stroke selama
90 hari setelah terjadinya TIA.
C. Analisis Statistik
Dari 5100 pasien, tidak didapatkan pasien yang withdraw atau mengundurkan diri.
Pasien-pasien ini lalu dibagi menjadi kedua kelompok studi selama 90 hari dengan
menggunakan model cox proportional hazards. Penelitian ini menghubungkan antara
waktu dan terapi dengan hasil didapatkan P-value 0,05. Semua data analisis menggunakan
software SAS versi 9.0
HASIL
 Total pasien dengan TIA dan stroke dari bulan oktober 2009 dan juli 2012 adalah 41.561,
dan hanya 5170 pasien yang memenuhi kriteria. 2584 pasien tergabung pada kelompok
terapi kombinasi dan 2586 pasien tergabung pada kelompok aspirin atau tunggal.
 Hasil pasien dengan eksklusi adalah pasien dengan stroke moderate hingga berat
didapatkan 10,4%, hemorrhage intracranial 7%, ABCD skor <4 sebesar 6,5%, dan risiko
rendah terjadinya TIA.
 Didapatkan nilai tengah usia pasien adalah 62 tahun, dengan dominasi jenis kelamin
perempuan sebesar 33,8%. Pasien dengan riwayat hipertensi sebesar 65,7%, riwayat
diabetes 43%, dan perokok 43%. Nilai tengah onset terjadinya TIA hingga penelitian ini
dimulai adalah 13 jam.

4
  Didapatkan 36 pasien ( 20 pasien terapi kombinasi dan 16 pasien aspirin) hilang dari follow
up.
 Didapatkan 165 pasien kelompok terapi kombinasi dan 146 pasien dari kelompok terapi
tunggal tidak melanjutkan penelitian ini.
Hasil Primary Outcome
 Stroke muncul pada 212 pasien (8,2%) dari kelompok terapi kombinasi dibandingkan
dengan 303 (11,7%) pasien dari kelompok tunggal.
 Stroke dengan disability muncul pada 135 pasien di kelompok terapi kombinasi dan 177
pasien pada kelompok tunggal.
 Stroke iskemik muncul pada 204 pasien pada kelompok terapi kombinasi dan 295 pasien
pada kelompok terapi tunggal.
 Stroke hemorrhagic muncul pada 8 pasien dari kedua kelompok terapi.
Hasil secondary outcome
 Didapatkan 216 pasien dari kelompok kombinasi dan 307 pasien dari kelompok terapi
tunggal pada kejadian di pembuuh darah.
 Kematian karna berbagai macam penyebab muncul 0,4% pada pasien di setiap grup.
 Kematian vascular (stroke hemorrhage) muncul pada 6 pasien di kelompok terapi
kombinasi dan 5 pasien pada kelompok terapi tunggal.
Kejadian perdarahan
 Ringan hingga perdarahan berat muncul pada 7 pasien dari kelompoj terapi kombinasi dan
8 pasien dari kelompok terapi kombinasi.
 Rate perdarahan 2,3% pada kelompok terapi kombinasi dan 1,6% pada kelompok terapi
tunggal.
DISKUSI
Pada penelitian besar ini didapatkan bahwa pasien dengan risiko tinggi TIA atau stroke
iskemik minor dengan pemberian terapi kombinasi ( clopidogrel dan aspirin) dapat menurunkan
risiko subquent stroke sebesar 32 % dalam waktu 24 jam setelah onset gejala muncul,
dibandingkan dengan terapi tungga aspirin saja. Penelitian ini berbeda dengan penelitian
sebelumnya karena penelitian ini menargetkan secara khusus pada pasien risiko tinggi iskemia dan
risiko rendah pada hemorrhage. peneltian sebelumnya memasukan pasien dengan severe stroke
dan tidak memilih pasien dalam jam-jam pertama setelah terjadinya TIA sehingga hal inilah

5
mengapa pada penelitian sebelumnya tidak menunjukan penurunan risiko kejadian iskemik tetapi
menunjukan risiko terjadinya hemorrhage.
Pada penelitian ini didapatkan kurva yang tajam pada hari-hari pertama di kurva
kelompok terapi yang berbeda secara dramatik. Hal ini menunjukan bahwa persyaratan dalam
randomisasi selama 24 jam setelah onset gejala muncul sangat memberikan hasil yang cukup baik,
terutama pada kejadian iskemik yang sangat berisiko tinggi pada jam-jam pertama setelah gejala
muncul. Untuk meminimalkan risiko pendaftaran pasien dengan gejala menyerupai TIA, peneliti
mengeuarkan semua pasien dengan isolated sensory, gejala, perubahan visual, isolated dizziness
atau vertigo tanpa bukti infarction akut seperti CT atau MRI kepala. Tidak semua hasil pada
penelitian ini cocok jika di aplikasinya di populasi lain.