PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )

RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Seiring dengan persaingan dan tuntutan perkembangan dunia perumahsakitan
dewasa ini, maka Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida terus berupaya
meningkatkan mutu pelayanan disegala bidang dan menjadikan safety patient
( keamanan pasien ) sebagai fokus utama dari seluruh pelayanan yang
diselenggarakan. Peningkatan mutu pelayanan ini dapat menjadikan rumah sakit agar
tetap eksis di tengah persaingan lokal dan global. Di samping itu, adanya tuntutan
masyarakat yang semakin tinggi dan kritis terhadap fasilitas kesehatan yang berkualitas
dan terjangkau, serta tuntutan sistem pelayanan yang selaras dengan perkembangan
iptek kedokteran yang semakin pesat. Sebagaimana kita ketahui, keberhasilan program
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sebuah rumah sakit merupakan
salah satu tolak ukur bahwa kinerja rumah sakit tersebut telah berhasil.
Mutu harus menjadi titik sentral bagi suatu rumah sakit. Mutu pelayanan suatu
rumah sakit merupakan hasil akhir dari interaksi dan ketergantungan yang kompleks
antara struktur, proses dan output. Mutu pelayanan yang baik sebagian besar
tergantung pada mutu struktur dan mutu proses yang baik pula. Sedangkan output yang
buruk disebabkan oleh struktur atau proses yang juga buruk. Dengan demikian mutu
harus diperbaiki secara terus menerus dengan memperbaiki struktur, proses dan output
yang ada. Perbaikan mutu dan keselamatan pasien meliputi menggerakkan
kepemimpinan menuju perubahan budaya organisasi, identifikasi dan menurunkan risiko
dan penyimpangan secara proaktif, menggunakan data agar fokus pada isu prioritas
dan mencari cara perbaikan yang langgeng sifatnya. Disinilah peran dan keterlibatan
manajemen rumah sakit sangat menentukan keberhasilan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
Sejalan dengan visi misi RS Pratama Gema Santi Nusa Penida, maka upaya
peningkatan pelayanan / asuhan pasien dilakukan secara professional oleh seluruh
pimpinan dan staf sebagai media dalam mewujudkan derajat kesehatan yang optimal.
Untuk mewujudkan hal tersebut dibutuhkan sistem yang terpadu yang didalamnya

1
 terdapat perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan pengawasan serta evaluasi
hasil.

II. LATAR BELAKANG

Dalam Undang-undang RI No 36 tahun 2009 tentang kesehatan, pembangunan
kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
Untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat diselenggarakan
upaya kesehatan yang terpadu dan menyeluruh dalam bentuk kesehatan
perseorangan dan upaya kesehatan masyarakat.
Rumah Sakit (RS) merupakan institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perseorangan secara paripurna
( promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat ( UU RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit). Dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan, RS diwajibkan memberi pelayanan
kesehatan yang aman (safety), bermutu (quality), dan efektif sesuai dengan standar
pelayanan di rumah sakit.
Pada tahun 1989 telah dilakukan suatu survey terhadap rumah sakit di
Indonesia dari berbagai kelas / tipe. Tujuan survey ini adalah mencari sebab rendahnya
mutu pelayanan di rumah sakit pada saat ini. Hasil survey in menunjukkan adanya 9
defisiensi yang menyatakan bahwa staf rumah sakit belum mengenal apa itu konsep
peningkatan mutu. Sebagai tindak lanjut dari survey tersebut dijadikan dasar dan
momentum dalam penngkatan mutu pelayanan dan keamanan pasien. Demikian juga
hasil penelitian Institute of Medicine USA tahun 2000, ditemukan tidak kurang 98.000
pasien mati di RS karena insiden keselamatan pasien. Dampaknya adalah tekanan dari
masyarakat, regulator, dan professional untuk redesain proses pelayanan kesehatan
dan sistem yang menjadikan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu dan menjamin
keamanan pasien dimasa mendatang.
Dengan kemajuan ilmu dan teknologi, pendekatan peningkatan mutu dan
keamanan pasien pada saat ini lebih dikaitkan dengan penilaian output / outcome dari
pelayanan terutama dikaitkan dengan kepuasan pasien, aspek klinik, efisiensi dan
sebagainya.

2
 Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Pratama Gema Santi
Nusa Penida merupakan suatu proses penerapan fungsi – fungsi manajemen dalam
pelayanan / asuhan pasien meliputi perencanaan, pengorganisasian, ketenagaan,
pengarahan dan evaluasi. Jika fungsi-fungsi ini dilaksanakan dengan baik maka
kualitas pelayanan/asuhan pasien akan terus meningkat. Rumah Sakit Pratama Gema
Santi Nusa Penida merupakan suatu institusi pelayanan kesehatan yang secara
terstruktur, saat ini sedang dalam tahap pengembangan diri dengan melakukan
perbaikan - perbaikan internal dan eksternal termasuk memperbaiki visi, misi, struktur
organisasi, sarana prasarana, pemasaran, pengembangan dan keuangan. Dalam
pengembangan pelayanan yang ada saat ini diharapkan Rumah Sakit Pratama Gema
Santi Nusa Penida menjadi lebih profitable di masa yang akan datang serta mampu
memfokuskan diri pada pelayanan unggulannya yang pada akhirnya akan memberikan
manfaat yang maksimal kepada masyarakat.
Berdasarkan hal tersebut diatas, agar program peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit dapat tercapai seperti yang diharapkan maka Komite PMKP RS Pratama
Gema Santi Nusa Penida menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP). Pedoman ini diharapkan menjadi acuan bagi pimpinan dan staf RS
dalam mengelola program PMKP.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RS Pratama Gema Santi
Nusa Penida secara paripurna dan berkesinambungan.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan kerja Tim PMKP dan berkolaborasi dengan Tim /Komite lainnnya
b. Meningkatkan peran manajemen dan seluruh staf Rumah Sakit dalam
mendukung program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien.
c. Tersusunnya program PMKP RS
d. Tersusunya kebijakan dan standar prosedur operasional tentang PMKP
e. Bersama dengan tim diklat RS menyelenggarakan pelatihan – pelatihan tentang
PMKP
f. Tersusunnya pencatatan dan pelaporan indikator, validasi dan analisis data serta
PDSA sebagai metode melaksanakan kegiatan PMKP

3
 g. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan RS melalui beberapa indikator mutu
dan keselamatan pasien di RS
h. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada direktur RS daam rangka
pengambilan kebijakan terkait PMKP.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Program kerja PMKP di RS Pratama Gema Santi Nusa Penida bersifat menyeluruh
dan berlaku di seluruh unit kerja yang ada di Rumah Sakit, melalui pendekatan
multidisiplin dan melalui pendekatan sistem dalam melaksanakan kegiatan ini. Adapun
kegiatan pokok program PMKP adalah upaya peningkatan mutu, dan manajemen
risiko / keselamatan pasien. Adapun secara garis besar kegiatan yang dilakukan adalah:
1. Upaya Peningkatan Mutu, terdiri dari:
a. Penetapan prioritas kegiatan yang akan dievaluasi
b. Pelaksanaan Diklat PMKP
c. Standarisasi proses asuhan klinis, berupa:
 Memilih area prioritas yang akan distandarisasi
 Penyusunan panduan penyusunan PPK dan CP
 Penyusunan PPK dan CP
 Audit pra-implementasi untuk base line data
 Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait
 Uji Coba Implementasi PPK dan CP
 Finalisasi PPK dan CP
 Implementasi PPK dan CP
 Audit paska implementasi
d. Pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan, pengumpulan dan analisa untuk:
 Indikator area klinis (10 indikator)
 Indikator area manajerial (9 indikator)
 Indikator sasaran keselamatan pasien (6 indikator)
 Indikator International Library ( 5 indikator )
e. Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang dioutsourcingkan
f. Penilaian kinerja staf klinis (dokter, perawat/bidan, dan staf klinis lainnya) dan staf
non klinis.

4
 g. Melakukan koordinasi semua komponen dan kegiatan pengukuran mutu dan
pengendalian, seperti koordinasi dengan :
 Kegiatan PPI
 Kegiatan pengendalian mutu di Laboratorium Klinik
 Kegiatan manajemen resiko klinis
2. Manajemen Resiko Klinis, terdiri dari :
a. Menerapkan manajemen resiko klinis
b. Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien
c. Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan rancang ulang
d. Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu

Secara rinci dan detail dari kegiatan atau upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Pratama Gema Santi Nusa Penida adalah :
O KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
1 Menyusun program kerja PMKP 1. Rapat kerja Tim PMKP dihadiri
tahun 2019 oleh Tim PMKP direktur dalam penyusunan program
kerja.
2. Ketua Tim PMKP menyampaikan
laporan tertulis program PMKP 2019
kepada direktur.
3. Sosialisasi program PMKP ke semua
unit kerja.
2 Menetapkan prioritas Rumah 1. Direktur dan ketua Tim PMKP
Sakit dalam kegiatan dan menetapakn Prioritas RS di tahun
evaluasi PMKP 2019.
2. Ketua tim dan direktur
menyampaikan kepada pemilik RS
(Bupati)
3 Menyusun Panduan dan Standar 1. Bersama Sub Komite Mutu RS, Tim
Prosedur Operasional (SPO) PMKP menyusun : Panduan Praktek
Klinik (PPK), Clinical Pathway (CP)
dan SPO lainnya.

5
 2. Sosialisasi dan monitoring penerapan
Panduan dan SPO yang telah
disusun dalam catatan rekam medik.
3. Audit clinical pathway
4 Menetapkan indikator terpilih dan 1. Ketua Tim menetapkan indikator
menyusun sistem pencatatan dan terpilih dengan kriteria : misi dan
pelaporan indikator mutu RS tujuan strategi RS, data
yang meliputi : permasalahan di RS, penerapan
1. Indikator Area Klinis (IAK) sistem dan proses yang bervariasi,
2. Indikator Area Manajerial sistem pelayanan yang perlu
(IAM) efisiensi, dan dampak perbaikan
3. Indikator Keselamatan sistem ke seluruh unit di RS.
Pasien (IKP) Adapun 8 indikator di Area Klinis
4. Indikator Library Measure adalah :
(ILM) 1) Asassmen pasien (IAK 1) :
Kelengkapan pengisian
assesmen pasien 1 x 24 jam
pada pasien rawat inap
2) Pelayanan Laboratorium (IAK.
2) :
Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium darah lengkap
3) Pelayanan radiologi dan
diagnostik imaging (IAK. 3) :
Waktu tunggu pemeriksaan
ronsen pada saat petugas on
call
4) Prosedur bedah (IAK. 4) :
Prosedur aseptik pada
tindakan bedah
5) Penggunaan antibiotik dan obat
lainya (IAK. 5)
Penggunaan obat-obat sesuai

6
 formularium
6) Kesalahan medikasi (medication
error) dan kejadian nyaris cidera
(KNC) (IAK. 6) :
Angka kesalahan penulisan
resep (Prescription Errors )
7) Ketersediaan, isi dan
penggunaan rekam medis
pasien (IAK. 9) :
Kelengkapan pengisian
formulir edukasi pasien dan
keluarga
8) Pencegahan dan pengendalian
infeksi, survelance dan
pelaporan (IAK. 10) :
Angka kejadian Plebitis pada
pasien rawat inap di RS
Adapun 9 indikator di Area Manajerial
adalah :
1) Pengadaan ruti peralatan
kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien (IAM
1)
Jumlah kekosongan stok obat
essensial
2) Pelaporan aktifitas yang diwajibkan
oleh peraturan perundang-
undangan
(IAM 2)
Ketepatan waktu pelaporan
laporan kematian ibu dan bayi
3) Manajemen resiko (IAM 3)
Kejadian tertusuk benda tajam /

7
 jarum suntik
4) Manajemen penggunaan sumber
daya (IAM 4)
Penggunaan X-Ray dalam
penegakan diagnosis pasien
trauma
5) Harapan kepuasan pasien dan
keluarga (IAM 5)
Tingkat kepuasan pasien Rawat
Inap
6) Harapan dan kepuasan staf (IAM 6)
Tingkat kepuasan karyawan

7) Demografi pasien dan diagnosis

klinis ( IAM 7)
Laporan 10 besar penyakit
(demografi pasien)
8) Manajemen keuangan (IAM 8)
Ketepatan waktu penyusunan
laporan keuangan
9) Pencegahan dan pengendalian
dari kejadian yang dapat
menimbulakan masalah bagi
keselamatan pasien , keluarga
pasien dan staf (IAM 9)
Ketaatan penggunaan alat
pelindung diri (APD)
Adapun 6 indikator Sasaran
Keselamatan Pasien adalah :
1) Ketepatan identifikasi pasien
(ISKP1) :
Kepatuhan pemasangan gelang

8
 identitas pasien
2) Peningkatan komunikasi yang
efektif (ISKP2) :
Ketepatan melakukan teknik
Tolbakon saat menerima
instruksi verbal melalui telepon
3) Peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai (ISKP3) :
Kepatuhan penyimpanan
elektrolit pekat
4) Kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien operasi
(ISKP 4) :
Ketepatan prosedur dalam
melakukan tindakan bedah minor
5) Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan (IKP 5) :
Kepatuhan petugas kesehatan
dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen
6) Pengurangan risiko pasien jatuh
(ISKP6) :
Kepatuhan pemasangan gelang
resiko jatuh di Rawat Inap
Adapun 5 indikator library measure
(ILM) :
1) Stroke
Pasien stroke mendapatkan
edukasi mengenai stroke
selama perawatan di rumah
sakit
2) Asma pada anak

9
 Pasien asma pada anak
mendapat terapi kortikosteroid
sistemik selama perawatan di
rumah sakit
3) Pelayanan perinatal (perinatal
care)
Pemberian ASI eksklusif pada
bayi baru lahir selama
perawatan di rumah sakit
4) Nursing sensitive Care
Kejadian dikubitus grade II
atau lebih selama masa
perawatan di rumah sakit
5) Pneumonia
Konseling penghentian merokok
pada pasien pneumonia yang
dirawat di rumah sakit

2. Tim menyusun profil / kamus

indikator
3. Tim menyusun panduan pencatatan
pelaporan, analisa data dan
publikasi data.
5 Menyusun sistem pencatatan dan 1. Menyusun panduan keselamatan
pelaporan Insiden Keselamatan pasien
Pasien (IKP) 2. Memonitor pencatatan pelaporan
indikator keselamatan pasien
3. Menganalisa data dan menyusun
RCA dan FMEA
4. Mengambil tindakan segera terhadap
kejadian emergency.

6 Menyusun sistem penilaian 1. Menyusun panduan penilaian kinerja

kinerja Pimpinan dan Staf RS staf dan pimpinan

10
 2. Monitoring dan evaluasi
7 Evaluasi kontrak dan perjanjian 1. Menyusun panduan kontrak dan
lainnya perjanjian lainnya
2. Monitoring dan evaluasi
8 Menyelenggarakan Diklat PMKP 1. Menyusun program diklat PMKP
dan berkoordinasi dengan Diklat 2. Pelaksanaan program diklat untuk
RS jajaran pimpinan dan semua staf
3. Evaluasi
9 Program PMKP unit pelayanan 1. Memonitor pelaksanaan program di
tiap unit pelayanan
2. Mengevaluasi

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Metode yang digunakan dalam pelaksanaan upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di RS Pratama Gema Santi Nusa Penida adalah metode
pengendalian dengan siklus PDSA. Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di
atas mengacu pada siklus pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-
Do-Study-Action” (P-D-S-A) = rencanakan – laksanakan – pelajari – aksi. Metode
PDSA ini dikembangkan oleh Deming dan Shewart tahun 1986 dari industri manufaktur
yang dikenal dengan metode plan-do-check-action (PDCA). Pada 1996, Langley
mengembangkan metode PDCA sebagai metode yang bisa digunakan dalam konteks
kesehatan. Saat ini PDCA telah menjadi metodologi ilmiah yang diperkenalkan oleh
Speroff dan O'Connor tahun 2004 dengan nama metode plan-do-study-action (PDSA).
PDSA muncul dengan mengganti tahap Pemeriksaan (Check) dengan tahap
Mempelajari (Study). Adanya tahap Studi di PDSA adalah untuk menghilangkan
kekurangan dalam tahap Pemeriksaan di PDCA dengan menekankan pentingnya tidak
hanya memeriksa, namun menggunakan pengetahuan tersebut untuk melakukan
tinjauan kritis dan analitis apakah prosesnya membaik, dan dengan cara apa
perbaikan itu dapat dilakukan. Metode ini sebagai alat yang bermanfaat untuk
melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan
dan pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu
didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur

11
subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya dalam menetapkan standar
pelayanan.
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika
sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam
enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 2.

Permasalahan apa yang akan kita

perbaiki?

Bagaimana kita tahu bahwa perubahan

yang terjadi mengarah pada perbaikan?

Apa perubahan yang dapat kita lakukan

yang mengarah pada perbaikan?

Gambar 1. Alur Proses Perbaikan dengan Metode PDSA

PLAN
Pahami sistem dan pilih tim
Tentukan hal yang perlu diperbaiki
Pelajari situasi terkini
Analisis penyebab masalah
Buat teori/strategi perbaikan

ACT DO

Standarisasi perbaikan Terapkan teori

Perbaikan berkelanjutan

STUDY 12

Pelajari hasil
 Gambar 2. Siklus PDSA

Adapun langkah – langkah metode PDSA dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS Pratama Gema Santi Nusa Penida adalah sebagai berikut :
1. Langkah 1 : Memahami sistem dan memilih tim → Plan
Memahami sistem yang telah berjalan merupakan langkah awal yang penting
karena dengan memahami sistem yang telah ada, maka kita akan mampu
menemukan hal-hal yang sekiranya perlu diperbaiki dalam sistem tersebut. Sistem
yang ada berkaitan dengan regulasi yang ditetapkan oleh rumah sakit ataupun
regulasi yang telah ditetapkan secara nasional terkait dengan pelayanan di rumah
sakit.
Selain itu perlu dibentuk tim khusus yang fokus untuk menganalisis sistem dan
menemukan hal-hal yang sekiranya perlu diperbaiki tersebut. Tim yang baik adalah
tim yang sama-sama mempunyai minat yang tinggi dalam upaya untuk memperbaiki
system, diutamakan yang telah memiliki pengalaman atau pelatihan terkait dengan
permasalahan yang akan dihadapi.

2. Langkah 2 : Menentukan hal yang perlu diperbaiki → Plan

Jika ada hal yang perlu diperbaiki dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit,
maka hal tersebut harus dirinci secara jelas sehingga dapat dipahami oleh seluruh
anggota tim. Pertimbangan untuk memperbaiki hal tersebut juga didasarkan pada
keuntungan akibat dari perubahan yang dibuat dari segi pelayanan, efektivitas, dan
efisiensi.

13
3. Langkah 3 : Mempelajari situasi terkini → Plan
Data-data mengenai kondisi terkini terkait hal yang perlu diperbaiki harus
dicatat. Hal ini berguna sebagai data baseline atau patokan awal untuk mengetahui
apakah metode baru yang akan diterapkan nanti berhasil memperbaiki permasalan
yang ada. Hal ini dapat dilakukan jika kita mempunyai data sebelum dan setelah
dilakukan perbaikan.
Dalam mutu pelayanan di Rumah sakit, data-data tersebut berkaitan dengan
data indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien terkini.
4. Langkah 4 : Menganalisis penyebab masalah → Plan
Setelah data-data yang ada mengenai kondisi terkini rumah sakit telah lengkap,
maka langkah selanjutnya yang dilakukan bersama dengan tim yaitu mencoba
mencari penyebab dari permasalahan yang muncul.
5. Langkah 5 : Membuat teori/strategi perbaikan → Plan
Pada langkah ini, tim menentukan teori atau strategi untuk melakukan
perbaikan. Dari berbagai metode yang ada, tim harus memilih metode terbaik
dengan manfaat paling besar yang bisa dicapai setelah perbaikan dilakukan. Strategi
yang dipilih juga harus mempertimbangkan sumber daya atau kemampuan yang
dimiliki untuk pelaksanaan strategi tersebut.
Dalam memilih teori perbaikan ini, anggota tim sebaiknya dibekali dengan
pengetahuan terakait dengan permasalahan yang akan dipecahkan. Pengetahuan
ini bisa didapatkan melalui pelatihan atau kursus yang telah didapatkan oleh anggota
tim.
6. Langkah 6 : Menerapkan teori → Do
Langkah selanjutnya adalah menerapkan teori atau strategi perbaikan yang
telah dipilih. Ketika menerapkan strategi ini, tim harus punya metode untuk
mengumpulkan data yang ada sehingga tidak ada data yang hilang.
7. Langkah 7 : Mempelajari hasil → Study
Data-data yang didapatkan selama penerapan strategi perbaikan dikumpulkan
kemudian dibandingkan dengan data sebelum strategi perbaikan diterapkan secara
kuantitatif dan kualitatif. Data-data ini dapat dijabarkan dalam bentuk grafik. Dari
perbandingan data-data tersebut kemudian tim dapat menentukan apakah strategi yang
diterapkan berhasil mengatasi permasalahan atau tidak.
8. Langkah 8 : Standarisasi perbaikan → Act

14
 Pada tahap ini tim menentukan standar perbaikan seperti apa yang diinginkan.
Mengacu pada standar tersebut, maka hasil yang didapat setelah strategi perbaikan
diterapkan dapat diterima atau tidak. Jika hasil yang dicapai tidak sesuai standar atau
tidak memperbaiki keadaan maka perlu dilakukan perbaikan dengan strategi lain
dengan mengulang teknik PDSA.
Jika perbaikan yang dicapai sesuai dengan standar atau dapat memperbaiki
permasalahan, maka pertimbangan selanjutnya adalah menentukan apakah strategi
tersebut dapat diterapkan secara luas dalam segala lini pelayanan di rumah sakit.
9. Langkah 9 : Perbaikan berkelanjutan → Act
Tahap akhir adalah tim harus mampu mempertahankan perbaikan yang telah
dicapai dengan strategi baru ini. Tim harus mampu mengambil pembelajaran dari teknik
yang telah dilakukan ini dan bisa menerapkannya terhadap permasalahan serupa
dimasa mendatang.

Konsep PDSA dengan sembilan langkah tersebut merupakan sistem yang

efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan
yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua
proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan
diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang
semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat
yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang
dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak
seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup
semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung
jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam
pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya
terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika
terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam
setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara
kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk
menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu

15
 proses.
Cara melaksanakan kegiatan mutu dan sasaran keselamatan pasien Rumah
Sakit dilaksanakan yang terbagi sebagai berikut
1. Menyiapkan dan pelaksanaan rapat Komite Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS
minimal 1 bulan sekali
2. Melakukan kerjasama dengan unit terkait dalam menyiapakan regulasi :
Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO dan format pendukungnya
3. Melakukan koordinasi dan konsolidasi dengan unit terkait dalam menyiapkan
sasaran indikator mutu dan indikator keselamatan pasien dan proses
pelaksanaanya di unit terkait
4. Melakukan koordinasi Tim Komite Tim Mutu dan Keselamatan Pasien dengan
komite medik terkait Penambahan Clinical Pathway minimal 5 buah dan Panduan
Praktek Klinis yang diperlukan
5. Bekerjasama dengan bagian diklat dalam menyiapkan pelatihan mutu dan
keselamatan pasien pada staf RS
6. Melakukan koordinasi dengan Tim Komite Mutu Keselamatan Pasien, K3 Rumah
Sakit Dan Tim PPI dalam pengelolaan manajemen resiko, identifikasi resko infeksi
rumah di rumah sakit
7. Melakukan koordinasi dengan user serta Komite Medik dalam rangka pelaksanaan
dan monitoring kontrak klinis/manajemen dan kontrak dengan fihak luar
8. Mengadakan rapat dan sosialisasi dengan jajaran staf yang terlibat dengan
pelaksanaan mutu dan keselamatan pasien serta clinical pathway dan prosedur
lainya
9. Melakukan koordinasi dengan rumah sakit luar terkait komparasi /Bensmark
dengan rumah sakit lain yang sejenis
10. Melakukan evaluasi dan laporan kegiatan mutu dan Keselamatan pasien

VI. SASARAN
Ada tiga sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien antara
lain : (1) sasaran area klinis, (2), sasaran keselamatan pasien dan (3) sasaran kinerja
staf dan unit kerja. Adapun sasaran dan target dalam Program Mutu dan Keselamatan
Pasien di RS Pratama Gema Santi Nusa Penida adalah meliputi :
No Kegiatan Sasaran Target

16
1. Rapat Tim Komite Mutu dan Rapat terlaksana 1x 100%
Keselamatan Pasien /bulan dan dihadiri
minimal 75% dari
anggota
2. Penyiapan regulasi : Kebijakan, Regulasi telah 100%
Pedoman/Panduan dan SPO serta disiapkan :
format pendukung lainya  Regulasi berupa
Kebijakan terpenuhi
 Regulasi pedoman
Pengorganisasaian
dan pelayanan
terpenuhi
 Regulasi Panduan
terpenuhi
 Regulasi SPO
terpenuhi
 Format pendukung
terpenuhi
3. Penyiapan dan penerapan sasaran Indikator mutu telah 100%
indikator mutu dan indikator ditetapkan sbb:
keselamatan pasien  Indikator Area Klinis
(IAK) (8 indikator)

 Indikator Area
Manajemen (IAM) ( 9
indikator)
 Indikator
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
(IKPRS) ( 6 indikator)
 Indikator Library
Measure (ILM) ( 5
indikator)

17
INDIKATOR AREA KLINIK (IAK) :
1. Asassmen pasien : 100 %
Kelengkapan pengisian assesmen
pasien 1x24 jam pada pasien rawat
inap 100 %
2. Pelayanan Laboratorium : < 30
Waktu tunggu hasil pelayanan menit
laboratorium darah lengkap
3. Pelayanan radiologi dan diagnostik 100 %
imaging : (≤ 1 jam)
Waktu tunggu pemeriksaan ronsen
pada saat petugas on call
4. Prosedur bedah : 100 %
Prosedur aseptik pada tindakan
bedah minor
5. Penggunaan antibiotik dan obat > 90%
lainnya :
Penggunaan obat-obat sesuai
formularium
6. Kesalahan medikasi (medication 0%
error) dan kejadian nyaris cidera
(KNC) :
Kesalahan Penulisan Resep ( 100%
Prescription Errors )
7. Ketersediaan, isi dan penggunaan
rekam medis pasien :
Kelengkapan pengisian formulir 100%
edukasi pasien dan keluarga
8. Pencegahan dan pengendalian
infeksi, surveilance dan pelaporan :
Angka kejadian Plebitis pada pasien 100%
rawat inap di RS

18
 >90%
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
(IAM) :
1) Pengadaan rutin peralatan
100%
kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien :
Jumlah kekosongan stok obat
essensial
100%
2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
oleh peraturan perundang-
undangan :
Ketepatan waktu pelaporan laporan
0%
kematian ibu dan bayi
3) Manajemen resiko :
Kejadian tertusuk benda tajam /
>70%
jarum suntik
4) Manajemen penggunaan sumber
daya :
Penggunaan X-Ray dalam
>90%
penegakan diagnosis pasien trauma
5) Harapan kepuasan pasien dan
>90%
keluarga:
Tingkat kepuasan pasien Rawat
>90%
Inap
6) Harapan dan kepuasan staf :
Tingkat kepuasan karyawan 100%
7) Demografi pasien dan diagnosis
klinis :
>90%
Laporan 10 besar penyakit
8) Manajemen keuangan :
Ketepatan waktu penyusunan
laporan keuangan

19
9) Pencegahan dan pengendalian dari
kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien ,
keluarga pasien dan staf :
Ketaatan penggunaan alat
pelindung diri (APD)
INDIKATOR SASARAN
KESELAMATAN PASIEN (ISKP)
1) Ketepatan identifikasi pasien :
100%
Ketepatan memasang gelang
identitas pasien
2) Peningkatan komunikasi yang
efektif : 100%
Ketepatan melakukan teknik
Tolbakon saat menerima instruksi
verbal melalui telepon
100%
3) Peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai :
Kepatuhan penyimpanan elektrolit
100%
pekat
4) Kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien operasi :
Ketepatan prosedur dalam
100%
melakukan tindakan bedah minor
5) Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan :
Kepatuhan petugas kesehatan
100%
dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen
6) Pengurangan risiko pasien jatuh :
Kepatuhan pemasangan gelang
resiko jatuh di Rawat Inap
INDIKATOR INTERNATIONAL

20
 LIBRARY MEASURE (ILM)

1) Stroke
100%
Pasien stroke mendapatkan
edukasi mengenai stroke selama
perawatan di rumah sakit
2) Asma pada Anak
100%
Pasien asma pada anak mendapat
terapi kortikosteroid sistemik
selama perawatan di rumah sakit
3) Pelayanan perinatal (perinatal
100%
care)
Pemberian ASI eksklusif pada bayi
baru lahir selama perawatan di
rumah sakit 0%
4) Nursing sensitive Care
Kejadian dikubitus grade II atau
lebih selama masa perawatan di
100%
rumah sakit
5) Pneumonia:
Konseling penghentian merokok
pada pasien pneumonia yang
dirawat di rumah sakit
4. Penambahan dan penerapan Clinical Penambahan 100%
Pathway dan Panduan Praktek Kinis sebanyak 5 Format
(PPK) Clinical Pathway dan
Panduan Praktek
Klinis (PPK) telah siap
dan dapat di
aplikasikan
5. Pelaksanaan analisis dan validasi Semua indikator mutu 100%
indikator mutu dan keselamatan pasien dan keselamatan
pasien telah di analisis
dan di validasi
6 Pelatihan mutu dan keselamatan Koordinasi dengan 100%

21
 pasien pada staf RS diklat dan penyiapan
proposal terkait
rencana pelatihan
terlaksana pada staf
dan semua staf telah
terlatih
7. Pelatihan mutu dan keselamatan Koordinasi dengan 100%
pasien pada staf RS diklat dan penyiapan
proposal terkait
rencana pelatihan
terlaksana pada staf
dan semua staf telah
terlatih
8 Pelaksanaan dan monitoring kegiatan Semua staf 100%
manajemen resiko di rumah sakit memahami dan
meliputi sebagai berikut : mampu melaksanakan
a. Melaksanakan identifikasi risiko,
dengan melalui proses apa yang
bisa terjadi, mengapa dan
bagaimana hal tersebut bisa terjadi
1) Setiap unit melakukan
identifikasi risiko yang potensial
terjadi dan risiko yang sudah
pernah terjadi. Instrumen
identifikasi bisa berupah laporan
insiden, komplain, survei atau
lainnya.
2) Pemahaman tentang analisis
risiko, dengan menggunakan
risk grading matrix
3) Pemahaman penilaian risiko dan
prioritas risiko yang terjadi pada
masing-masing unit
4) Pengendalian risiko yang pernah

22
 terjadi proses Reaktif
5) Pengendalian risiko yang
kemungkinan terjadi proses
proaktif
6) Risk Register

b. Mengembangkan kebijakan dan

SPO sesuai dengan standar
pengelolaan risiko
1. Keselamatan Pasien
a. Kejadian Sentinel (Suatu KTD
yang menyebabkan kematian)
b. KNC (Insiden yang sudah
terjadi kepada pasien tapi
tidak menimbulkan cidera)
c. KTD (Insiden yang
menyebabkan cidera kepada
pasien)
d. Risk Grading Matriks
e. Investigasi sederhana
f. RCA
g. Pengumpulan Indikator

2. Program Kerja Keselamatan

Dan Keamanan
a. Keselamatan Dan Keamanan
b. Pengelolaan Bahan
Berbahaya
c. Manajemen Emergensi
d. Pengamanan Kebakaran
e. Peralatan Medis
f. Sistem Ulititas

23
 3. Pencegahan Dan Pengendalin
Infeksi
a. Pengawasan Program PPI
b. Sterilisasi
c. Manajemen loundry dan linen
d. Kewaspadaan Standar
e. Pengelolaan Limbah RS
f. Pengelolaan area kamar
mayat
g. Pengelolaan benda tajam dan
jarum
h. Sanitasi Dapur Dan
Penyimpanan Makanan
i. Pengaturan Dampak Renovasi
j. Isolasi Pasien
k. Penggunaan APD

c. Membangun kesadaran dan

keperdulian staf tentang
managemen risiko dan melakukan
sosialisasi manajemen risiko
kepada seluruh staf di RS Pratama
Gema Santi Nusa Penida

d. Melakukan pembelajaran dari

pengalaman risiko tahun lalu
a) Melaksanakan sistem pelaporan 100%
insiden di rumah sakit secara Pengukuran indikator
konsisten mutu dan keselamatan
b) Mengetahui penyebab insiden pasien terlaksana
dan akar masalahnya
c) Melakukan perbaikan asuhan
kepada pasien, keluarga pasien,

24
 pengunjung dan karyawan
untuk mencegah kejadian sama 100%
terulang kembali Pelaporan investigasi /
d) Penyebarluaskan proses insiden terlaksana
manajemen risiko
e. Meningkatkan kwalitas pelayanan
dengan indikator mutu yang bisa
diukur dan memiliki potensi untuk
perbaikan meliputi : 100%
a) Indikator Are Klinik Semua staf rumah
b) Indikator Area Manajemen sakit sudah terlatih
c) Indikator Sasaran Keselamatan
Pasien
d) Indikator Library Measure
f. Melaksanakan sistem pelaporan 100%
sesuai alur insiden dengan jelas Telah terlaksana
a) Pelaporan Investigasi sistem monitoring,
sederhana pengawasan dan
b) Pelaporan dan pencatatan evaluasi kegiatan
insiden internal manajemen resiko
c) Pelaporan dan pencatatan
insiden eksternal
g. Melakukan program pendidikan dan
pelatihan manajemen risiko
a) Identifikasi semua staf terkait
yang harus mengikuti
pendidikan dan pelatihan
manajemen risiko
b) Koordinasi dengan diklat RS
h. Melakukan monitoring dan
pengawasan serta evaluasi
manajemen resiko

25
 9. Pelaksanaan dan Koordinasi antara 100%
Pemantauan/monitoring kontrak Komite Mutu
klinis/manajemen dan kontrak dengan Keselamatan pasien,
sumber luar Komite Medis, user
dan vendor telah
dilakukan monitoring
dan evaluasi
10. Rapat dan sosialisasi hasil kegiatan Rapat Tri Wulan 100%
mutu dengan unit /staf terkait terlaksana dan telah
disosialisasikan pada
semua staf
11. Pengembangan laporan mutu dan Sofware telah 100%
manajemen informasi dengan terlaksana
membuat Software /on line
12. Melakukan komparasi /Bensmark Komparasi hasil 100%
dengan rumah sakit lain yang sejenis indikator mutu dan
keselamatan pasien
terlaksana
13. Pemantauan mutu tenaga profesional: Profesional medis, 100%
Medis, keperawatan dan profesional keperawatan dan
lainya profesional lainya
terpantau
14. Melakukan evaluasi dan laporan Evaluasi dan laporan 100%
kepada Kepala Rumah Sakit & pemilik Triwulan terlaksana

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

KEGIATAN JADUAL
Triwulan Triwulan 2 Triwulan 3 Triwulan 4
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Rapat Tim Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien
1 bulan sekali
2. Penyiapan regulasi :
Kebijakan,

26
 Pedoman/Panduan dan
SPO serta format
pendukung lainya
3. Penyiapan dan penerapan
sasaran indikator mutu
dan indikator
keselamatan pasien
4. Penambahan dan
penerapan Clinical
Pathway minimal 5 buah
dan Panduan Praktek
Kinis (PPK)
5. Pelaksanaan analisis dan
validasi indikator mutu
dan keselamatan pasien
6. Pelatihan mutu dan
keselamatan pasien pada
staf RS
7. Pelaksanaan dan
monitoring pelaksanaan
kegiatan manajemen
resiko di rumah sakit
8. Pelaksanaan dan
Pemantauan/monitoring
kontrak klinis/manajemen
dan kontrak dengan
sumber luar
9. Rapat dan sosialisasi hasil
kegiatan mutu dengan unit
/ staf terkait
10. Pengembangan laporan
mutu dan manajemen
informasi dengan
membuat Sofe Ware /on
line
11. Melakukan komparasi /
Bensmark dengan rumah
sakit lain yang sejenis
12. Pemantauan mutu tenaga
profesional: Medis,

27
 keperawatan dan
profesional lainya

13. Evaluasi dan laporan

Kepada Kepala Rumah
Sakit Dan Pemilik

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Pencatatan dilakukan terhadap semua kegiatan dan pelaporan dilakukan setiap 3
bulan dan 1 tahun dalam bentuk laporan tertulis kepada Kepala Rumah Sakit.
1. Kegiatan evaluasi indikator mutu klinik dan manajemen, Keselamatan pasien, Library
Measure dicatat setiap hari dan dilaporkan setiap bulan kepada petugas yang telah
ditunjuk untuk melaksanakan tabulasi dan analisa. Laporan umpan balik diberikan
setiap 3 bulan kepada unit terkait dan dilaporkan secara teratur oleh Kepala Rumah
Sakit;
2. Kegiatan evaluasi Clinical Pathway dilakukan audit berdasarkan total pasien yang
dilakukan clinical pathway dan dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit
3. Kegiatan evaluasi manajemen resiko terlaksana
4. Kegiatan evaluasi kontrak klinis, manajemen dan kontrak dengan pihak luar
terevaluasi dan dilaporkan
5. Hasil rapat mutu dicatat pada notulen dan daftar hadir kegiatan tercatat dan
terdokumentasikan
6. Kejadian KTD/KNC/ Sentinel dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien dan selanjutnya dilakukan analisis/RCA.

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi dari hasil seluruh kegiatan dilakukan setiap tahun oleh Tim Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan memperhatikan pencapaian target dan
selanjutnya dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit.

X. PENUTUP
Dengan adanya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini, maka
diharapkan semua komunitas yang terlibat dalam kegiatan mutu baik klinis dan

28
manajemen telah memahami peran dan tanggung jawabnya dalam melaksanakann
tugas yang berdampak pada keselamatan pasien .

Semarapura, 1 Februari 2019

RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA
SANTI NUSA PENIDA
Ketua Tim Mutu dan Keselamatan
Pasien,

29